Đánh giá thần kinh sọ não như thế nào

Mùi, chức năng của dây thần kinh sọ 1 (khứu giác), thường chỉ được đánh giá sau chấn thương đầu hoặc khi nghi ngờ có tổn thương của hố trước (ví dụ, bệnh u màng não) hoặc bệnh nhân có ngửi thấy mùi hoặc vị bất thường.

Bệnh nhân được yêu cầu xác định mùi (ví dụ: xà phòng, cà phê, tỏi) được đưa vào mỗi bên lỗ mũi trong khi lỗ mũi kia bị bịt lại. Rượu, amoniac và các chất kích thích khác, dùng để kiểm tra các thụ cảm thể của dây thần kinh sọ 5 (sinh ba) chỉ được sử dụng khi nghi ngờ là triệu chứng giả.

Đối với dây thần kinh sọ 2 (thần kinh thị giác), thị lực được kiểm tra bằng biểu đồ Snellen để nhìn xa hoặc biểu đồ cầm tay để nhìn gần; mỗi mắt được đánh giá riêng, mắt còn lại được che lại.

Khả năng nhận biết màu sắc được kiểm tra bằng cách sử dụng các tấm Ishihara hoặc các tấm Hardy-Rand-Ritter giả đẳng sắc tiêu chuẩn có các số hoặc hình được nhúng trong một trường có các chấm màu cụ thể.

Thị trường được kiểm tra cả 4 góc phần tư bằng cách nhìn đối diện trực tiếp. Đánh giá phản xạ đồng tử trực tiếp và liên hợp, đồng thời tiến hành soi đáy mắt. Khám đáy mắt cũng được thực hiện.

Đối với các dây thần kinh sọ 3 (vận nhãn), 4 (ròng rọc), và 6 (dạng), quan sát mắt về tính đối xứng của các cử động, vị trí nhãn cầu, bất thường về đối xứng mi mắt hoặc sụp mi, rung giật nhãn cầu hoặc giật mi mắt. Các cử động vận nhãn ngoài kiểm soát bởi các dây thần kinh này được khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một mục tiêu di chuyển (ví dụ như ngón tay của người giám khám, bút đèn soi đồng tử) theo tất cả 4 góc phần tư (bao gồm cả di chuyển qua đường giữa) và hướng về phía gốc mũi; phương pháp này có thể phát hiện được rung giật nhãn cầu và liệt cơ vận nhãn. Rung giật nhãn cầu biên độ nhỏ và thời gian ngắn ở cuối tầm nhìn sang hai bên là bình thường.

Đồng tử hai bên kích thước không đều nên được đánh giá trong một phòng ánh sáng yếu. Phản xạ đồng tử với ánh sáng được khám đối xứng và thao tác nhanh.

Đối với dây thần kinh sọ 5 (sinh ba), 3 nhánh cảm giác (mắt, hàm trên, hàm dưới) được đánh giá bằng cách sử dụng một kim nhỏ để kiểm tra cảm giác trên khuôn mặt và một núm sợi bông chải vào phần dưới hoặc ngoài của giác mạc để đánh giá phản xạ giác mạc. Nếu cảm giác mặt bị mất, cần khám cảm giác ở góc hàm; còn cảm giác ở vùng này (chi phối bởi rễ thần kinh sống cổ C2) gợi ý tổn thương thần kinh sinh ba. Chớp mắt giảm do yếu cơ mặt (ví dụ, liệt dây thần kinh sọ 7) cần được phân biệt với giảm hoặc mất cảm giác giác mạc, dấu hiệu này thường gặp ở người đeo kính áp tròng. Bệnh nhân bị liệt mặt vẫn có cảm giác bình thường khi khám giác mạc bằng bông ở cả hai bên, mặc dù chớp mắt giảm.

Chức năng vận động của thần kinh sinh ba được kiểm tra bằng cách sờ vào cơ cắn trong khi bệnh nhân nghiến răng và bằng cách yêu cầu bệnh nhân há miệng chống lại sự lực đối kháng. Nếu cơ chân bướm yếu, hàm sẽ lệch về phía đó khi há miệng.

Các dây thần kinh sọ 7 (mặt) được đánh giá bằng cách kiểm tra yếu cơ mặt hay không. Bất đối xứng của các chuyển động trên khuôn mặt thường rõ ràng hơn trong khi nói chuyện, đặc biệt là khi bệnh nhân mỉm cười hoặc, nếu giảm ý thức, nhăn mặt khi kích thích đau; bên phía liệt mặt, nếp mũi môi sẽ bị mờ đi và khe mi mở rộng. Nếu bệnh nhân chỉ bị liệt phần dưới của cơ mặt (nghĩa là còn nhăn trán và nhắm mắt được), nguyên nhân của liệt dây 7 nhiều khả năng là trung ương hơn là ngoại biên.

