Ung thư biểu mô tế bào thận

Thông tin từ đánh giá sơ bộ giai đoạn. Hệ thống TNM (khối u, hạch, di căn) đã được cải tiến để đảm bảo chính xác (xem bảng AJCC/TNM Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận và Định nghĩa TNM của ung thư biểu mô tế bào thận). Khi chẩn đoán, RCC cục bộ trong 45%, xâm lấn cục bộ khoảng 33%, và lan đến các cơ quan xa trong 25% số bệnh nhân.

1. 1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

Cắt thận triệtc căn (cắt bỏ thận, mỡ quanh thận, cân Gerota +/- tuyến thượng thận một bên) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho RCC khu trú và mang lại cơ hội chữa khỏi hợp lý. Có thể so sánh các kết quả với các thủ thuật mở hoặc xâm lấn tối thiểu; phục hồi thường dễ dàng hơn với các thủ thuật xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật để lại nephron (cắt thận bán phần) có thể thực hiện được và thích hợp cho nhiều bệnh nhân. Phẫu thuật cắt thận một phần ngày càng phổ biến vì ít dẫn đến hậu quả bệnh thận mạn tính hơn phẫu thuật cắt thận triệt để. Đây là điều trị tiêu chuẩn đối với các khối u giai đoạn T1a trên lâm sàng (cT1a, < 4 cm) và cần được xem xét ở những bệnh nhân có khối u T1b hoặc T2 và những bệnh nhân có chỉ định bảo tồn nephron tuyệt đối (ví dụ khối ở thận hai bên, bệnh thận mạn, thận đơn độc). Cắt thận triệt để nên được xem xét ở những bệnh nhân có thận đối bên bình thường, chức năng thận bình thường và các khối u nguyên phát tiến triển hơn (cT1b đến cT4).

Việc phá hủy không phẫu thuật các khối u thận thông qua đông lạnh (phẫu thuật lạnh) hoặc năng lượng nhiệt (cắt bỏ bằng tần số vô tuyến), thường là qua da, nên được xem xét đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm. Đối với các khối nhỏ ở thận, giám sát tích cực (có can thiệp chậm) nên được coi là phương án điều trị bước đầu, đặc biệt là nếu các phương pháp điều trị tích cực có nguy cơ và/hoặc bệnh nhân có các bệnh đi kèm đáng kể. Việc ra quyết định điều trị rất phức tạp và đa yếu tố và thường liên quan đến việc ra quyết định chung (1).

Đối với các khối u có liên quan đến tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, phẫu thuật có thể chữa khỏi nếu không có di căn hạch hay di căn xa.

Nếu cả hai thận bị ảnh hưởng, phẫu thuật cắt thận một phần của một hoặc cả hai thận tốt hơn là phẫu thuật cắt toàn bộ hai thận nếu khả thi về mặt kỹ thuật.

Sử dụng bổ trợ của liệu pháp nhắm mục tiêu sau phẫu thuật đã không kéo dài thời gian sống thêm trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, nhưng cải thiện tỷ lệ sống sót không thấy bệnh ở những bệnh nhân sử dụng sunitinib bổ trợ trong phẫu thuật (2). Việc sử dụng nó đã bị hạn chế. Nghiên cứu KEYNOTE-564 (3) cho thấy tỷ lệ sống không bệnh tăng mạnh ở những bệnh nhân được điều trị bằng pembrolizumab là một liệu pháp bổ trợ cho những bệnh nhân RCC được điều trị bằng phẫu thuật có nguy cơ tái phát cao.

Giảm nhẹ có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ thận, thuyên tắc khối u, xạ trị bằng chùm tia ngoài và liệu pháp toàn thân. Cắt mô di căn tỏ ra có tác dụng giảm nhẹ và nếu di căn bị giới hạn về số lượng, sẽ kéo dài cuộc sống ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có thời gian lui bệnh kéo dài kể từ khi điều trị ban đầu (cắt thận) tới khi tiến triển di căn. Mặc dù RCC di căn được coi là kháng xạ trị, xạ trị có thể hỗ trợ giảm nhẹ khi RCC ít di căn, đặc biệt là vào xương.

Các liệu pháp toàn thân là trụ cột trong quản lý bệnh nhân RCC di căn. Điều trị bằng thuốc làm giảm kích thước khối u và kéo dài tuổi thọ. Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân đáp ứng với interferon alfa-2b hoặc IL-2, mặc dù đáp ứng kéo dài ở < 5%. Nhiều phương pháp điều trị đích đã cho thấy hiệu quả với các khối u tiến triển: sunitinib, sorafenib, bevacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib, và lenvatinib (thuốc ức chế tyrosine kinase) và temsirolimus và everolimus - thuốc ức chế protein mTOR.

Tuy nhiên, có ác liệu pháp toàn thân mới nhất hiện cho RCC di căn là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI). Kháng thể đơn dòng này chống lại PD-1 hoặc PD-L1 có tác dụng bằng cách ngăn chặn sự tương tác PD-1/PD-L1 giữa tế bào u và tế bào T xâm nhiễm, do đó ngăn chặn sự ức chế miễn dịch qua trung gian PD-1, bao gồm phản ứng miễn dịch chống u. Đối với RCC thuận lợi, trung bình hoặc nguy cơ kém, phương pháp điều trị bước đầu là liệu pháp phối hợp (ICI +/- liệu pháp nhắm mục tiêu, hóa trị liệu hoặc ICI thứ 2); các dạng phối hợp bao gồm axitinib + pembrolizumab, cabozantinib + nivolumab, levantinib + pembrolizumab và ipilimumab + nivolumab.

Các phương pháp điều trị khác đang được thử nghiệm. Chúng bao gồm ghép tế bào gốc, các interleukin khác, liệu pháp chống sinh mạch (như thalidomide), và liệu pháp vắc-xin. Các loại thuốc trị liệu truyền thống, đơn độc hoặc kết hợp và progestins đều không có hiệu quả.

Hiện nay, việc cắt thận bằng phương pháp khử tế bào trước khi điều trị theo đường toàn thân đang gây tranh cãi vì CARMENA (thử nghiệm lâm sàng để đánh giá tầm quan trọng của việc cắt thận bằng phương pháp khử tế bào), một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên giai đoạn III so sánh phẫu thuật cắt thận bằng phương pháp khử tế bào, sau đó là dùng sunitinib và sunitinib đơn trị liệu, cho thấy thời gian sống thêm không trầm trọng hơn khi chỉ điều trị bằng sunitinib đơn trị liệu (4); tuy nhiên, thử nghiệm đó đã bị chỉ trích vì lựa chọn bệnh nhân (rất tập trung vào những bệnh nhân có nguy cơ thấp với việc thu nhận không đáng kể những bệnh nhân có nguy cơ trung bình).

Các khuyến nghị hiện nay là xem xét phẫu thuật cắt thận giảm tế bào u ở những bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:

• Phần lớn gánh nặng bệnh tật ở thận

• Chảy máu có triệu chứng hoặc đau do khối u nguyên phát

• Sự hiện diện của một khối u cận ung thư

• Thể trạng chung tốt kèm theo chức năng thận đối bên bình thường

Sự hiểu biết sâu hơn về các phân nhóm di truyền của RCC giúp đưa ra các khuyến cáo quản lý bệnh cụ thể hơn.

1. 1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021 doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

2. 2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406

3. 3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391

4. 4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675

1. 1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Truy cập ngày 29 tháng 9 năm 2023.