Run

Run được phân loại chủ yếu dựa trên hoàn cảnh xuất hiện:

• Run khi nghỉ ngơi có thể nhìn thấy được khi nghỉ ngơi và xảy ra khi một bộ phận cơ thể được hỗ trợ hoàn toàn. Triệu chứng này diễn ra kín đáo hoặc biến mất hoàn toàn khi vận động. Cơn run kiểu Parkinson cổ điển (cơn run khi nghỉ phổ biến nhất) là 3 đến 6 chu kỳ/giây (hertz [Hz]).

• Run động trạng quan sát rõ nhất khi vận động hữu ý một phần cơ thể. Run rẩy khi hành động có thể thay đổi hoặc không thay đổi mức độ nặng khi đạt được mục tiêu; các cơn run này có thể xảy ra theo các tần số khác nhau. Run khi hành động có thể được chia thành run do tư thế và run do động học.

• Run do tư thế xảy ra khi một chi được giữ ở một vị trí cố định chống lại trọng lực (ví dụ: khi giữ cánh tay dang rộng). Run do tư thế có thể thay đổi tùy theo tư thế cụ thể.

• Run do động học xảy ra trong quá trình chuyển động có chủ ý và có thể được chia thành run do động học đơn giản và run có chủ ý. Run do động học đơn giản có cùng tần số và biên độ trong suốt quá trình cử động. Run có chủ ý có cường độ cao dần và tăng lên khi phần cơ thể bị ảnh hưởng đạt được mục tiêu.

Run phức hợp có thành phần gồm nhiều loại run.

Run cũng có thể được phân loại dựa trên

• Sinh lý (trong phạm vi bình thường)

• Bệnh lý nguyên phát (run vô căn, bệnh Parkinson)

• Thứ phát sau một bệnh lý nào đó (ví dụ đột quỵ)

Run thường được mô tả dựa trên tần số dao động (nhanh hoặc chậm) và biên độ vận động (tinh [biên độ thấp] hoặc thô [biên độ cao]).

Run sinh lý xảy ra ở những người khỏe mạnh. Đây là tình trạng run động trạng hoặc run tư thế đối xứng trên cả hai tay; biên độ thường mềm mại. Nó thường chỉ trở nên đáng kể khi có mặt các yếu tố gây stress. Các stress này bao gồm

• Lo lắng

• Mệt mỏi

• Tập thể dục

• Thiếu ngủ

• Cai rượu hoặc cai một số loại thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS) khác (ví dụ: benzodiazepin, opioid)

• Một số bệnh lý gây triệu chứng run (ví dụ, cường giáp)

• Tiêu thụ caffeine hoặc các loại thuốc bất hợp pháp như là cocaine, amphetamine hoặc phencyclidine

• Sử dụng một số loại thuốc, chẳng hạn như theophylline, thuốc chủ vận beta-adrenergic, corticosteroid và valproate

Có rất nhiều nguyên nhân (Xem bảng Một số nguyên nhân của run), nhưng phổ biến nhất là

• Run động và run tư thế: Run vô căn

• Đối với chấn động khi nghỉ ngơi: Bệnh Parkinson

• Run khi làm động tác có chủ đích: Rối loạn chức năng tiểu não (ví dụ, do đột quỵ, chấn thương, hoặc bệnh đa xơ cứng)

Thuốc (xem bảng Một số nguyên nhân gây run theo loại) có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các loại run khác nhau. Thuốc an thần liều thấp (ví dụ như rượu) có thể làm ức chế một số loại run (ví dụ, run vô căn và run sinh lý); liều cao hơn có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm cơn run.

Bệnh sử hiện tại nên khai thác

• Tính chất khởi phát (ví dụ, dần dần, đột ngột)

• Tuổi khởi phát

• Phần cơ thể bị ảnh hưởng

• Các yếu tố khởi phát (vận động, nghỉ ngơi, đứng dậy)

• Yếu tố giảm bớt hoặc tăng nặng triệu chứng (ví dụ: cồn, caffein, căng thẳng, lo lắng)

Nếu khởi phát đột ngột, bệnh nhân cần phải được hỏi về các yếu tố có thể gây ra (ví dụ: chấn thương hoặc bệnh tật gần đây, sử dụng một loại thuốc mới).

