Tăng huyết áp do mạch thận là huyết áp tăng lên do tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ một hoặc nhiều động mạch thận hoặc nhánh của nó. Thường không có triệu chứng trừ khi bệnh kéo dài thành mạn tính. Tiếng thổi động mạch thận có thể nghe thấy ở < 50% bệnh nhân. Chẩn đoán bằng cách khám thực thể và chẩn đoán hình ảnh thận bằng siêu âm doppler, chụp CT mạch máu hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu. Điều trị bằng thuốc và đôi khi tái thông mạch máu bằng nong mạch qua da hoặc phẫu thuật.
(Xem thêm Thuốc hạ áp.)
Bệnh mạch máu thận là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp có thể hồi phục nhưng chiếm < 1% trong tổng số các trường hợp tăng huyết áp (1). Hẹp động mạch hay tắc động mạch thận chính, động mạch thận phụ, hoặc bất kỳ nhánh nào của chúng có thể gây tăng huyết áp qua cơ chế kích thích giải phóng renin từ phức hợp cạnh cầu thận. Diện tích lòng động mạch phải giảm ≥ 70% và phải có sự chênh lệch đáng kể sau chỗ hẹp thì tình trạng hẹp mới có khả năng dẫn đến tăng huyết áp (BP).
Nhìn chung, khoảng 80% số trường hợp là do xơ vữa động mạch thận và 20% số trường hợp do loạn sản sợi cơ. Xơ vữa động mạch phổ biến hơn ở nam giới > 50 tuổi và chủ yếu ảnh hưởng đến một phần ba đầu gần của động mạch thận. Loạn sản xơ cơ phổ biến hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi (thường là nữ giới) và thường ảnh hưởng đến hai phần ba đầu xa của động mạch thận chính và các nhánh của động mạch thận. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn bao gồm huyết tắc, chấn thương, thắt nhầm động mạch trong khi phẫu thuật và do u chèn ép từ bên ngoài.
Tăng huyết áp do mạch thận được đặc trưng bởi cung lượng tim lớn và sức cản mạch ngoại vi cao.
Tài liệu tham khảo chung
1. Dworkin LD, Cooper CJ. Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 361(20):1972-1978, 2009 doi:10.1056/NEJMcp0809200
Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận
Tăng huyết áp do mạch thận thường không có triệu chứng. Tiếng thổi hai thì ở vùng thượng vị, thường lan sang bên và đôi khi lan ra sau lưng thường là bệnh lý, nhưng triệu chứng này chỉ xuất hiện ở 50% bệnh nhân với loạn sản xơ cơ và hiếm gặp ở những bệnh nhân có xơ vữa động mạch thận.
Cần nghi ngờ Tăng huyết áp do mạch thận nếu
Tăng huyết áp tâm trương phát triển đột ngột
Tăng huyết áp mới phát hiện hoặc đang ổn định tiến triển xấu đi nhanh chóng trong vòng 6 tháng
Tăng huyết áp ban đầu ở mức độ nặng (ví dụ: huyết áp tâm thu > 180 mm Hg)
Có chức năng thận trầm trọng hơn không rõ nguyên nhân
Tăng huyết áp kháng thuốc
Tiền sử chấn thương ở vùng lưng hoặc sườn hoặc có một cơn đau cấp tính ở vùng này kèm hoặc không kèm đái máu gợi ý tăng huyết áp do mạch thận (có thể do tổn thương động mạch thận), nhưng những phát hiện này rất hiếm gặp.
Kích thước thận không đối xứng (> 1cm) được phát hiện tình cờ qua các thăm dò chẩn đoán hình ảnh, và các đợt phù phổi hoặc suy tim cấp, tái diễn không rõ nguyên nhân cũng gợi ý tăng huyết áp do mạch thận.
