Trong lọc máu, máu của một bệnh nhân được bơm vào một quả lọc có 2 ngăn chứa dịch được cấu tạo như các bó ống sợi mao mạch rỗng hoặc các lớp màng bán thấm song song. Trong cả hai cấu hình, máu ở ngăn đầu tiên được bơm dọc theo 1 bên của màng bán thấm trong khi dung dịch tinh thể (dịch thẩm phân) được bơm dọc theo phía bên kia, trong một ngăn riêng biệt, theo hướng ngược lại. (Xem Tổng quan về liệu pháp thay thế thận để biết các liệu pháp thay thế thận khác [RRTs].)
Sự chênh lệch nồng độ chất tan giữa máu và dịch thẩm phân dẫn đến những thay đổi mong muốn trong chất tan trong huyết thanh của bệnh nhân, chẳng hạn như giảm nitơ urê và creatinin; tăng bicarbonate; và cân bằng natri, clorua, kali và magiê. Khoang dịch lọc có áp lực âm tương đối so với khoang máu và có áp lực thẩm thấu cao hơn để ngăn sự siêu lọc của dịch lọc vào trong dòng máu và giúp đào thải lượng dịch dư thừa của bệnh nhân. Máu đã được lọc sau đó được trả lại cho bệnh nhân.
Bệnh nhân thường được dùng thuốc chống đông toàn thân trong khi lọc máu để ngăn ngừa đông máu trong máy lọc máu. Tuy nhiên, lọc máu cũng có thể được thực hiện với thuốc chống đông dùng tại chỗ trong tuần hoàn máy lọc (sử dụng heparin hoặc trisodium citrate) hoặc xả dịch từ 50 đến 100 mL nước muối mỗi 15 đến 30 phút sẽ làm sạch các cục máu đông trong tuần hoàn máy lọc.
Mục tiêu gần của lọc máu là
Cân bằng dịch và điện giải
Loại bỏ chất độc
Mục tiêu lâu dài ở bệnh nhân suy thận là
Tối ưu hóa chức năng của bệnh nhân, sự thoải mái và huyết áp
Ngăn ngừa biến chứng của hội chứng ure máu cao
Kéo dài sự sống
"Liều" tối ưu trong lọc máu là không xác định, nhưng hầu hết bệnh nhân cảm thấy ổn với việc lọc máu từ 3 đến 5 giờ/lần, 3 lần/tuần. Một cách để đánh giá mức độ đầy đủ của mỗi buổi là đo nitơ urê máu (BUN) trước và sau mỗi buổi. Giảm ≥ 65% BUN so với trước lọc máu ([BUN trước lọc máu − BUN sau lọc máu]/BUN trước lọc máu × 100% ≥ 65%) cho thấy một ca lọc máu đủ hiệu quả. Các chuyên gia có thể sử dụng các công thức khác đòi hỏi nhiều tính toán hơn, chẳng hạn như Kt/V ≥ 1,2 (trong đó K là độ thanh thải urê của bộ lọc máu tính bằng mL/phút, t là thời gian lọc máu tính bằng phút và V là thể tích phân phối urê [gần bằng tổng lượng nước trong cơ thể] tính bằng mL) (1). Liều lọc máu có thể tăng bằng cách tăng thời gian lọc máu, lưu lượng máu, diện tích bề mặt màng lọc và độ xốp của màng lọc. Các ca lọc ban đêm (6-8 giờ, 3 đến 6 ngày/tuần) và ca lọc ngắn (1,5 đến 2,5 giờ) hàng ngày, nếu có, được sử dụng có chọn lọc cho những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Tăng quá nhiều dịch giữa các lần lọc
Hạ huyết áp thường xuyên trong quá trình lọc máu
HA kiểm soát kém
Tăng phospho máu khó kiểm soát
Những ca lọc máu hàng ngày khả thi về mặt kinh tế nhất nếu bệnh nhân có thể tự lọc máu tại nhà.
