Tăng huyết áp cấp cứu là tăng huyết áp nặng (thường được xác định là huyết áp tâm thu (HA) ≥ 180 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mm Hg) có dấu hiệu tổn thương các cơ quan đích (chủ yếu là não, hệ tim mạch và thận). Chẩn đoán bằng cách đo huyết áp, ECG, phân tích nước tiểu, đo điện giải và creatinine trong huyết thanh. Điều trị là giảm huyết áp ngay lập tức bằng thuốc hạ huyết áp theo đường tĩnh mạch.
(Xem thêm Thuốc hạ áp.)
Dấu hiệu tổn thương cơ quan đích bao gồm
Bệnh não tăng huyết áp
Suy thất trái cấp tính kèm phù phổi
Bóc tách động mạch chủ cấp tính
Thương tổn tiến triển nhanh chóng và đôi khi gây tử vong.
Bệnh não do tăng huyết áp có thể liên quan đến tình trạng thất bại trong quá trình tự điều hòa lưu lượng máu ở não. Thông thường, khi huyết áp tăng lên, các mạch não co lại để duy trì tưới máu não liên tục. Trên huyết áp động mạch trung bình (MAP) khoảng 160 mm Hg (thấp hơn đối với những người có huyết áp bình thường có huyết áp tăng đột ngột), các mạch não bắt đầu giãn ra thay vì vẫn bị co thắt. Kết quả là máu với áp suất rất cao được đẩy trực tiếp vào mao mạch khiến huyết tương rò rỉ vào trong não, gây phù não, bao gồm cả phù gai thị.
Mặc dù nhiều bệnh nhân bị đột quỵ và chảy máu nội sọ có huyết áp tăng. Sự tăng huyết áp này thường là hệ quả của đột quỵ và xuất huyết não chứ ít khi là nguyên nhân. Lợi ích của việc hạ nhanh huyết áp trong những trường hợp này là chưa rõ, thậm chí có thể có hại.
Tăng huyết áp khẩn cấp
Tăng huyết áp nặng (ví dụ: huyết áp tâm thu > 180 mm Hg) không có tổn thương cơ quan đích (ngoại trừ bệnh võng mạc độ 1 đến 2) có thể được coi là tăng huyết áp khẩn cấp. Mặc dù huyết áp ở mức rất cao này thường khiến các bác sĩ lâm sàng lo ngại, nhưng các biến chứng cấp tính khó xảy ra nên không cần phải giảm huyết áp ngay lập tức.
Lo lắng cho đến nay là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp. Điều trị lo lắng bằng cách tư vấn và/hoặc sử dụng thuốc giảm lo âu thường có hữu ích trong việc giảm huyết áp (1) và do đó làm giảm tỷ lệ tăng huyết áp khẩn cấp. Nếu huyết áp vẫn tiếp tục tăng, bệnh nhân cần phải bắt đầu dùng thuốc, chẳng hạn như liệu pháp phối hợp với 2 loại thuốc hạ huyết áp đường uống (đối với trường hợp tăng huyết áp nặng) và đánh giá chặt chẽ hiệu quả điều trị trên cơ sở ngoại trú.
Tài liệu tham khảo về tăng huyết áp khẩn cấp
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961
Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng huyết áp cấp cứu
Huyết áp tăng cao, thường rõ rệt (huyết áp tâm thu > 180 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mm Hg). Các triệu chứng bất thường của hệ thần kinh trung ương diễn ra nhanh chóng (ví dụ, lẫn lộn, mất thị lực tạm thời, liệt nửa người, mất cảm giác, co giật). Các triệu chứng tim mạch bao gồm đau ngực và khó thở. Tổn thương thận có thể không biểu hiện triệu chứng, mặc dù các trường hợp tăng ure máu cao do suy thận tiến triển có thể biểu hiện bằng hôn mê hoặc buồn nôn.
Khám thực thể tập trung vào các cơ quan đích: khám thần kinh, soi đáy mắt, khám tim mạch. Giảm tri giác (ví dụ lẫn lộn, không đáp ứng kích thích, hôn mê), có hoặc không kèm dấu hiệu thần kinh khu trú, gợi ý bệnh não; trạng thái tinh thần bình thường với dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý đột quỵ.