Đánh giá toàn diện tìm kiếm các triệu chứng của các bệnh lý nguyên nhân, bao gồm

• Các bệnh lý thần kinh diễn biến thành nhiều đơt: Đa xơ cứng

• Các biểu hiện yếu vận động, khó khăn trong sử dụng ngôn ngữ hoặc rối loạn vận ngôn khởi phát đột ngột gần đây: Đột quỵ

• Lẫn lộn và sốt: Viêm màng não, viêm não, áp xe não, hoặc u não

• Cứng cơ, các vấn đề về dáng đi và tư thế, và cử động chậm chạp: Bệnh parkinson hoặc các dạng parkinson khác

• Giảm cân, thèm ăn, đánh trống ngực, tiêu chảy, và chịu nhiệt kém: Cường giáp

• Rối loạn cảm giác: Bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Kích động và ảo giác: Cai rượu hoặc ngộ độc ma túy

Tiền sử y khoay nên khai thác các bệnh lý có biểu hiện run.xem bảng Một số nguyên nhân gây run). Tiền sử gia đình cần phải bao gồm các câu hỏi về run ở người thân có quan hệ huyết thống bậc một. Cần xem xét lại hồ sơ thuốc để tìm các tác nhân gây bệnh (xem bảng Một số nguyên nhân gây run do thuốc), và bệnh nhân cần phải được hỏi cụ thể về lượng caffeine, rượu uống vào và việc sử dụng ma túy bất hợp pháp (đặc biệt là việc ngừng sử dụng thuốc gần đây).

Ngoài việc khám thần kinh toàn diện, khám tập trung cần lưu ý sự phân bố và tần suất run trong khi

• Phần chi thể có run ở trạng thái nghỉ và thả lỏng hoàn toàn (ví dụ, dái tai của bệnh nhân).

• Bệnh nhân giữ một số tư thế nhất định (ví dụ, giữ tay duỗi ra).

• Đi lại hoặc làm các động tác với phần cơ thể bị ảnh hưởng.

Người khám nên lưu ý xem run có thay đổi hay không khi thực hiện các thao tác gây phân tâm (ví dụ, 100 trừ 7 nối tiếp). Quan sát chất lượng của giọng nói khi bệnh nhân đọc một đoạn dài.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Khởi phát đột ngột

• Khởi phát ở người < 50 tuổi và không có tiền sử gia đình run lành tính

• Các tổn thương thần kinh khác (ví dụ như thay đổi trạng thái tinh thần, liệt vận động, liệt thần kinh sọ, thất điều dáng đi, loạn vận ngôn)

• Nhịp nhanh và kích động

Các triệu chứng lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhânmột số nguyên nhân gây run.

Loại run và khởi phát là những yếu tố hữu ích:

• Run lúc nghỉ thường chỉ ra bệnh Parkinson, đặc biệt là run một bên hoặc khi run khu trú ở cằm hoặc ở chân.

• Run chủ ý gợi ý bệnh lý tiểu não, nhưng có thể là do đa xơ cứng hoặc bệnh Wilson.

• Run tư thế gợi ý căn nguyên run sinh lý hoặc run vô căn nếu khởi phát tăng dần; nó cũng có thể gợi ý bệnh lý chuyển hóa hoặc nhiễm độc nếu khởi phát đột ngột.

Run vô căn nghiêm trọng thường bị nhầm lẫn với bệnh Parkinson nhưng thường có thể được phân biệt theo các đặc điểm riêng của từng bệnh (đặc điểm phân biệt Parkinson và run cơ bản). Đôi khi, hai hội chứng này chồng lấp nhau (bệnh lý phối hợp giữa run vô căn-Parkinson).

Những triệu chứng sau có thể giúp gợi ý căn nguyên của run:

• Run chức năng được đặc trưng bởi khởi phát nhanh chóng, với tần số và sự phân bố, sự lôi cuốn và mất tập trung thay đổi. Tình trạng run này trước đây được gọi là run do tâm thần, mặc dù bệnh tâm thần không cần thiết để chẩn đoán.

