Khám thực thể tim mạch

Chỉ số huyết áp mắt cá chân - cánh tay (ABI). Chỉ số huyết áp mắt cá chân - cánh tay (ABI) là tỷ số giữa huyết áp tâm thu khi đo ở cẳng chân với huyết áp tâm thu đo ở cánh tay.t cá chân Với bệnh nhân nằm ngửa, huyết áp ở cổ chân được đo ở cả mu chân và động mạch chày sau, và huyết áp cánh tay được đo ở cả hai cánh tay ở động mạch cánh tay. Chỉ số này được tính toán cho mỗi chi dưới bằng cách chia cao hơn của áp lực mu bàn chân hoặc áp lực chày sau ở chi đó bằng cao hơn áp lực tâm thu 2 động mạch cánh tay. Chỉ số này là bình thường > 1. Có thể sử dụng một đầu dò Doppler để đo huyết áp ở mắt cá chân nếu khó bắt mạch ở vị trí này.

Chỉ số ABI thấp (≤ 0,90) gợi ý bệnh động mạch ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên có thể được phân loại là nhẹ (chỉ số ABI 0,71 đến 0,90), trung bình (0,41 đến 0,70), hoặc nặng (≤ 0,40). Chỉ số cao (> 1,30) có thể cho thấy các mạch máu chân không bị nén, như có thể xảy ra trong các trường hợp có liên quan đến vôi hóa mạch máu, ví dụ, tiểu đường, bệnh thận giai đoạn cuối và xơ cứng động mạch Mönckeberg. Một chỉ số cao có thể gợi ý rằng cần phải làm thêm các thăm dò mạch máu (chỉ số ngón chân-cánh tay hoặc các dấu hiệu mạch máu).

Huyết áp và tần số tim được đo ở tư thế nằm ngửa, tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ huyết áp thế đứng thường được định nghĩa là giảm huyết áp tâm thu > 20 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 10 mm Hg và thay đổi nhịp tim > 20 nhịp/phút trong vòng 3 phút sau khi đứng; sự khác biệt về huyết áp có xu hướng lớn hơn một chút ở những bệnh nhân cao tuổi do mất tính đàn hồi của mạch máu. Cần phải hỏi bệnh nhân về các triệu chứng của giảm tưới máu não, bao gồm chóng mặt hoặc thay đổi thị lực. Tuy nhiên, độ nhạy của các phép đo này để phát hiện tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: thứ phát do mất máu) thấp.

Các nguyên nhân gây ra các sinh hiệu khi đứng bất thường bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn chức năng phản xạ áp suất (ví dụ: do rối loạn thoái hóa thần kinh như bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh ngoại vi, tuổi già) và ít phổ biến hơn là bệnh van tim (ví dụ: hẹp động mạch chủ), suy tim hoặc rối loạn nhịp tim. Một số loại thuốc (ví dụ: thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch) cũng có thể góp phần gây ra các dấu hiệu sinh tồn bất thường khi đứng (2).

Thông thường, trong khi hít vào, huyết áp tâm thu có thể giảm không quá 10 mmHg và tần số tim sẽ nhanh lên để bù trừ. Sự giảm huyết áp tâm thu bất thường nhiều hơn hoặc mạch nẩy yếu hơn trong khi hít vào được gọi là mạch đảo. Mạch đảo gặp trong

• Ép tim (thường gặp)

• Viêm màng ngoài tim co thắt

• Bệnh cơ tim hạn chế

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (đôi khi)

• Hen suyễn nặng

• Thuyên tắc mạch phổi nặng

• Sốc do giảm thể tích (hiếm gặp)

Trong thì hít vào, áp suất âm trong khoang lồng ngực làm tăng máu tĩnh mạch trở về và làm tăng đổ đầy thất phải. Do đó, vách liên thất bị đẩy nhiều hơn về phía đường ra thất trái, gây ra giảm cung lượng tim và hậu quả là huyết áp giảm. Hiện tượng này xảy ra rõ rệt hơn trong các bệnh lý làm tăng cao áp suất âm trong khoang lồng ngực (ví dụ hen phế quản) hoặc các bệnh lý làm giảm đổ đầy thất phải (ví dụ tình trạng ép tim, bệnh cơ tim), hoặc các bệnh lý cản trở đường ra thất phải (ví dụ tắc động mạch phổi).

