Xuất huyết trong não

Chảy máu trong não là kết quả của sự vỡ một động mạch nhỏ bị xơ vữa, chủ yếu là do tăng huyết áp động mạch mạn tính. Chảy máu như vậy thường lớn, một ổ và hậu quả nặng nề. Các yếu tố nguy cơ khác có thể thay đổi được đóng góp thêm vào để gây ra chảy máu não do tăng huyết áp xơ vữa mạch bao gồm hút thuốc lá, béo phì và chế độ ăn nguy cơ cao (ví dụ, giàu chất béo bão hòa, chất béo chuyển dạng và năng lượng). Việc sử dụng cocaine hoặc đôi khi các loại thuốc hoặc thuốc cường giao cảm khác có thể gây tăng huyết áp nặng thoáng qua dẫn đến xuất huyết.

Ít gặp hơn, chảy máu trong não là do phình động mạch bẩm sinh, dị dạng động tĩnh mạch hoặc dị dạng mạch máu khác, chấn thương, phình động mạch hình nấm, nhồi máu não (nhồi máu chảy máu), khối u não nguyên phát hoặc di căn, quá liều thuốc chống đông, bất thường tế bào máu, tách động mạch trong sọ, bệnh moyamoya, bệnh lý viêm mạch hoặc bệnh lý chảy máu. Các nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết nội sọ di căn bao gồm u ác tính, ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư biểu mô màng đệm.

Chảy máu thùy não (khối máu tụ ở thùy não, ngoài các hạch nền) thường là kết quả của bệnh lý mạch do lắng đọng amyloid trong các động mạch não (bệnh mạch máu não nhiễm bột), chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi. Chảy máu thùy não có thể nhiều ổ và tái phát.

Tăng huyết áp động mạch mạn tính dẫn đến hình thành các vi phình động mạch (phình mạch Charcot-Bouchard) trong các động mạch xuyên nhỏ, có thể vỡ và gây xuất huyết nội sọ.

Máu từ một ổ chảy máu trong não tích tụ lại thành một khối và có thể xuyên ra xung quanh và ép vào các mô não lân cận, gây ra rối loạn chức năng thần kinh. Các khối máu tụ lớn làm tăng áp lực nội sọ. Áp lực từ khối máu tụ trên lều và phù não kèm theo có thể gây thoát vị não xuyên lều, ép vào thân não và thường gây ra chảy máu thứ phát ở cầu não và trung não.

Nếu xuất huyết vỡ vào hệ thống tâm thất (xuất huyết trong não thất), máu có thể gây ra bệnh não úng thủy cấp tính, đây là yếu tố dự báo độc lập cho kết quả tồi tệ hơn sau xuất huyết nội sọ. Các khối máu tụ ở tiểu não có thể lan rộng gây tắc não thất 4, cũng gây ra tràn dịch não cấp, hoặc máu có thể xuyên vào thân não. Các khối máu tụ ở tiểu não có đường kính > 3 cm có thể gây ra chuyển dịch đường giữa hoặc thoát vị não.

Thoát vị não, chảy máu cầu não hoặc trung não, chảy máu trong não thất, tràn dịch não cấp, hoặc máu lóc tách vào thân não có thể làm suy giảm ý thức, gây hôn mê và tử vong.

Triệu chứng của chảy máu trong não điển hình khởi đầu với đau đầu đột ngột, thường là trong khi hoạt động. Tuy nhiên, đau đầu có thể nhẹ hoặc vắng mặt ở người lớn tuổi. Mất ý thức là thường gặp, thường trong vòng vài giây hoặc vài phút. Buồn nôn, nôn, mê sảng, và cơn co giật toàn bộ hoặc cục bộ cũng thường xảy ra.

Thiếu sót thần kinh thường là đột ngột và tiến triển nặng dần. Chảy máu lớn, nếu ở bán cầu, gây liệt nửa người; nếu ở hố sau, gây thiếu sót thần kinh của thân não hoặc tiểu não (ví dụ, hai mắt nhìn lệch về một hướng hoặc liệt vận nhãn, thở ngáy, đồng tử co nhỏ, hôn mê).

Chảy máu não lớn gây tử vong trong vòng vài ngày trong khoảng một nửa số bệnh nhân. Ở những bệnh nhân sống sót, ý thức và các thiếu sót thần kinh hồi phục dần theo các mức độ khác nhau khi khối máu tụ dần được hấp thu. Một số bệnh nhân đáng ngạc nhiên là chỉ có một vài thiếu sót thần kinh nhẹ vì chảy máu ít gây hủy hoại mô não hơn nhồi máu.

