Thuyên tắc do xơ vữa mạch thận là sự tắc nghẽn các tiểu động mạch thận do xơ vữa động mạch gây nên bệnh thận mạn tiến triển. Bệnh bắt nguồn từ sự vỡ các mảng xơ vữa động mạch. Các triệu chứng bao gồm các triệu chứng của suy thận; các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuyên tắc động mạch lan rộng có thể xuất hiện. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận. Tiên lượng xa thường xấu. Điều trị nhằm mục đích ngăn ngừa tắc mạch tiến triển.
Nguồn chủ đề
Mảng xơ vữa vỡ bắt nguồn từ sự tác động vào động mạch chủ hoặc các mạch máu lớn khác trong quá trình phẫu thuật mạch, nong mạch hoặc chụp động mạch. Mảng xơ vữa hiếm khi vỡ tự phát, thường xảy ra hầu hết ở các bệnh nhân có xơ vữa động mạch bị xói mòn lan tỏa hoặc các bệnh nhân được điều trị với thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết.
Tắc động mạch có xu hướng gây nên tắc không hoàn toàn với teo thận thứ phát do thiếu máu hơn là nhồi máu thận. Phản ứng miễn dịch với dị vật thường xảy ra sau khi nút mạch, dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng thận kéo dài trong 3 tuần đến 8 tuần. Tổn thương thận cấp tính cũng có thể là hậu quả của các đợt nút mạch lớn hoặc nút mạch lặp lại.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Các triệu chứng thường là các triệu chứng của bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính có kèm theo bệnh niệu độc (xem Tổn thương thận cấp tính [AKI]: Các triệu chứng). Đau bụng, buồn nôn, và nôn có thể bắt nguốn từ các tổn thương vi tuần hoàn động mạch của các tạng trong ổ bụng (ví dụ như tụy, đường tiêu hóa). Mù đột ngột và hình thành các mảng màu vàng tươi ở võng mac (mảng Hollenhorst) có thể là do tắc tiểu động mạch võng mạc.
Đôi khi xuất hiện các dấu hiệu thuyên tắc ngoại vi lan rộng (ví dụ: mảng tím xanh hình lưới, các nốt cơ đau, hoại tử lộ rõ), thường được gọi là "hội chứng rác" do các mảnh vụn có tế bào và vô bào trong máu.
Chẩn đoán thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
Đôi khi, sinh thiết thận
Vị trí nguồn gốc của các mảng di chuyển gây tắc
Chẩn đoán được đưa ra khi chức năng thận trầm trọng hơn ở bệnh nhân mới phẫu thuật động mạch chủ, đặc biệt là nếu có dấu hiệu của cục nghẽn động mạch. Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh thận do thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc.
Nếu vẫn nghi ngờ cao thuyên tắc mạch do xơ vữa động mạch, cần tiến hành sinh thiết thận qua da; sinh thiết thận qua da có thể xác định nguyên nhân trong khoảng 75% số trường hợp (1). Chẩn đoán là quan trọng vì có thể có các nguyên nhân của mảng di chuyển có thể điều trị được trong khi không có tắc mạch. Các tinh thể cholesterol trong mảng xơ vữa có thể bị hòa tan trong quá trình cố địch mẫu mô sinh thiết để lại các khe hình kim, lõm hai mặt khá rõ ở mạch bị tắc. Đôi khi sinh thiết da, cơ hoặc đường tiêu hóa có thể cho thông tin tương tự và gián tiếp giúp chẩn đoán xác định.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các xét nghiệm máu và nước tiểu có thể khẳng định chẩn đoán tổn thương thận cấp hoặc là bệnh thận mạn nhưng không cho biết được nguyên nhân. Phân tích nước tiểu thường cho thấy có đái máu vi thể và protein niệu không đáng kể; tuy nhiên, protein niệu đôi khi ở ngưỡng thận hư (> 3 g/ngày). Tăng bạch cầu ái toan trong máu, nước tiểu và đôi khi giảm bổ thể máu có thể xuất hiện.
Nếu cục nghẽn thận hoặc cục nghẽn toàn thân tái phát và nguồn gốc của các cục nghẽn này không rõ ràng, siêu âm tim qua thực quản được thực hiện để phát hiện các tổn thương xơ vữa động mạch ở động mạch chủ lên và động mạch chủ ngực cũng như nguồn gốc của cục nghẽn ở tim; chụp CT xoắn kép có thể giúp mô tả đặc điểm của động mạch chủ lên và cung động mạch chủ.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650-1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0
Điều trị thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Điều trị ổ huyết khối nguyên phát khi có thể
Các biện pháp hỗ trợ
Kiểm soát thay đổi các yếu tố nguy cơ
Đôi khi, ổ huyết khối nguyên phát (ví dụ, sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân huyết khối nguồn gốc tim - rung nhĩ và đối với bệnh nhân có huyết khối trở thành ổ nguyên phát tạo mảng huyết khối di chuyển mới). Tuy nhiên, chưa có phương pháp điều trị trực tiếp nào có hiệu quả với huyết khối thận. Corticosteroid, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc giãn mạch và thay huyết tương không hiệu quả. Không có lợi ích nào của thuốc chống đông máu được chứng minh và theo hầu hết các chuyên gia, việc sử dụng thuốc này thực sự có thể làm tăng thuyên tắc mạch do xơ vữa.
Điều trị rối loạn chức năng thận bao gồm kiểm soát tăng huyết áp và xử trí chất điện giải và tình trạng dịch; đôi khi cần phải lọc thận. Thay đổi các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch có thể làm chậm sự tiến triển của nó và giúp cản thiện tình hình bệnh. Các chiến lược bao gồm kiểm soát tăng huyết áp, tăng lipid máu và đái tháo đường; cai thuốc lá; và khuyến khích tập thể dục nhịp điệu thường xuyên và dinh dưỡng tốt (Xơ vữa động mạch: Điều trị). Statin thường được dùng để ổn định các mảng bám hiện có và hạn chế bệnh xơ vữa động mạch tiến triển thêm.
Tiên lượng về thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Bệnh nhân bị cục nghẽn do xơ vữa động mạch thận có tiên lượng xấu về chức năng thận, với khoảng một phần ba đến một nửa cần phải lọc thận. Tuy nhiên, với phương pháp điều trị tích cực, thời gian sống thêm 1 năm có thể lên tới khoảng 85% (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Scolari F, Ravani P. Atheroembolic renal disease. Lancet 2010;375(9726):1650-1660. doi:10.1016/S0140-6736(09)62073-0
Những điểm chính
Thuyên tắc mạch do xơ vữa ở thận thường do thao tác động mạch chủ trong phẫu thuật mạch máu, nong mạch hoặc chụp động mạch và hiếm khi do thuyên tắc do xơ vữa tự phát.
Nghi ngờ chẩn đoán này nếu chức năng thận suy giảm sau khi động mạch chủ hoặc động mạch lớn khác bị can thiệp.
Chẩn đoán xác định dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và đôi khi là sinh thiết thận qua da.
Điều trị hỗ trợ, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và, khi có thể, điều trị nguồn gây thuyên tắc mạch; tuy nhiên, tiên lượng chung vẫn còn kém.