Xác định mạch đảo bằng cách: bóp hơi vào băng cuốn huyết áp cho đến khi cao hơn mức huyết áp tâm thu, sau đó xả hơi rất chậm (ví dụ xả ≤ 2 mm Hg cho mỗi nhịp tim). Vừa xả băng cuốn, vừa quan sát bệnh nhân thở, đồng thời chú ý nghe tiếng đập Korotkoff. Ghi nhớ mức áp lực khi nghe thấy tiếng đập Korotkoff đầu tiên lúc bệnh nhân ở thì thở ra (lưu ý là chỉ ở thì thở ra). Sự chênh lệch giữa hai mức áp lực nói ở trên sẽ là trị số mạch đảo (đơn vị là mmHg).

1. 1. Lena A, Ebner N, Anker MS: Cardiac cachexia. Eur Heart J Suppl 21 (Suppl L): L24–L27, 2019.

2. 2. Wieling W, Kaufmann H, Claydon VE, et al: Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. Lancet Neurol 21(8):735–746, 2022 doi:10.1016/S1474-4422(22)00169-7

Mạch đập ở chi trên và chi dưới theo nhịp đồng điệu và cường độ tương đương. Độ đàn hồi của thành động mạch được chú ý. Sự mất mạch có thể gợi ý bệnh lý động mạch (ví dụ xơ vữa động mạch) hoặc tắc động mạch hệ thống. Khó bắt mạch ngoại biên ở những người béo phì hoặc ở những người cơ bắp. Hiện tượng mạch nẩy mạnh sau đó chìm sâu là do dòng máu trong động mạch bị thoát đi quá nhanh (ví dụ gặp trong thông động tĩnh mạch hoặc hở van động mạch chủ). Mạch nẩy nhanh và mạnh gặp trong cường giáp và tình trạng tăng chuyển hóa; mạch nẩy chậm và yếu gặp trong suy giáp. Nếu mạch ngoại biên hai bên nẩy không tương đương nhau, nên dùng ống nghe để nghe mạch. Nếu nghe thấy tiếng phụt (bruit) mạnh, có thể mạch đã bị hẹp.

Quan sát, sờ và nghe mạch cảnh hai bên có thể gợi ý một số bệnh cụ thể (Xem bảng Biên độ mạch cảnh và các rối loạn liên quan đến động mạch cảnh). Tuổi cao và tình trạng xơ vữa có thể dẫn đến thành mạch bị xơ cứng, làm mất đi các triệu chứng đặc hiệu khi thăm khám. Ở trẻ rất nhỏ, mạch cảnh có thể bình thường, kể cả khi hẹp chủ nặng.

Dùng ống nghe để nghe động mạch cảnh có thể giúp phân biệt tiếng phụt (bruit) do hẹp động mạch cảnh với tiếng thổi (murmur) lan từ tim tới. Tiếng thổi (murmur) có nguồn gốc từ tim và các động mạch lớn (động mạch chủ), thường to hơn khi nghe ở vùng cao xương ức và nhỏ dần khi nghe về phía cổ. Tiếng phụt (bruit) có âm sắc cao hơn tiếng thổi, chỉ nghe thấy khi đặt ống nghe trên các động mạch vừa và nhỏ, và thường nghe thấy ở nông hơn. Tiếng phụt do hẹp động mạnh cần được phân biệt với tiếng rung tĩnh mạch (venous hum). Khác với tiếng phụt do hẹp động mạch, tiếng rung tĩnh mạch thường nghe thấy liên tục và rõ nhất khi bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Tiếng rung tĩnh mạch thường mất đi khi ép tĩnh mạch cảnh trong cùng bên.

Các tĩnh mạch ngoại biên được quan sát để phát hiện giãn tĩnh mạch, dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và các luồng thông và để phát hiện tình trạng viêm và ấn đau do viêm tĩnh mạch huyết khối. Nguyên nhân của tiếng thổi liên tục là do áp lực trong tĩnh mạch luôn thấp hơn động mạch ở cả thì tâm thu và thì tâm trương.

Thăm khám tĩnh mạch cảnh để ước lượng biên độ sóng tĩnh mạch và dạng sóng tĩnh mạch. Quan sát cả hai đặc điểm này tốt nhất ở tĩnh mạch cảnh trong.