Chảy máu nhỏ có thể gây thiếu sót thần kinh khu trú mà không làm suy giảm ý thức và chỉ có đau đầu và buồn nôn tối thiểu hoặc không có. Chảy máu nhỏ có thể biểu hiện giống như đột quỵ thiếu máu não cục bộ.

• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Chẩn đoán chảy máu trong não được gợi ý khi có khởi phát đột ngột đau đầu, thiếu sót thần kinh khu trú và suy giảm ý thức, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Chảy máu trong não phải được phân biệt với

• Đột quỵ thiếu máu não cục bộ

• Xuất huyết dưới nhện

• Các nguyên nhân khác của thiếu sót thần kinh cấp tính (ví dụ, động kinh, hạ đường máu)

Phải đo nồng độ đường máu ngay tại giường bệnh.

Công thức máu (CBC) và nghiên cứu đông máu (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR], thời gian Thromboplastin một phần [PTT], số lượng tiểu cầu) được thực hiện.

Cần chụp CT hoặc MRI ngay. Hình ảnh thần kinh thường có thể chẩn đoán được. Nếu chẩn đoán hình ảnh thần kinh không cho thấy xuất huyết nhưng nghi ngờ xuất huyết dưới nhện trên lâm sàng, cần chọc dò tủy sống để tìm xanthochromia.

Chụp mạch CT, được thực hiện trong vòng vài giờ sau khới phát chảy máu, có thể có hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch vào trong khối máu tụ (dấu hiệu điểm chấm); dấu hiệu này chỉ ra rằng chảy máu đang tiếp tục và gợi ý khối máu tụ sẽ lan rộng và kết cục xấu.

Xuất huyết trong não

Hình ảnh

© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.

Xuất huyết trong não vùng đồi thị

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Furie K và cộng sự. Trong Atlas of Clinical Neurology. Biên tập bởi RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

• Các biện pháp hỗ trợ

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

• Đôi khi phẫu thuật lấy khối máu tụ (ví dụ, đối với các khối máu tụ tiểu não > 3 cm)

Điều trị của xuất huyết não bao gồm các biện pháp điều trị hỗ trợ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu bị chống chỉ định. Nếu bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc chống đông thì có thể chỉ định huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc, vitamin K hoặc truyền tiểu cầu. Thuốc giải độc cho thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp là idarucizumab cho dabigatran và andexanet alfa cho apixaban và rivaroxaban.

Theo khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2022, huyết áp có thể được hạ xuống mức huyết áp tâm thu 140 mm Hg một cách an toàn nếu huyết áp (BP) tâm thu nằm trong khoảng từ 150 mm Hg đến 220 mm Hg và nếu không chống chỉ định điều trị hạ huyết áp cấp tính (1). Nếu huyết áp tâm thu > 220 mm Hg, tăng huyết áp có thể được điều trị tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục; trong những trường hợp như vậy, huyết áp tâm thu phải được theo dõi thường xuyên. Nicardipine đường tĩnh mạch với liều khởi đầu 2,5 mg/h; liều được tăng thêm 2,5 mg/h mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/h khi cần thiết để giảm huyết áp tâm thu 10 đến 15%. Mục tiêu là tránh các đỉnh và biến đổi cao về huyết áp, do đó đảm bảo kiểm soát huyết áp bền vững và cải thiện kết cục chức năng. Khuyến nghị duy trì huyết áp ở mức gần 130/80 mm Hg và theo dõi thường xuyên để tránh các cơn hạ huyết áp. Ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 150 mm Hg, việc làm giảm đột ngột xuống mức < 120 mm Hg có thể dẫn đến kết cục xấu (ví dụ như thương tổn thận cấp tính).

Khối máu tụ bán cầu tiểu não có đường kính > 3 cm có thể gây ra chuyển dịch đường giữa hoặc thoát vị não, do đó phẫu thuật lấy máu tụ thường là phương pháp cứu sống bệnh nhân. Phẫu thuật sớm lấy khối máu tụ lớn ở thùy não cũng có thể cứu sống bệnh nhân, nhưng thường có chảy máu tái phát, đôi khi làm nặng thêm các thiếu sót thần kinh. Phẫu thuật lấy khối máu tụ ở sâu trong não hiếm khi được chỉ định vì tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là cao và thiếu sót thần kinh thường nặng.

Bởi vì sự hiện diện của não úng thủy dự đoán một kết quả trầm trọng hơn sau xuất huyết nội sọ, các bác sĩ phẫu thuật có thể đặt dẫn lưu não thất bên ngoài để giảm nhanh áp lực nội sọ. Thủ tục này có thể cứu mạng sống.

Thuốc chống co giật thường không được sử dụng để dự phòng; các thuốc này chỉ được sử dụng nếu bệnh nhân bị co giật.