Vị giác ở hai phần ba trước của lưỡi có thể được khám bằng chạm miếng bông gạc có các dung dịch ngọt, chua, mặn, cay, đắng vào một bên của lưỡi, rồi chạm đến bên kia.

Hiện tượng tăng nhạy cảm với âm thanh, chỉ điểm yếu cơ bàn đạp, có thể được phát hiện với một âm thoa đặt cạnh tai.

Bởi vì dây thần kinh sọ thứ 8 (tiền đình ốc tai, thính giác) có hai nhánh thính giác và tiền đình, do vậy khám bao gồm

• Khám thính lực

• Khám chức năng tiền đình

Thính lực được khám ở một tai bằng cách nói thầm trong khi bịt tai đối diện. Nếu có nghi ngờ giảm thính lực cần phải thực hiện kiểm tra thính lực bằng các test chuyên khoa để khẳng định và giúp phân biệt điếc dẫn truyền và điếc tiếp nhận. Các bài kiểm tra của Weber và Rinne có thể được thực hiện tại giường để phân biệt hai loại này, nhưng khó thực hiện một cách hiệu quả ngoại trừ trong một số trường hợp đặc biệt.

Chức năng tiền đình có thể được đánh giá bằng cách khám rung giật nhãn cầu. Sự có mặt và đặc điểm của rung giật nhãn cầu (ví dụ hướng, thời gian, yếu tố gây ra) giúp xác định rối loạn tiền đình và đôi khi phân biệt chóng mặt trung ương với chóng mặt ngoại biên. Rung giật nhãn cầu tiền đình có 2 pha:

• Pha chậm gây ra bởi thông tin đầu vào của dây tiền đình

• Pha nhanh, một thành phần khắc phục nhanh gây ra chuyển động theo hướng ngược lại (gọi là đánh)

Hướng của rung giật nhãn cầu được xác định theo hướng giật pha nhanh bởi vì nó dễ nhìn thấy hơn. Rung giật nhãn cầu có thể là kiểu giật quay, giật dọc, hoặc giật ngang và có thể xảy ra tự động, khi nhìn tập trung, hoặc khi chuyển động đầu.

Để phân biệt nguyên nhân trung ương và ngoại biên của chóng mặt, các hướng dẫn dưới đây là đáng tin cậy và cần được xem xét ngay lúc khởi phát triệu chứng:

• Không có nguyên nhân trung ương nào của dấu hiệu mất thính lực một bên vì nhánh cảm giác ngoại biên từ 2 tai được kết hợp gần như ngay lập tức khi các dây thần kinh ngoại biên đi vào tới cầu não.

• Không có nguyên nhân ngoại biên nào gây ra các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương. Nếu một dấu hiệu thần kinh trung ương (ví dụ: mất điều hòa tiểu não) xuất hiện cùng lúc với chóng mặt thì khu trú gần như chắc chắn là trung tâm.

Đánh giá chóng mặt bằng cách khám rung giật nhãn cầu đặc biệt hữu ích trong các tình huống sau:

• Bệnh nhân bị chóng mặt trong khi khám

• Khi bệnh nhân có hội chứng tiền đình cấp

• Khi bệnh nhân có chóng mặt từng cơn, chóng mặt theo tư thế

Nếu bệnh nhân có chóng mặt cấp tính trong khi khám, rung giật nhãn cầu thường biểu hiện rõ. Tuy nhiên, nhìn cố định có thể ức chế rung giật nhãn cầu. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân được yêu cầu đeo kính +30 đi-ốp hoặc kính Frenzel để tránh nhìn cố định, như vậy rung giật nhãn cầu, nếu có, có thể được nhận thấy. Những gợi ý giúp phân biệt chóng mặt trung với chóng mặt ngoại biên ở những bệnh nhân này bao gồm:

• Nếu rung giật nhãn cầu mất đi khi nhìn cố định nhưng xuất hiện khi đeo kính Frenzel, khả năng là chóng mặt ngoại biên.

• Nếu rung giật nhãn cầu đổi hướng (ví dụ, từ bên này sang bên kia khi hướng nhìn thay đổi), khả năng là chóng mặt trung ương. Tuy nhiên, không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được các nguyên nhân trung ương.

Nếu rung giật nhãn cầu là ngoại biên, mắt đánh ra xa bên tổn thương.