• Run tiến triển từng nấc gợi ý bệnh lý nhồi máu hoặc xơ cứng rải rác

• Run xuất hiện sau khi sử dụng một loại thuốc mới cho thấy nguyên nhân là do thuốc đó.

• Khởi phát run kèm nhịp kích động, nhịp tim nhanh, và tăng huyết áp trong vòng 24 đến 72 giờ sau nhập viện có thể gợi ý đến hội chứng cai rượu, một loại thuốc an thần khác hoặc sử dụng chất kích thích bất hợp pháp.

Tiến hành quan sát dáng đi. Các dáng đi bất thường có thể gợi ý xơ cứng rải rác, đột quỵ, bệnh Parkinson, hoặc bệnh lý tiểu não. Dáng đi hẹp và lê chân điển hình trong bệnh Parkinson, dáng đi rộng và thất điều điển hình trong bệnh lý tiểu não. Dáng đi có thể có tính hystery hoặc không đồng nhất ở những bệnh nhân run do tâm lý. Ở những bệnh nhân có run thật sự, dáng đi thường bình thường, nhưng dáng đi ngón chạm gót (đặt gót chân lên ngón chân) có thể là dáng đi bất thường.

Run chức năng có thể được xác định do run chức năng giảm hoặc hết khi bệnh nhân bị phân tâm về mặt tinh thần và khi tần số run đồng bộ (cuốn theo) nhịp gõ có chủ ý của một bộ phận cơ thể không bị ảnh hưởng. Duy trì tần số chuyển động khác nhau đồng thời ở hai phần cơ thể khác nhau là khó khăn.

Ở phần lớn bệnh nhân, tiền sử và khám lâm sàng là đủ để xác định căn nguyên của run. Tuy nhiên, MRI hoặc CT não nên được thực hiện nếu

• Khởi phát run cấp tính.

• Tiến triển rất nhanh.

• Các dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý một tổn thương cấu trúc (ví dụ, đột quỵ, u não, rối loạn thoái hóa myelin).

Khi nguyên nhân của run không rõ (dựa trên tiền sử và khám lâm sàng), cần thực hiện xét nghiệm:

• Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và thyroxine (T₄) để đánh giá tình trạng cường giáp.

• Canxi và hóc môn tuyến cận giáp được đo để kiểm tra bệnh cường cận giáp hoặc suy tuyến cận giáp.

• Xét nghiệm glucose để loại trừ tình trạng hạ đường huyết.

Ở những bệnh nhân mắc bệnh não nhiễm độc, bệnh nền này thường dễ thấy, nhưng việc đo nồng độ nitơ urê màu và amoniac trong máu có thể giúp xác định nguyên nhân. Đo metanephrines tự do trong huyết tương được chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị không giải thích được. Cần phải đo nồng độ ceruloplasmin trong huyết thanh và đồng trong nước tiểu để kiểm tra bệnh Wilson nếu bệnh nhân < 40 tuổi và bị run không rõ nguyên nhân, đặc biệt là nếu run có tính chất vẫy cánh (có hoặc không có hội chứng liệt rung Parkinson và các đặc điểm loạn trương lực) và không có tiền sử gia đình bị tình trạng run lành tính. (Đập cánh là hiện tượng run cánh tay tần số thấp, biên độ cao, do tư thế gây ra, gây ra bằng cách kéo dài cánh tay, với khuỷu tay và lòng bàn tay gập lại.)

Điện cơ (EMG) có thể giúp phân biệt run với các rối loạn vận động khác (ví dụ: rung giật cơ hoặc loạn trương lực cơ) nhưng hiếm khi cần.

Không cần điều trị trừ khi các triệu chứng trở nên khó chịu. Tránh các tác nhân (như caffeine, mệt mỏi, thiếu ngủ, một số loại thuốc và khi có thể là căng thẳng và lo lắng) có thể giúp ngăn ngừa hoặc làm giảm các triệu chứng.

