Ung thư Tuyến tiền liệt

Việc phân độ, dựa trên sự giống nhau của cấu trúc khối u với cấu trúc tuyến bình thường, giúp xác định tính ác tính của khối u. Phân độ dựa vào sự không đồng nhất mô học trong khối u. Điểm số Gleason thường được sử dụng. Mẫu phổ biến nhất và mẫu phổ biến thứ hai đều được chấm mức độ từ 1 đến 5 và 2 mức độ này được cộng lại để tạo thành tổng điểm. Hầu hết các chuyên gia đều cân nhắc số điểm ≤ 6 là biệt hóa cao, 7 là biệt hóa vừa và 8 đến 10 là kém biệt hóa. Điểm càng thấp, khối u càng ít tiến triển mạnh và càng ít xâm lấn và tiên lượng càng tốt. Đối với khối u tại chỗ, điểm Gleason giúp dự đoán khả năng xâm lấn vỏ, xâm lấn túi tinh và lan đến các hạch bạch huyết. Gleason độ 1 và 2 hiện không dùng; kết quả là, điểm thấp nhất có thể (3 + 3) là 6. Tuy nhiên, điểm Gleason là 6 không có vẻ thấp khi dùng thang điểm trước đó, từ 2 đến 10.

Nhóm chia mức độ Gleason là một thang điểm mới hơn giúp truyền đạt điều này đến bệnh nhân và cũng để đơn giản hóa việc phân mức độ bệnh lý. Hệ thống tính điểm mới này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chấp nhận vào năm 2016 (1):

Nhóm Độ 1 = Điểm Gleason 6 (3+3)

Nhóm Độ 2 = Điểm Gleason 7 (3+4)

Nhóm Độ 3 = Điểm Gleason 7 (4+3)

Nhóm Độ 4 = Điểm Gleason 8

Nhóm độ 5 = Điểm Gleason 9 và 10

Nhóm Độ Gleason, giai đoạn lâm sàng và nồng độ PSA cùng nhau (sử dụng bảng hoặc biểu đồ) dự đoán giai đoạn bệnh lý và tiên lượng tốt hơn bất kỳ nhóm nào đơn độc trong số đó.

Ung thư tuyến tiền liệt được phân loại để xác định phạm vi của khối u (xem bảng Giai đoạn AJCC/TNM của ung thư tuyến tiền liệt và Định nghĩa TNM cho ung thư tuyến tiền liệt). Siêu âm qua trực tràng (TRUS) hoặc chụp MRI tuyến tiền liệt có thể cung cấp thông tin giai đoạn, đặc biệt là sự xâm lấn vỏ và xâm lấn túi tinh. Bệnh nhân có khối u ở giai đoạn lâm sàng T1c đến T2a, điểm Gleason thấp (≤ 7) và PSA < 10 ng/mL (10 mcg/L) thường không tiến hành thêm các kiểm tra để phân giai đoạn trước khi tiến hành điều trị. Xạ hình xương bằng hạt nhân phóng xạ hiếm khi hiệu quả trong việc tìm di căn xương (các hình ảnh này thường bất thường do tổn thương ở những thay đổi khớp) cho đến khi PSA > 20 ng/mL (20 mcg/L) hoặc trừ khi điểm Gleason cao (nghĩa là ≥ 8 hoặc [4 +3]). Chụp CT (hoặc chụp MRI) vùng bụng và xương chậu thường được thực hiện để đánh giá các hạch bạch huyết vùng chậu và sau phúc mạc nếu điểm Gleason từ 7 đến 10 và PSA > 10 ng/mL (10 mcg/L), hoặc nếu PSA > 20 ng/mL (20 mcg/L) với bất kỳ điểm Gleason nào.

Các hướng dẫn hiện tại (1) hiện nay gợi ý rằng (PSMA)-PET/CT hoặc PSMA-PET/MRI có thể được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh xương và mô mềm (toàn thân) đồng thời để tạo điều kiện phân loại giai đoạn cho những bệnh nhân mắc bệnh có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao, tùy thuộc vào tình trạng sẵn có. MRI đa thông số cũng có thể giúp xác định mức độ cục bộ của khối u ở những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển tại chỗ (giai đoạn T3) và được ưu tiên sử dụng để đánh giá giai đoạn hạch chậu hơn là chụp CT. Các hạch bạch huyết nghi ngờ có thể được đánh giá thêm bằng sinh thiết kim.