Chẩn đoán tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận
Xác định ban đầu bằng siêu âm, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp CT mạch máu
Xác nhận chẩn đoán bằng chụp mạch thận (cũng có thể dùng để điều trị)
Nếu nghi ngờ tăng huyết áp do mạch thận, siêu âm, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp CT mạch là những kiểm tra ban đầu không xâm lấn hợp lý. Kiểm tra không xâm lấn ít đáng tin cậy hơn trong việc phát hiện loạn sản sợi cơ do vị trí của tổn thương chít hẹp (thường tổn thương phần trong thận của động mạch thận).
Chụp động mạch thận là kiểm tra có tính chẩn đoán xác định, có thể được thực hiện khi kiểm tra không xâm lấn không đưa ra kết luận và nghi ngờ cao trên lâm sàng.
Siêu âm Doppler Duplex có thể đánh giá lưu lượng máu thận và là phương pháp đáng tin cậy, không xâm lấn để xác định tình trạng hẹp đáng kể (ví dụ: > 60%) ở động mạch thận chính. Độ nhạy và độ đặc hiệu là 85% đến 90% khi kỹ thuật viên có kinh nghiệm thực hiện việc kiểm tra đó (1). Siêu âm ít chính xác hơn ở những bệnh nhân có hẹp nhánh của động mạch thận.
Chụp cộng hưởng từ mạch là một kiểm tra không xâm lấn chính xác và cụ thể hơn để đánh giá động mạch thận (2). Tuy nhiên, những lo ngại về các biến chứng liên quan đến gadolinium, bao gồm xơ hóa hệ thống do thận, đã hạn chế việc sử dụng kỹ thuật này, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận.
Hình ảnh do bác sĩ Jan N. Basile cung cấp
Chụp CT mạch là một kiểm tra không xâm lấn khác với độ nhạy và độ đặc hiệu trong khoảng 95% (3). Việc sử dụng kỹ thuật này cũng bị hạn chế do phơi nhiễm với thuốc cản quang phóng xạ trên bệnh nhân suy thận.
Chụp động mạch thận được thực hiện nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn cho thấy tổn thương có thể điều trị được bằng nong mạch hoặc đặt stent hoặc nếu kết quả của các kiểm tra sàng lọc khác không có kết luận. Kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền tiêm thuốc cản quang chọn lọc vào động mạch thận có thể xác định chẩn đoán, nhưng không thể cùng lúc nong bóng hoặc đặt stent.
Chụp xạ hình hiếm khi được sử dụng cho mục đích chẩn đoán và đôi khi được sử dụng như một kiểm tra chức năng để so sánh lưu lượng máu và khả năng lọc giữa hai thận. Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện trước và sau khi uống một liều captopril. Thuốc ức chế men chuyển (ACE) làm cho động mạch bị ảnh hưởng thu hẹp, làm giảm tưới máu trên scintiscan. Tình trạng hẹp cũng gây tăng renin huyết thanh, chất này được đo trước và sau khi dùng captopril. Xét nghiệm này có thể kém tin cậy hơn ở bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.
Hình ảnh do bác sĩ Jan N. Basile cung cấp
Định lượng hoạt độ của renin tĩnh mạch đôi khi gây hiểu nhầm nên không cần thiết, trừ khi cân nhắc phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận 1 bên, tỷ lệ hoạt tính của renin ở tĩnh mạch thận > 1,5 (bên động mạch hẹp so với bên không hẹp) thường là tiên lượng tốt cho việc tái thông mạch máu. Xét nghiệm được thực hiện khi bệnh nhân ăn nhạt hoàn toàn, kích thích sự bài tiết renin.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3):798-811. doi:10.2214/AJR.06.0355
2. Postma CT, Joosten FB, Rosenbusch G, Thien T. Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am J Hypertens 1997;10(9 Pt 1):957-963. doi:10.1016/s0895-7061(97)00157-x
3. Olbricht CJ, Paul K, Prokop M, et al. Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995;48(4):1332-1337. doi:10.1038/ki.1995.418
Điều trị tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận
Điều trị nội khoa tích cực tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và các rối loạn liên quan
Đối với loạn sản xơ cơ, có thể nong mạch kèm hoặc không kèm đặt stent
Hiếm khi phẫu thuật bắc cầu
Nếu không điều trị, tiên lượng tương tự như đối với bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị.