Run do sinh lý tăng lên khi cai rượu, do cường giáp, sử dụng thuốc và các tình trạng có thể gây run. Run đỡ khi điều trị bệnh nền.

Thuốc benzodiazepin đường uống có thể mang lại lợi ích ngắn hạn nhưng nên tránh sử dụng liên tục vì có thể bị phụ thuộc. Sử dụng ngắt quãng trong thời gian dài là hợp lý nhưng sử dụng thường xuyên hàng ngày có liên quan đến việc tăng nguy cơ bị sa sút trí tuệ. Propranolol (20 mg đến 80 mg đường uống 4 lần mỗi ngày) và các thuốc chẹn beta khác thường có hiệu quả đối với tình trạng run tăng cường do dùng thuốc hoặc lo âu cấp tính (ví dụ: sợ hãi khi đứng trên sân khấu).

Propranolol 20 đến 80 mg uống 4 lần mỗi ngày (hoặc thuốc chẹn beta khác) thường có hiệu quả, hoặc primidone 50 đến 250 mg/lần uống 3 lần/ngày.

Đối với một số bệnh nhân, một lượng nhỏ rượu có thể có hiệu quả; tuy nhiên, không khuyến khích sử dụng rượu trong điều trị vì nguy cơ lạm dụng.

Thuốc điều trị bước hai là topiramate 25 mg đến 100 mg đường uống, 2 lần mỗi ngày và gabapentin 300 mg đường uống, 2 lần hoặc 3 lần mỗi ngày. Có thể thêm thuốc benzodiazepin nếu các loại thuốc khác không kiểm soát được tình trạng run đó, nhưng cần phải tránh sử dụng lâu dài nếu có thể.

Không có thuốc hiệu quả; vật lý trị liệu (ví dụ: nâng tạ ở bên các chi bị ảnh hưởng, hướng dẫn bệnh nhân giữ chặt đầu gần của chi trong khi hoạt động) đôi khi có tác dụng.

Levodopa thường là phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết các loại run cơ Parkinson.

Thuốc kháng cholinergic có thể được xem xét trong một số trường hợp nhất định, nhưng tác dụng bất lợi của thuốc (giảm tập trung tinh thần, khô miệng, khô mắt, bí tiểu và khả năng thuốc làm tăng cường bệnh lý tau) có thể lớn hơn lợi ích của thuốc, đặc biệt là ở người cao tuổi.

Các loại thuốc điều trị bệnh Parkinson khác, bao gồm cả thuốc chủ vận dopamine, có thể có hiệu quả.

Đối với tình trạng run vô căn, kháng thuốc, nặng, có thể cân nhắc xử trí bằng thủ thuật mở đồi thị lập thể một bên một bên hoặc kích thích não sâu lâu dài ở đồi thị một bên hoặc hai bên. Siêu âm tập trung cường độ cao (HIFU) có thể được sử dụng để triệt đốt nhân trung gian ở vùng bụng của đồi thị và do đó kiểm soát tình trạng run vô căn nặng đối bên.

Run loạn trương lực có thể đáp ứng tốt hơn với phẫu thuật thần kinh chức năng nhắm vào phần trong của bèo nhạt.

Trong bệnh Parkinson, triệu chứng run giảm đi đáng kể sau kích thích sâu đồi thị, phần trong bèo nhạt hoặc nhân hạ đồi.

Mặc dù những kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi nhưng chỉ nên sử dụng sau khi liệu pháp điều trị bằng thuốc hợp lý đã thất bại và chỉ ở những bệnh nhân không bị suy giảm nhận thức hoặc không bị suy giảm tâm thần đáng kể.

Đối với những bệnh nhân bị run chức năng, việc cử động nhịp nhàng ở chi có run có thể có tác dụng. Phương pháp điều trị này đề cập đến việc thay đổi hoặc loại bỏ chứng run khi bệnh nhân thực hiện một cử động nhịp nhàng tự nguyện của chi không bị ảnh hưởng (1). Liệu pháp nhận thức-hành vi và đánh giá đa ngành cũng có thể có tác dụng.

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Xuất bản điện tử ngày 20 tháng 3 năm 2014. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029