Bệnh võng mạc giai đoạn nặng (xơ hóa, xuất tiết xuất huyết dạng bông, hẹp tiểu động mạch, phù gai thị) thường đi kèm với bệnh não do tăng huyết áp, các giai đoạn khác của bệnh võng mạc cũng thấy ở nhiều trường hợp tăng huyết áp cấp cứu khác.
Tĩnh mạch cổ nổi, rale ẩm đáy phổi và tiếng tim thứ 3 gợi ý phù phổi.
Mạch yếu bất đối xứng giữa 2 tay gợi ý tách thành động mạch chủ.
Chẩn đoán tăng huyết áp cấp cứu
Huyết áp tâm thu > 180 mm Hg
Kiểm tra để xác định thương tổn của cơ quan đích: ECG, phân tích nước tiểu, điện giải trong huyết thanh và creatinine; nếu có dấu hiệu về thần kinh, chụp CT đầu
Xét nghiệm thường bao gồm ECG, phân tích nước tiểu, chất điện giải trong huyết thanh và creatinine.
Bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh cần chụp CT sọ để chẩn đoán xuất huyết não, phù não, hoặc nhồi máu não.
Bệnh nhân bị đau ngực hoặc khó thở cần được đo điện tâm đồ và chụp X-quang ngực. Những bất thường trên ECG gợi ý tổn thương cơ quan đích cấp tính bao gồm các thay đổi do thiếu máu cục bộ cấp tính.
Các bất thường về xét nghiệm nước tiểu gợi ý một tổn thương thận bao gồm: hồng cầu niệu, trụ hồng cầu và protein niệu.
Chẩn đoán khi có huyết áp rất cao và những tổn thương cơ quan đích.
Điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Bắt đầu dùng thuốc theo đường tĩnh mạch tác dụng ngắn (ví dụ: labetalol, clevidipine, esmolol) ở khoa cấp cứu
Nhập viện vào đơn vị hồi sức tích cực (ICU)
Mục tiêu: Giảm 20 đến 25% huyết áp trung bình trong 1 đến 2 giờ
Các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu được điều trị ở khoa hồi sức tích cực; huyết áp giảm dần (mặc dù không đột ngột) khi sử dụng thuốc có thể chuẩn độ, tác dụng ngắn, theo đường tĩnh mạch. Việc lựa chọn loại thuốc, tốc độ và mức độ giảm thay đổi đôi chút tùy theo cơ quan đích liên quan, nhưng nhìn chung giảm 20% đến 25% MAP trong khoảng một hoặc hai giờ là phù hợp, đồng thời điều chỉnh thêm dựa trên các triệu chứng. Hạ huyết áp khẩn cấp đến huyết áp bình thường là không cần thiết. Các loại thuốc điều trị bước đầu thông thường bao gồm nitroprusside, fenoldopam, nicardipine và labetalol (xem bảng Thuốc tiêm truyền trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu). Chỉ sử dụng Nitroglycerin đơn thuần ít có tác dụng.