Thường tiến hành thăm khám tĩnh mạch cảnh ở tư thế nằm với đầu cao 45°. Vị trí tĩnh mạch cảnh nổi cao nhất thường ngay trên xương đòn. (Giới hạn cao nhất của bình thường: 4 cm trên hõm ức đo theo phương thẳng đứng). Cột tĩnh mạch tăng cao trong suy tim, quá tải thể tích, chèn ép tim, viêm màng ngoài tim co thắt, hẹp van ba lá, hở van ba lá, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên hoặc giảm độ giãn nở của tâm thất phải. Nếu các bệnh lý trên ở mức độ nặng, có thể quan sát thấy tĩnh mạch cảnh nổi tới ngang mức xương hàm dưới và vị trí nổi cao nhất chỉ có thể xác định được khi bệnh nhân ngồi thẳng lên hoặc đứng lên. Tĩnh mạch cảnh xẹp gặp trong tình trạng giảm thể tích.

Tĩnh mạch cổ nổi

Hình ảnh

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Thông thường, khi ép bàn tay vào vùng mạng sườn phải (làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ), ta sẽ quan sát thấy tĩnh mạch cảnh nổi lên trong thời gian ngắn rồi xẹp trở lại trong vòng vài giây (tối đa 3 giây hoặc 15 chu kỳ hô hấp) cho dù ta vẫn tiếp tục ép tay ở bụng bệnh nhân. Nguyên nhân do khi tăng lưu lượng máu về tim phải, thất phải giãn nở hơn sẽ làm tăng thể tích nhát bóp theo định luật Frank-Starling). Tuy nhiên, nếu tĩnh mạch cảnh vẫn nổi cao (> 3 cm) trong suốt quá trình ép tay ở bụng bệnh nhân, điều này gợi ý bệnh lý nào đó gây giãn thất phải và giảm khả năng đáp ứng của thất phải, hoặc tình trạng gây hạn chế đổ đầy thất phải như hẹp van ba lá hoặc khối u nhĩ phải.

Bình thường, tĩnh mạch cảnh sẽ hơi xẹp xuống trong thì hít vào do áp lực âm trong khoang lồng ngực sẽ hút nhiều máu về tĩnh mạch chủ trên hơn. Tĩnh mạch cảnh nổi lên hơn trong thì hít vào (dấu hiệu Kussmaul) là dấu hiệu đặc trưng trong một số bệnh lý như viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, nhồi máu cơ tim thất phải, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và cũng có thể có suy tim và hẹp van ba lá.

Sóng tĩnh mạch cảnh (Xem hình: sóng mạch cảnh bình thường) có thể quan sát được trên lâm sàng nhưng tốt hơn nên sử dụng máy theo dõi đường áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Sóng tĩnh mạch cảnh bình thường

Dạng sóng tĩnh mạch cảnh bao gồm: sóng a biểu hiện của nhĩ phải co bóp (tâm thu nhĩ phải) và tiếp theo là sóng x đi dốc xuống do nhĩ phải giãn ra (tâm trương nhĩ phải). Sóng c, có dạng móc ở sườn xuống của sóng x, được gây ra bởi xung lan truyền từ động mạch cảnh; dấu hiệu này khó quan sát trên lâm sàng. Sóng v là sóng tạo ra bởi quá trình đổ đầy nhĩ phải trong thì tâm thu (lúc van ba lá đang đóng). Sóng y đi dốc xuống là sóng gây ra bởi quá trình đổ đầy nhanh của thất phải trong thì tâm trương trước giai đoạn tâm thu nhĩ phải.

Sóng a có biên độ tăng lên trong tăng áp lực động mạch phổi và hẹp van ba lá. Sóng a khổng lồ (sóng Cannon) xảy ra trong phân ly nhĩ thất khi tâm nhĩ co bóp trong khi van ba lá đóng. Sóng a biến mất trong rung nhĩ và tăng rõ rệt khi độ giãn nở của RV kém (ví dụ: trong tăng áp động mạch phổi hoặc hẹp van động mạch phổi). Sóng v trội hơn trong hở van ba lá. Sóng x cao khi chèn ép tim cấp. Khi độ giãn nở của RV kém, dòng y đi xuống rất đột ngột vì cột máu tĩnh mạch tăng cao đổ vào RV khi van ba lá mở, chỉ bị chặn lại đột ngột bởi thành RV cứng (trong bệnh cơ tim hạn chế) hoặc màng ngoài tim (trong viêm màng ngoài tim co thắt).

Biến dạng lồng ngực có thể xảy ở một số rối loạn.

Ngực hình khiên và ngực gà (một xương ức nổi rõ hình ức chim) có thể liên quan đến hội chứng Marfan (có thể đi kèm với bệnh van hai lá hoặc gốc động mạch chủ) hoặc hội chứng Noonan (có thể kèm theo hẹp va động mạch phổi, thông liên nhĩ hoặc bệnh cơ tim phì đại). Đôi khi, có thể thấy một vùng lồi khu trú ở ngực gợi ý phình động mạch chủ do giang mai.