Tăng axit phosphatase huyết thanh - đặc biệt là xét nghiệm enzym - tương quan tốt với sự hiện diện di căn, đặc biệt là ở các hạch bạch huyết. Tuy nhiên, enzyme này cũng có thể tăng cao trong bệnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH); nó cũng có thể tăng nhẹ sau khi xoa bóp mạnh tuyến tiền liệt và khi có bệnh đa u tủy, bệnh Gaucher và thiếu máu tán huyết. Nó hiếm khi được sử dụng để hướng dẫn điều trị hoặc theo dõi bệnh nhân sau khi điều trị, đặc biệt là vì giá trị của nó khi thực hiện bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ (phương pháp thường dùng) chưa được xác định. Các xét nghiệm PCR phiên mã ngược đối với các tế bào ung thư tiền liệt tuyến lưu hành đang được nghiên cứu thành các công cụ phân giai đoạn và tiên lượng.

Nguy cơ lây lan ung thư có thể được ước tính theo giai đoạn khối u, điểm Glory (Nhóm Độ Gleason) và nồng độ PSA:

• Nguy cơ thấp: Giai đoạn ≤ T2a, điểm Gleason = 6 (Nhóm Gleason 1) và nồng độ PSA ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

• Nguy cơ trung bình: Giai đoạn T2b-c, điểm Gleason = 7 (Nhóm Độ Gleason 2-3), hoặc nồng độ PSA ≥ 10 (10 mcg/L) và ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)

• Nguy cơ cao: Giai đoạn ≥ T3, điểm Gleason ≥ 8 (Nhóm Độ Gleason 4-5), hoặc PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Cả axit phosphatase và PSA giảm sau khi điều trị và tăng lên khi tái phát, nhưng PSA là dấu hiệu nhạy nhất để theo dõi sự tiến triển của ung thư và đáp ứng với điều trị và gần như đã thay thế axit phosphatase khi tiến hành với mục đích này.

Nam giới mới có chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt nên được xét nghiệm dòng mầm và tư vấn di truyền nếu họ có mô học trong ống dẫn trứng, ung thư tuyến tiền liệt khu trú hoặc di căn cấp độ cao, có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt hoặc tiền sử gia đình đã biết có đột biến BRCA1/2 hội chứng Lynch/ung thư vú và ung thư buồng trứng di truyền.

1. 1. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, Ulbright TM, Reuter VE. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. Tháng 7 năm 2016;70(1):106-119. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.028

Giám sát tích cực thích hợp cho nhiều bệnh nhân không có triệu chứng bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ thấp, hoặc thậm chí có thể là nguy cơ trung bình hoặc nếu các bệnh lý giới hạn sự sống cùng tồn tại; ở những bệnh nhân này, nguy cơ tử vong do các nguyên nhân khác cao hơn nguy cơ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt. Cách tiếp cận này đòi hỏi phải khám trựa tràng định kì DRE và xét nghiệm PSA định kỳ và theo dõi các triệu chứng. Ở những nam giới trẻ khỏe mạnh có nguy cơ ung thư thấp, giám sát chủ động cũng đòi hỏi sinh thiết lặp lại định kỳ. Khoảng thời gian tối ưu giữa các lần sinh thiết vẫn chưa được thiết lập, nhưng hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng nó phải là ≥ 1 năm, có thể là ít thường xuyên hơn nếu sinh thiết nhiều lần cho kết quả âm tính. Nếu ung thư tiến triển thì cần phải điều trị. Khoảng 30% bệnh nhân đang trải qua giám sát chủ động cuối cùng cũng cần được điều trị.

Liệu pháp cục bộ nhằm chữa khỏi bệnh ung thư tuyến tiền liệt và do đó có thể được gọi là liệu pháp tiệt căn. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn, một số hình thức xạ trị và liệu pháp cục bộ là những phương án chính. Việc tư vấn cẩn thận về nguy cơ và lợi ích của các phương pháp điều trị này và cân nhắc các đặc điểm riêng của bệnh nhân (tuổi tác, sức khỏe, đặc điểm khối u) là rất quan trọng khi đưa ra quyết định.

Nếu ung thư đã lan ra ngoài tuyến tiền liệt, khả năng chữa khỏi là không cao; phương pháp điều trị toàn thân nhằm mục đích giảm hoặc hạn chế mức độ khối u thường được áp dụng (6).