Thuốc tiêm truyền trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu
Thuốc | Một số tác dụng phụ* | Chỉ định đặc biệt |
|---|---|---|
Clevidipine | Rung nhĩ, sốt, mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu | Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân suy tim cấp |
Enalaprilat | Tụt huyết áp nhanh ở những người có hoạt độ renin cao, các phản ứng rất thay đổi | Suy thất trái cấp Nên tránh dùng ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp |
Esmolol | Hạ huyết áp, buồn nôn | Chuẩn bị cho phẫu thuật tách thành động mạch chủ |
Fenoldopam | Nhịp nhanh xoang, đau đầu, buồn nôn, đỏ bừng mặt, hạ kali máu, tăng nhãn áp ở bệnh nhân glocom | Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim |
Hydralazine | Nhịp tim nhanh, đỏ bừng mặt, đau đầu, nôn, làm nặng thêm đau thắt ngực | |
Labetalol | Nôn, ngứa da đầu, nóng cổ, chóng mặt, buồn nôn, chậm dẫn truyền trong tim, hạ huyết áp tư thế | Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, ngoại trừ suy thất trái cấp Nên tránh dùng ở bệnh nhân hen suyễn |
Nicardipine | Nhịp tim nhanh, nhức đầu, mặt đỏ bừng, viêm tĩnh mạch nơi tiêm | Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, trừ suy tim cấp Thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim |
Nitroglycerin | Nhức đầu, nhịp tim nhanh, buồn nôn, nô, lo lắng, bồn chồn, giật cơ, đánh trống ngực, metHb máu, dung nạp khi sử dụng kéo dài | Thiếu máu cơ tim, suy tim |
Nitroprusside | Buồn nôn, nôn, kích thích, giật cơ, đổ mồ hôi, sởn gai ốc (nếu huyết áp giảm nhanh), ngộ độc thiocyanate và xianua | Hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu Nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ hoặc ure máu cao |
Phentolamine | Nhịp tim nhanh, đỏ bừng mặt, đau đầu | Hiếm khi được sử dụng trừ khi bệnh nhân có chẩn đoán xác định u tủy thượng thận |
* Tụt huyết áp có thể xảy ra với tất cả các loại thuốc. | ||
†Cần có một hệ thống dẫn truyền đặc biệt (ví dụ, bơm kim điện cho nitroprusside, ống không phải nhựa PVC cho nitroglycerin). | ||
Thuốc uống không được chỉ định vì thời gian khởi phát thay đổi và thuốc khó chuẩn độ. Mặc dù nifedipine đường uống tác dụng ngắn làm giảm huyết áp nhanh chóng, nhưng nó có thể dẫn đến tụt huyết áp cấp tính, có thể dẫn đến các biến cố thiếu máu cục bộ trên tim mạch và thiếu máu cục bộ mạch máu não (đôi khi gây tử vong) và do đó không được khuyến nghị.
Clevidipine là thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 3 tác dụng cực ngắn (trong vòng 1 đến 2 phút), làm giảm sức cản mạch ngoại biên mà không ảnh hưởng đến trương lực tĩnh mạch và áp suất đổ đầy thất. Clevidipine bị thủy phân nhanh chóng bởi các esterase trong máu và do đó quá trình chuyển hóa của thuốc này không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận hoặc chức năng gan. Nó đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong việc kiểm soát tăng huyết áp chu phẫu và tăng huyết áp cấp cứu và có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn nitroprusside (1). Do đó, Clevidipine có thể được ưu tiên hơn nitroprusside trong hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, mặc dù thuốc này nên được sử dụng thận trọng trong bệnh suy tim cấp với phân suất tống máu giảm vì thuốc này có thể có hiệu ứng co cơ âm tính. Nếu không có clevidipine thì fenoldopam, nitroglycerin hoặc nicardipine là những lựa chọn thay thế hợp lý.
Fenoldopam là một chất chủ vận dopamine-1 gây giãn mạch hệ thống, mạch thận và tăng thải muối. Khởi phát nhanh và thời gian bán hủy ngắn khiến Fenoldopam trở thành một thuốc thay thế hiệu quả cho nitroprusside, với lợi ích bổ sung là nó không vượt qua hàng rào máu-não.
Labetalol là một thuốc chẹn beta có tác dụng lên cả alpha-1, do đó gây giãn mạch mà không có nhịp tim nhanh phản xạ. Đường dùng là truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch nhanh thường xuyên, tiêm tĩnh mạch nhanh không gây tụt huyết áp. Labetalol được dùng cho phụ nữ có thai có những rối loạn nội sọ đòi hỏi kiểm soát huyết áp và sau nhồi máu cơ tim. Tác dụng bất lợi không đáng kể, nhưng do hoạt tính chẹn beta, không nên sử dụng labetalol trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu ở bệnh nhân hen suyễn. Liều thấp có thể được sử dụng cho bệnh nhân suy thất trái nếu nitroglycerin được cho cùng một lúc.