Triệu chứng ngực lõm (xương ức bị lõm) với đường kính trước-sau của lồng ngực ngắn kèm đoạn cột sống ngực thẳng đuỗn một cách bất thường có thể gợi ý một số bệnh lý tim bẩm sinh (ví dụ, Hội chứng Turner, Hội chứng Noonan) và đôi khi là Hội chứng Marfan.

Bệnh nhân nằm nghiêng một góc khoảng 30 đến 45 độ. Tiếp cận bệnh nhân từ phía bên phải, bác sĩ lâm sàng sờ nắn vùng trước tim một cách có hệ thống.

Nhịp mỏm tim ở những người khỏe mạnh nên có thể sờ thấy được giữa khoang liên sườn thứ 4 và thứ 5, từ giữa tới đường giữa xương đòn và có diện tích đường kính 2 đến 3 cm.

Sờ cảm thấy lồng ngực nhô lên ở vùng dưới xương ức và vùng ngực trái cạnh ức gợi ý phì đại thất phải nặng. Đôi khi lồng ngực vùng trước tim nhô lên khu trú cạnh ức trái do phì đại thất phải nặng ở một số bệnh tim bẩm sinh.

Vùng nhô lên ở mỏm tim này dễ dàng phân biệt với vùng nhô trước tim cạnh ức trái do phì đại thất phải.

Những bệnh nhân có vách thất bị phình và giảm vận động có thể cảm nhận được các dòng phụt bất thường của tim trong thì tâm thu truyền tới vùng trước tim. Bệnh nhân hở hai lá nặng có thể cảm nhận được sự phập phồng của thành ngực vùng trước tim do xung động của dòng phụt tâm thu lan tới. Cơ chế của hiện tượng này là do nhĩ trái bị giãn lớn trong hở van hai lá, làm cho tim bị đẩy ra phía trước hơn so với vị trí thông thường. Khi thất trái giãn và phì đại, vị trí mỏm tim sẽ bị đẩy xuống thấp hơn và ra bên hơn (ví dụ trong hở van hai lá).

Rung miu là cảm giác ù ù có thể sờ thấy cùng với tiếng thổi lớn. Vị trí của chúng gợi ý căn nguyên (xem bảng Vị trí của rung miu và các bệnh lý liên quan).

Van động mạch phổi đóng mạnh quá mức trong tăng áp động mạch phổi có thể gây ra một xung động mạnh sờ được ở khoang liên sườn 2 cạnh ức trái. Trong hẹp van hai lá, van hai lá đóng mạnh cũng có thể gây ra một xung động sờ thấy được ở mỏm tim trong thì tâm thu. Tại vị trí này, đôi khi có thể cảm nhận được van hai lá mở ra ở đầu thì tâm trương ở bệnh nhân hẹp hai lá. Các dấu hiệu trên tương ứng với tiếng T1 đanh và tiếng clack mở van ở bệnh nhân hẹp hai lá khi nghe tim.

Quá tải dịch nhiêu thường biểu hiện là cổ trướng. Cổ trướng điển hình biểu hiện gồm bụng trướng rõ, ấn căng nhưng không đau, gõ đục thay đổi theo tư thế và có sóng dịch. Gan có thể to, tức nhẹ và có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

Quá tải dịch biểu hiện bởi phù chi (chủ yếu là chân) do dịch ngoại bào tích lũy ở mô mềm. Phù có thể thấy rõ bằng mắt thường, tuy nhiên có thể khó phát hiện phù nhẹ ơ bệnh nhan béo phì hoặc cơ bắp. Do vậy cần phải ấn bằng ngón tay để phát hiện và đánh giá mức độ lõm ở chi phù. Cần đánh giá mức độ, so sánh hai bên, độ ấm, màu sắc da, tình trạng đau khi khám phù. Khi quá tải dịch nhiều phù có thể xuất hiện ở bìu, bộ phận sinh dục hoặc cả hai. Phù ấn lõm được phân loại theo thang điểm từ 1 đến 4, nhưng không có định nghĩa thống nhất cho các cấp độ này.

Sưng, đỏ và đặc biệt là phù một bên chi gợi ý tình trạng viêm (viêm mô tế bào hoặc viêm tĩnh mạch). Phù cứng gợi ý nguyên nhân do bạch mạch hoặc tắc mạch hơn là quá tải dịch.