Bệnh nhân có khối u ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn có thể được hưởng lợi từ liệu pháp cắt bỏ androgen (ADT) bằng cách thiến, có thể bằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn hai bên hoặc bằng thuốc chủ vận hoặc đối kháng hormone giải phóng hormone hoàng thể (LHRH), có hoặc không có xạ trị. Các thuốc chủ vận LHRH bao gồm leuprolide, goserelin, triptorelin, histrelin và buserelin, trong khi các thuốc đối kháng LHRH bao gồm degarelix tiêm và relugolix uống. Thuốc đối kháng LHRH làm giảm nồng độ testosterone nhanh hơn thuốc chủ vận LHRH. Thuốc chủ vận LHRH và thuốc đối kháng LHRH thường làm giảm testosterone trong huyết thanh nhiều như cắt bỏ tinh hoàn hai bên. Các liệu pháp nhắm đích thụ thể androgen (abiraterone acetate kèm theo prednisone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) hoặc hóa trị liệu (docetaxel) có thể được dùng phối hợp với ADT; lựa chọn phương pháp điều trị được xác định bởi khối lượng của khối di căn và bệnh lý đi kèm của bệnh nhân.

Tất cả các phương pháp điều trị gây thiếu hụt nội tiết tố nam làm mất ham muốn và rối loạn cương dương và có thể gây ra cảm giác nóng bừng. Các chất chủ vận LHRH có thể làm tăng PSA tạm thời. Một số bệnh nhân được hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc kháng androgen (ví dụ: flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproterone acetate [không có sẵn ở Hoa Kỳ]) để chẹn hoàn toàn androgen. Chẹn androgen kết hợp thường dùng để chỉ thuốc chủ vận LHRH cộng với kháng androgen, nhưng lợi ích của thuốc này có vẻ ít hiệu quả hơn so với thuốc chủ vận LHRH (hoặc thuốc đối kháng LHRH hoặc cắt bỏ tinh hoàn) đơn trị liệu. Cách tiếp cận khác là chẹn nội tiết tố nam ngắt quãng, nhằm làm chậm sự xuất hiện của ung thư tuyến tiền liệt không phụ thuộc nội tiết tố nam và giúp hạn chế một số tác dụng bất lợi của việc thiếu nội tiết tố nam. Việc chẹn adrogen toàn phần được thực hiện cho đến khi mức PSA giảm (thường là mức không thể phát hiện), sau đó dừng lại. Việc điều trị được bắt đầu lại khi mức PSA tăng lên trên một ngưỡng nhất định, mặc dù ngưỡng lý tưởng chưa được xác định. Các lịch trình tối ưu để điều trị và thời gian điều trị không được xác định và thay đổi rất nhiều ở các bác sĩ.

Thiếu androgen có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (ví dụ như hình ảnh bản thân, thái độ đối với bệnh ung thư và điều trị, mức năng lượng) và gây loãng xương, thiếu máu và mất khối lượng cơ khi điều trị lâu dài. Estrogen ngoại sinh hiếm khi được sử dụng vì chúng có nguy cơ biến chứng tim mạch và huyết khối tắc mạch.

Liệu pháp hormone có hiệu quả trong ung thư tuyến tiền liệt di căn trong một khoảng thời gian giới hạn. Ung thư tiến triển (được chỉ định bởi mức PSA ngày càng tăng) bất kể testosterone ở mức phù hợp với việc cắt bỏ tinh hoàn (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) được phân loại là ung thư tiền liệt tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn. Ung thư tuyến tiền liệt kháng Castrate (CRPC) có thể được phân loại thêm là ung thư tuyến tiền liệt M0 (không di căn) hoặc M1 (di căn). PSA tăng mặc dù testosterone thấp và không có tổn thương trên CT hoặc chụp xương được gọi là ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn không di căn. Nguy cơ di căn cao.

Các phương pháp điều trị kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh ung thư tuyến tiền liệt di căn bao gồm (6):

• Docetaxel (một loại thuốc hóa trị liệu taxan)

• Sipuleucel-T (một vắc-xin có nguồn gốc từ bênh nhân có tác dụng tạo miễn dịch đối với tế bào ung thư tiền liệt tuyến)

• Abiraterone (ngăn chặn sự tổng hợp nội tiết tố nam trong khối u cũng như trong tinh hoàn và tuyến thượng thận)

• Enzalutamide, darolutamide, apalutamide (ngăn chặn gắn kết của androgen với thụ thể của chất này)

• Cabazitaxel (một tác nhân hóa trị liệu taxane có thể có tác dụng đối với các khối u đã kháng với docetaxel)

• Radium-233, phát ra bức xạ alpha, gần đây được tìm thấy để kéo dài sự sống cũng như ngăn ngừa các biến chứng do di căn xương ở nam giới có CRPC

• Xạ trị chùm tia ngoài (EBRT)

• Thuốc ức chế PARP (poly [ADP-ribose]) (olaparib, rucaparib), có tác dụng khi được sử dụng đơn trị liệu ở bệnh nhân có mCRPC và BRCA1/2 và các đột biến khác. Thuốc ức chế PARP talazoparib có sẵn dưới dạng phối hợp với enzalutamide, trong khi olaparib và niraparib hiện cũng được sử dụng phối hợp với abiraterone/prednisone ở nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn kháng cắt tinh hoàn có đột biến BRCA (6).