Nitroprusside là thuốc làm giãn tĩnh mạch và động mạch, làm giảm tiền tải và hậu tải; do đó, việc sử dụng thuốc này hầu như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp tính có tăng huyết áp. Thuốc cũng được sử dụng trong điều trị bệnh não do tăng huyết áp và cùng với thuốc chẹn beta trong điều trị bóc tách động mạch chủ. Thuốc nhanh chóng bị phân hủy thành xyanua và oxit nitric (một nửa hoạt tính). Cyanide được khử độc thành thiocyanat. Tuy nhiên, tiêm tĩnh mạch liều > 2 mcg/kg/phút có thể dẫn đến sự tích tụ cyanide gây độc cho với hệ thần kinh trung ương và tim; các triệu chứng bao gồm kích động, co giật, mất ổn định về tim, và toan chuyển hóa có khoảng trống anion.
Sử dụng nitroprusside kéo dài (> 1 tuần hoặc, ở bệnh nhân suy thận, từ 3 đến 6 ngày) dẫn đến tích tụ thiocyanate, có thể dẫn đến hôn mê, run, đau bụng và nôn. Các tác dụng ngoại ý khác bao gồm nổi da gà khi huyết áp giảm quá nhanh. Cần phải theo dõi nồng độ thiocyanate hàng ngày sau 3 ngày điều trị liên tiếp và cần phải ngừng dùng thuốc nếu nồng độ thiocyanate trong huyết thanh > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Vì nitroprusside bị tia cực tím phân hủy nên túi truyền tĩnh mạch và ống được bọc trong một lớp phủ mờ đục. Dựa trên dữ liệu cho thấy tỷ lệ tử vong do nitroprusside tăng lên so với clevidipine, nitroglycerin và nicardipine, không nên sử dụng nitroprusside khi có sẵn các lựa chọn thay thế khác.
Nitroglycerin là thuốc giãn tĩnh mạch nhiều hơn tiểu động mạch. Nó có thể được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp trong và sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định và phù phổi cấp. Nitroglycerin theo đường tĩnh mạch thích hợp hơn nitroprusside cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nặng vì nitroglycerin làm tăng lưu lượng mạch vành, trong khi nitroprusside có xu hướng làm giảm lưu lượng mạch vành đến các vùng thiếu máu cục bộ, có thể do cơ chế “đánh cắp”.
Để kiểm soát huyết áp lâu dài, phải sử dụng nitroglycerin cùng với các thuốc khác. Tác dụng bất lợi thường gặp nhất là nhức đầu, xảy ra ở phần lớn bệnh nhân (2); những trường hợp khác bao gồm nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn, lo lắng, bồn chồn, giật cơ và đánh trống ngực.
Nicardipine, một thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine có ít tác dụng giảm co bóp cơ tim hơn so với nifedipine, tác động chủ yếu như một chất giãn mạch. Nicardipine thường được sử dụng cho cao huyết áp sau mổ và trong thai kỳ. Thuốc có thể gây đỏ bừng mặt, nhức đầu và nhịp tim nhanh; giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân suy thận.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 107(4):1110-1121, 2008 doi:10.1213/ane.0b013e31818240db
2. Tfelt-Hansen PC, Tfelt-Hansen J. Nitroglycerin headache and nitroglycerin-induced primary headaches from 1846 and onwards: a historical overview and an update. Headache 49(3):445-456, 2009 doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01342.x
Những điểm chính
Tăng huyết áp cấp cứu là huyết áp tăng cao đáng kể (ví dụ: huyết áp tâm thu > 180 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mm Hg) gây tổn thương cơ quan đích; đòi hỏi phải điều trị theo đường tĩnh mạch và nhập viện.
Tổn thương cơ quan đích bao gồm bệnh não do tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật, suy thất tâm thất trái cấp tính có phù phổi, thiếu máu cơ tim, tách thành động mạch chủ cấp và suy thận.
Đo ECG và phân tích nước tiểu, đo điện giải trong huyết thanh và creatinine, và đối với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh, hãy chụp CT đầu.
Giảm huyết áp động mạch trung bình khoảng 20 đến 25% trong giờ đầu tiên bằng cách sử dụng thuốc theo đường tĩnh mạch có thể chuẩn độ, tác dụng ngắn như clevidipine, nitroglycerin, fenoldopam, nicardipine hoặc labetalol.
Không cần thiết phải đạt được huyết áp bình thường (đặc biệt là bệnh nhân đột quỵ cấp).
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