Thiết lập cho chạy thận nhân tạo
Thẩm phân máu tại trung tâm là loại thẩm phân máu phổ biến nhất ở Hoa Kỳ (2). Hầu hết các phương pháp điều trị được thực hiện 3 lần một tuần, mỗi lần từ 3 đến 5 giờ. Ưu điểm chính của chạy thận nhân tạo tại trung tâm là nhân viên chạy thận kiểm soát hoàn toàn quá trình điều trị lọc máu. Kỹ thuật viên lọc máu đặt canun lỗ rò, quyết định lượng dịch cần loại bỏ và thực hiện toàn bộ quá trình lọc máu dưới sự giám sát của y tá lọc máu và bác sĩ chuyên khoa thận.
Chạy thận nhân tạo vào ban đêm tại trung tâm được thực hiện 3 lần một tuần, mỗi lần từ 6 đến 8 giờ. Phương thức này phù hợp nhất với những bệnh nhân bị tăng nhiều dịch, huyết áp thấp hoặc khó kiểm soát phốt pho (3). Nó cũng thuận lợi đối với những người làm việc vào ban ngày nhưng không muốn lọc máu tại nhà.
Chạy thận nhân tạo tại nhà cũng khả thi như chạy thận nhân tạo tại trung tâm. Bệnh nhân được điều trị bằng thẩm phân máu tại nhà có thời gian sống lâu hơn và kiểm soát tốt hơn tình trạng tăng huyết áp (4), nồng độ phốt pho và dịch, cũng như chất lượng cuộc sống tốt hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng thẩm phân máu tại trung tâm. Chạy thận nhân tạo tại nhà thường được thực hiện 5 đến 7 ngày một tuần, khoảng 2 giờ mỗi phiên. Tuy nhiên, chạy thận nhân tạo tại nhà cũng có thể được thực hiện theo lịch ban ngày 3 lần/tuần hoặc theo chạy thận nhân tạo vào ban đêm. Hầu hết các chương trình chạy thận nhân tạo tại nhà cần phải có một đối tác chăm sóc có khả năng giúp đỡ trong trường hợp cần giúp đỡ. Tuy nhiên, lọc màng bụng đòi hỏi phải có sự tham gia của bệnh nhân nhiều hơn chạy thận tại trung tâm lọc máu.
Tiếp cận mạch máu để lọc máu
Phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch
Catheter tĩnh mạch trung tâm
Lọc máu được thực hiện thông qua thông động tĩnh mạch được mổ trước đó.
Các chỗ thông động mạch tĩnh mạch được tạo ra bằng phẫu thuật tốt hơn các ống thông tĩnh mạch trung tâm vì các lỗ này bền hơn và ít có khả năng bị nhiễm trùng hơn (4, 5). Nhưng chúng cũng có xu hướng bị biến chứng (huyết khối, nhiễm trùng, phình hoặc giả phình mạch). Một thông động tĩnh mạch mới phẫu thuật có thể mất từ 2 đến 3 tháng để trưởng thành và có thể sử dụng được. Tuy nhiên, có thể phải cần thêm thời gian để sửa lại FAV do vậy các bệnh nhân bệnh thận mạn tốt nhất nên được mổ FAV ít nhất 6 tháng trước khi cần lọc máu. Phẫu thuật nối động mạch quay, động mạch cánh tay hoặc động mạch đùi với tĩnh mạch gần kề theo kỹ thuật tĩnh mạch động mạch tận bên. Khi tĩnh mạch liền kề không thích hợp cho phẫu thuật, một mạch nhân tạo có thể được sử dụng. Đối với những bệnh nhân có tĩnh mạch kém, có thể phẫu thuật sử dụng tĩnh mạch dưới da tự thân cũng là một lựa chọn.
Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể được sử dụng để lọc máu nếu chưa có thông động tĩnh mạch hoặc thông động tĩnh mạch chưa trưởng thành hoặc không thể phẫu thuật tạo thông động tĩnh mạch được. Những nhược điểm chính của catheter tĩnh mạch trung tâm là có đường kính tương đối hẹp không cho phép lưu lượng dòng máu đủ lớn cho thanh thải tối ưu và có nguy cơ nhiễm trùng vị trí đặt catheter cao và tạo huyết khối. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cho lọc máu tốt nhất nên được thực hiện sử dụng tĩnh mạch cảnh trong phải. Hầu hết các catheter tĩnh mạch cảnh trong còn có thể dùng được trong 2 đến 6 tuần nếu chăm sóc da chống nhiễm khuẩn tốt và nếu catheter được sử dụng chỉ cho lọc máu. Ống thông có ống ngầm dưới da và vòng vải có tuổi thọ dài hơn và có thể hữu ích cho những bệnh nhân không thể tạo được lỗ thông động mạch tĩnh mạch.
Các biến chứng của đường vào mạch máu
Các biến chứng của đường vào mạch máu bao gồm
Nhiễm trùng
Hẹp
Huyết khối (thường trong đoạn hẹp)
Phình mạch hoặc giả phình mạch
Những biến chứng này làm hạn chế đáng kể chất lượng lọc máu làm tăng tỉ lệ tử vong và gánh nặng lâu dài và nó thường đủ để các bệnh nhân và bác sĩ nên thận trọng với các dấu hiệu gợi ý. Những dấu hiệu này bao gồm đau, phù, đỏ da, phá vỡ cấu trúc da trên FAV, không có tiếng thổi và nhịp mạch tại FAV, hematome quanh FAV và chảy máu kéo dài từ vị trí chọc kim để lọc máu. Nhiễm trùng được điều trị bằng kháng sinh, phẫu thuật hoặc cả hai.
Có thể theo dõi các dấu hiệu suy yếu sắp xảy ra của lỗ rò bằng cách đo lưu lượng máu pha loãng Doppler tuần tự, kỹ thuật pha loãng nhiệt hoặc urê, hoặc bằng cách đo áp suất buồng tĩnh mạch tĩnh. Một trong những xét nghiệm này thường được khuyến cáo làm ít nhất một tháng/lần. Điều trị các biến chứng hẹp, huyết khối, giả phình hoặc phình mạch có thể bao gồm nong mạch, đặt stent hoặc phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo chung
1. National Kidney Foundation: KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: Cập nhật năm 2015. Am J Kidney Dis66(5):884-930, 2015. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.07.015. Erratum in: Am J Kidney Dis 67(3):534, 2016. PMID: 26498416
2. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. Truy cập ngày 14 tháng 5 năm 2024.
3. Copland M, Komenda P, Weinhandl ED, et al: Intensive hemodialysis, mineral and bone disorder, and phosphate binder use. Am J Kidney Dis 68(5S1):S24-S32, 2016. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.05.024
4. Weinhandl ED, Liu J, Gilbertson DT, et al: Survival in daily home hemodialysis and matched thrice-weekly in-center hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 23(5):895-904, 2012. doi: 10.1681/ASN.2011080761
5. Fisher M, Golenstaneh L, Allon M: Prevention of bloodstream infections inpatients undergoing hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 5(1):CJN.06820619, 2019.
Các biến chứng của lọc máu
Các biến chứng được liệt kê trong bảng Các biến chứng của liệu pháp thay thế thận.
Biến chứng phổ biến nhất của lọc máu là
Huyết áp thấp
Hạ huyết áp có nhiều nguyên nhân bao gồm rút nước quá nhanh, sự dịch chuyển dịch thẩm thấu qua màng tế bào, nhiễm acetat trong dịch lọc, giãn mạch do nhiệt, phản ứng dị ứng, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh đang mắc (ví dụ như bệnh thần kinh tự động, bệnh cơ tim với phân số tống máu thấp, nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp tim).