• Liệu pháp miễn dịch (pembrolizumab) ở nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có mức độ bất ổn vi mô cao (MSI-H) hoặc thiếu khả năng sửa chữa sai lệch DNA (dMMR).

• Lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan, có tác dụng cụ thể lên một phân tử trên bề mặt tế bào ung thư tuyến tiền liệt và được dùng kèm với chụp PET/CT có kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSMA) dương tính.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị có thể liên quan đến nhiều yếu tố và có thể có ít dữ liệu giúp dự đoán kết quả; do đó, cần phải nắm rõ các thử nghiệm lâm sàng hiện tại, giáo dục bệnh nhân và cùng nhau ra quyết định.

Vào thời điểm này, ngay cả ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh nhạy cảm với thiến, những bệnh nhân có tình trạng chức năng tốt cũng được khuyến nghị nên điều trị bằng liệu pháp ba thuốc bao gồm phối hợp của ADT + docetaxel + abiraterone acetate hoặc darolutamide. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được điều trị bằng liệu pháp phối hợp bao gồm ADT + abiraterone acetate, apalutamide hoặc enzalutamide. Xạ trị chùm tia ngoài cũng được khuyến nghị phối hợp với các loại thuốc này ở những nam giới có khối lượng bệnh di căn thấp tại thời điểm chẩn đoán.

Khi bệnh nhân tiến triển và kháng cắt tiền liệt tuyến hoặc thất bại với liệu pháp ban đầu, các liệu pháp khác có thể được bắt đầu trong khi bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng ADT. Các liệu pháp này bao gồm các loại thuốc nhắm mục tiêu thụ thể androgen, hóa trị liệu, liệu pháp miễn dịch, thuốc ức chế PARP hoặc liệu pháp radionucleotide nhắm mục tiêu. Ngoài ra, có thể cân nhắc các phương pháp điều trị ung thư theo đường toàn thân, không phụ thuộc vào khối u cho những bệnh nhân có đột biến có thể tác động, chẳng hạn như sử dụng pembrolizumab cho bất kỳ bệnh nhân nào có khối u rắn có độ bất ổn vi mô cao (MSI-H) hoặc khả năng sửa chữa không khớp DNA kém (dMMR).

Để giúp điều trị và ngăn ngừa các biến chứng do di căn xương (ví dụ, gãy xương bệnh lý, đau, ép tủy), một chất ức chế tế bào hủy xương (ví dụ, denosumab, axit zoledronic) có thể được sử dụng. Tất cả nam giới tham gia ADT nên được bổ sung vitamin D và canxi bằng cách sử dụng có chọn lọc máy quét DEXA để phát hiện chứng loãng xương hoặc tình trạng thiếu xương. Tập thể dục mang tạ cũng có thể giúp duy trì cân nặng, mật độ xương, khối lượng cơ và cơ lực cốt lõi. Xạ trị bằng chùm tia ngoài được sử dụng để điều trị các đợt di căn xương riêng lẻ.

1. 1. Penson DF, Barocas DA; the Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radiation (CEASAR). Comparing the Effects of Surgery, Radiation Therapy, and Active Surveillance on Men With Localized Prostate Cancer—The CEASAR Study. Washington (DC): Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI); Tháng 1 năm 2020.

2. 2. Fischer-Valuck BW, Rao YJ, Michalski JM. Intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer. Transl Androl Urol. Tháng 6 năm 2018;7(3):297-307. doi: 10.21037/tau.2017.12.16. PMID: 30050791; PMCID: PMC6043750

3. 3. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med. 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220

4. 4. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 392(10162):2353-2366, 2018 doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3

5. 5. Lazarovich A, Viswanath V, Dahmen AS, Sidana A. A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer. Transl Cancer Res. 2024;13(11):6529-6539. doi:10.21037/tcr-23-2406

6. 6. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers. 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461

1. 1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016

2. 2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer: 16-yr followup data. Truy cập ngày 3 tháng 2 năm 2025.

3. 3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med. 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131

4. 4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Truy cập ngày 3 tháng 2 năm 2025.

5. 5. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer. Phiên bản 1.2025 – Ngày 2 tháng 12 năm 2024. Truy cập ngày 3 tháng 2 năm 2025.