Tất cả các bệnh nhân đều nên được kiểm soát huyết áp bằng điều trị nội khoa tích cực.
Hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch
Đối với những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch, dữ liệu từ một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên quy mô lớn (thử nghiệm về kết quả tim mạch ở các tổn thương xơ vữa động mạch thận [CORAL]) cho thấy việc đặt stent không cải thiện kết quả so với chỉ điều trị nội khoa (1). Mặc dù việc đặt stent đã làm giảm huyết áp tâm thu một lượng nhỏ (-2 mmHg), không có lợi ích đáng kể nào về lâm sàng để phòng ngừa đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, tử vong do bệnh tim mạch và bệnh thận hoặc làm chậm tiến triển của thận bệnh (bao gồm cả nhu cầu điều trị thay thế thận). Điều quan trọng là tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu CORAL đều được điều trị nội khoa tích cực tình trạng tăng huyết áp và tiểu đường (nếu có), cùng với thuốc chống tiểu cầu và statin để kiểm soát xơ vữa động mạch.
Vì vậy, quyết định tránh phẫu thuật nong mạch phải đi kèm với việc tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn điều trị nội khoa hiện hành (2). Nếu creatinine huyết thanh tăng > 50% với phương pháp điều trị nội khoa tối ưu cho huyết áp, việc đặt stent động mạch thận có thể giúp bảo tồn chức năng thận (3). Đối với những bệnh nhân không thể tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn quản lý y tế và với hẹp động mạch thận > 70%, đặt stent vẫn có thể được xem xét.
Loạn sản xơ cơ
Đối với hầu hết bệnh nhân bị loạn sản xơ cơ động mạch thận, phương pháp nong mạch qua da (PTA) được khuyến nghị. Đặt stent làm giảm nguy cơ tái hẹp; thuốc chống kết tập tiểu cầu (ví dụ: aspirin, clopidogrel) được dùng sau đó. Phẫu thuật bắc cầu bằng tĩnh mạch hiển được khuyến cáo chỉ khi bệnh nặng ở những nhánh của động mạch thận mà PTA không thể thực hiện được. Đôi khi những phẫu thuật bắc cầu này đòi hỏi những kĩ thuật vi mạch mà chỉ có thể thực hiện bên ngoài cơ thể, sau đó ghép thận tự thân. Tỷ lệ chữa khỏi là 90% ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp; tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là < 1% (4).
Điều trị nội khoa luôn được ưu tiên hơn phẫu thuật cắt bỏ thận ở những bệnh nhân không thể tái thông mạch thận vì lý do kỹ thuật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 71(6):e13–e115, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065
3. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79(8):e128-e143. doi:10.1161/HYP.0000000000000217
4. Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National Inpatient Sample. J Vasc Surg 48(2):317-322, 2008 doi:10.1016/j.jvs.2008.03.014
Những điểm chính
Hẹp (> 70%) hoặc tắc động mạch thận có thể gây tăng huyết áp bằng cách kích thích sự giải phóng renin từ các tế bào của phức hợp cạnh cầu thận.
Khoảng 80% các trường hợp có nguyên nhân là do xơ vữa động mạch và 20% do bệnh loạn sản xơ cơ.
Nghi ngờ nguyên nhân mạch thận nếu tăng huyết áp tâm trương phát triển đột ngột; nếu tăng huyết áp mới hoặc trước đó ổn định nhanh chóng trở nên tồi tệ hơn trong vòng 6 tháng; hoặc nếu tăng huyết áp ban đầu nghiêm trọng (tâm thu > 180 mm Hg), liên quan đến suy giảm chức năng thận hoặc rất khó điều trị bằng thuốc.
Siêu âm, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp CT mạch máu để xác định những bệnh nhân cần chụp mạch máu thận, đây là kiểm tra mang tính quyết định.
Điều trị nội khoa tích cực cho các bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, và các rối loạn liên quan.
Đối với những bệnh nhân có loạn sản xơ cơ, cân nhắc nong mạch qua da và/hoặc đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu.