Các biến chứng thường gặp khác bao gồm
Chuột rút
Ngứa
Buồn nôn và nôn
Đau đầu
Đau ngực và lưng
Trong hầu hết các trường hợp, những biến chứng này xảy ra mà không rõ lý do, nhưng một số có thể là một phần của hội chứng sử dụng lần đầu (khi máu của bệnh nhân tiếp xúc với màng cuprophane hoặc cellulose trong máy thẩm phân) hoặc hội chứng mất cân bằng thẩm phân, một hội chứng được cho là do loại bỏ urê và các chất thẩm thấu khác quá nhanh khỏi huyết thanh, khiến chất lỏng di chuyển thẩm thấu vào não. Các trường hợp nặng hơn của hội chứng mất cân bằng biểu hiện như mất định hướng, bồn chồn, nhìn mờ, lú lẫn, co giật và thậm chí là tử vong.
Thoái hóa dạng tinh bột liên quan đến chạy thận nhân tạo ảnh hưởng đến những bệnh nhân đã thẩm phân máu trong nhiều năm và biểu hiện dưới dạng hội chứng ống cổ tay, u nang xương, viêm khớp và bệnh lý cột sống cổ (1). Thoái hóa bột liên quan lọc máu được cho rằng ít gặp hơn với quả lọc high-flux được sử dụng rộng rãi ngày nay vì beta-2 microglobulin (protein gây ra thoái hóa bột) được lọc hiệu quả hơn khi dùng các quả lọc loại này.
Các biến chứng của điều trị thay thế thận
Kiểu | Thẩm phân máu | Lọc màng bụng |
|---|---|---|
Tim mạch | Tắc mạch khí Ngừng tim (hiếm) | Loạn nhịp Hạ huyết áp* Phù phổi |
Nhiễm trùng | Nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm. Nhiễm trùng lỗ ngoài của cả catheter tĩnh mạch trung tâm tạm thời và catheter đường hầm Viêm mô tế bào hoặc apxe đường vào mạch máu | Nhiễm trùng lỗ ngoài của catheter* |
Cơ học | Tắc FAV do huyết khối hoặc nhiễm trùng Hẹp hoặc huyết khối vị trí tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch chủ trên do đặt nhiều lần catheter tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong. | Tắc catheter do cục máu đông, fibrin, mạc nối hoặc bao xơ. Rò dịch lọc quanh catheter Dịch thấm vào thành bụng Hematoma quanh catheter Tổn thương thủng tạng do catheter |
Chuyển hóa | Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin Hạ natri máu hoặc tăng natri máu Mất sắt | Hạ albumin máu Tăng đường huyết Tăng lipid máu Béo phì |
Phổi | Khó thở do phản ứng phản vệ với màng lọc Tình trạng thiếu oxy khi sử dụng dịch lọc acetat | |
Thể hỗn hợp | Lắng đọng bột Chảy máu liên quan đến catheter Sốt do nhiễm khuẩn huyết, các tác nhân gây sốt hoặc dịch lọc quá nóng Xuất huyết (đường tiêu hóa, nội sọ, sau phúc mạc, nội nhãn) Mất ngủ Chuột rút* Ngứa Bồn chồn Động kinh | Thoát vị ổ bụng và bẹn Chảy máu trong ổ bụng liên quan catheter Hạ thân nhiệt Xơ hóa phúc mạc Động kinh |
* Các biến chứng thường gặp nhất. | ||
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. Danesh F, Ho LT: Dialysis-related amyloidosis: History and clinical manifestations. Semin Dial 14(2):80-85, 2001. doi: 10.1046/j.1525-139x.2001.00035.x
Tiên lượng về lọc máu
Tỷ lệ tử vong hàng năm đã điều chỉnh ở những bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo là khoảng 15%. Tỷ lệ của thời gian sống thêm 5 năm thấp hơn ở bệnh nhân tiểu đường so với bệnh nhân viêm cầu thận (1). Tử vong chủ yếu do bệnh tim mạch, tiếp theo là nhiễm trùng và bỏ lọc máu. Các yếu tố ngoài lọc máu góp phần vào tỷ lệ tử vong bao gồm các bệnh kèm theo (ví dụ như cường cận giáp, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, các bệnh mạn tính khác), tuổi cao và được chỉ định lọc máu muộn.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. U.S. Renal Data System (USRDS), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: End Stage Renal Disease. Truy cập ngày 14 tháng 5 năm 2024.