Khi đánh giá bệnh nhân có hội chứng tiền đình cấp (khởi phát nhanh của chóng mặt mức độ nặng, buồn nôn và nôn, rung giật nhãn cầu tự phát, và mất ổn định tư thế), nghiệm pháp quan trọng nhất giúp phân biệt chóng mặt trung ương với chóng mặt ngoại biên là nghiệp pháp đẩy đầu. Khi bệnh nhân ngồi, người khám giữ đầu của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân tập trung nhìn vào một vật thể, chẳng hạn như mũi của người khám. Người khám xoay nhanh và đột ngột đầu bệnh nhân khoảng 20° sang phải hoặc trái. Thông thường, mắt vẫn nhìn tập trung vào vật thể (nhờ phản xạ mắt tiền đình). Các trường hợp khác được giải thích như sau:

• Nếu mắt tạm thời di chuyển ra khỏi vật thể và sau đó cơ điều chỉnh vùng trán đưa mắt trở lại vật thể, rung giật nhãn cầu có thể là bệnh ở ngoại biên (ví dụ: viêm dây thần kinh tiền đình). Bộ máy tiền đình ở một bên bị rối loạn chức năng. Đầu quay càng nhanh hơn, động tác đưa mắt trở lại nhìn vào vật thể càng rõ ràng.

• Nếu mắt vẫn tập trung nhìn vào vật thì rung giật nhãn cầu có khả năng là trung ương (ví dụ, đột quỵ tiểu não).

Khi chóng mặt từng cơn và bị kích thích bởi việc thay đổi vị trí,nghiệm pháp Dix-Hallpike (hoặc Barany) được thực hiện để kiểm tra tình trạng tắc ống bán khuyên sau với các tinh thể thạch nhĩ bị dịch chuyển (tức là đối với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [BPPV]). Trong cách vận động này, bệnh nhân ngồi thẳng lên trên bàn khám. Bệnh nhân được nhanh chóng hạ thấp xuống vị trí nằm ngửa với đầu ngửa 45° xuống phía dưới mặt phẳng nằm ngang (qua mép của bàn khám) và xoay 45° sang một bên (ví dụ, ở bên phải). Hướng và thời gian của rung giật nhãn cầu và tình trạng phát triển chóng mặt được ghi nhận. Bệnh nhân được quay trở lại vị trí ngồi thẳng đứng, và nghiệm pháp được lặp lại với sự quay đầu về phía bên kia. Rung giật nhãn cầu thứ phát do chóng mặt tư thế lành tính có những đặc trưng dưới đây:

• Thời gian chờ từ 5 giây đến 10 giây

• Thông thường, rung giật nhãn cầu thẳng đứng (đánh lên trên) khi mắt quay ra xa tai bị ảnh hưởng và rung giật nhãn cầu xoay khi mắt quay về phía tai bị ảnh hưởng

• Rung giật nhãn cầu giảm đi (mệt mỏi) khi nghiệm pháp Dix-Hallpike được lặp lại

Ngược lại, chóng mặt tư thế và rung giật nhãn cầu liên quan đến rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương không có thời gian chờ và không mệt mỏi.

Thao tác tái định vị ống tủy Epley (xem hình Nghiệm pháp Epley) có thể được thực hiện cho cả hai bên để giúp xác nhận chẩn đoán BPPV. Nếu bệnh nhân có BPPV, có khả năng cao (lên tới 90%) các triệu chứng sẽ biến mất sau nghiệm pháp Epley, và kết quả của nghiệm pháp Dix-Hallpike lặp lại là âm tính.

Các dây thần kinh sọ số 9 (thần kinh lưỡi hầu) và thứ 10 (phế vị) thường được khám cùng nhau. Đánh giá vòm miệng có nâng lên đối xứng hay không khi bệnh nhân nói "ah". Nếu một bên bị liệt, lưỡi gà được nâng lên và ra xa bên liệt. Có thể dùng dụng cụ chuyên dụng để chạm vào một bên của thành sau họng rồi chạm đến bên còn lại, và quan sát tính đối xứng của phản xạ nôn; vắng mặt phản xạ nôn ở cả hai bên là thường gặp ở người khỏe mạnh và không có ý nghĩa.

Ở bệnh nhân giảm ý thức, đặt nội khí quản, hút đờm ống nội khí quản thường gây ra phản xạ ho.

Nếu có khàn tiếng, dây thanh âm sẽ được kiểm tra. Khàn tiếng đơn độc (phản xạ nôn và vòm miệng nâng lên bình thường) gợi ý phải tích cực tìm kiếm tổn thương (ví dụ, u lympho trung thất, phình động mạch chủ) ép vào dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

Dây thần kinh sọ số 11 (phụ) được đánh giá bằng cách khám các cơ mà nó chi phối:

• Đối với cơ ức đòn chũm, bệnh nhân được yêu cầu quay đầu chống lại lực đẩy của tay người khám đồng thời người khám sờ vào cơ ức đòn chũm đang co (đối diện với hướng quay đầu).

• Đối với cơ thang, bệnh nhân được yêu cầu nâng vai chống lại lực đối kháng của người khám.

Dây thần kinh sọ số 12 (hạ thiệt) được khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra và đánh giá xem có teo lưỡi, giật sợi cơ lưỡi và yếu cơ lưỡi hay không (lưỡi sẽ lệch về bên tổn thương).