Đánh giá bệnh nhân hô hấp

Cần chú ý tập trung quan sát

• Dấu hiệu khó thở và thiếu oxy máu (ví dụ: bồn chồn, thở nhanh, tím, co kéo cơ hô hấp phụ)

• Dấu hiệu bệnh phổi mạn tính (ví dụ: ngón tay dùi trống, phù chân)

• Dị dạng lồng ngực

• Kiểu thở bất thường (ví dụ: thời gian thở ra kéo dài, hô hấp Cheyne-Stokes, hô hấp Kussmaul)

• Tĩnh mạch cổ nổi

Dấu hiệu hạ oxy huyết là xanh tím (có tím ở môi, mặt hoặc giường móng) trong đó cần phải có ít nhất 5 g/dL hemoglobin không bão hòa và do đó có nghĩa là bão hòa oxy máu động mạch thấp (< 85%); không có xanh tím không loại trừ sự hiện diện của hạ oxy huyết.

Dấu hiệu khó thở gồm thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, các cơ liên sườn, cơ bậc thang), co kéo liên sườn và kiểu thở ngực bụng nghịch thường. Bệnh nhân COPD đôi khi phải chống tay lên chân hoặc bàn khám khi ngồi (tư thế kiềng ba chân) nhằm cố gắng tạo thuận hoạt động của các cơ hô hấp phụ và nhờ đó tăng cường khả năng hô hấp. Co kéo các cơ liên sườn (khoang liên sườn lõm xuống) phổ biến ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân lớn tuổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng. Thở ngực bụng nghịch thường (bụng lõm xuống khi hít vào và di động ngực bụng ngược chiều nhau) nói lên tình trạng yếu hoặc mệt cơ hô hấp.

Dấu hiệu bệnh phổi mạn tính bao gồm ngón tay dùi trống, lồng ngực hình thùng (tăng đường kính trước sau của lồng ngực ở một số bệnh nhân khí phế thũng) và thở chúm môi.

Ngón tay dùi trống là phì đại đầu ngón tay (hoặc ngón chân) do tăng sinh mô liên kết giữa móng tay và xương. Chẩn đoán dựa trên sự gia tăng góc nghiêng của móng khi nó ra khỏi ngón tay (đến >180°) hoặc sự gia tăng tỷ lệ độ sâu của đốt ngón (đến > 1 – xem hình Đo ngón tay dùi trống). Độ xốp của giường móng ngay dưới biểu bì cũng gợi ý ngón tay dùi trống.

Ngón tay dùi trống thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư phổi có hội chứng cận ung thư nhưng lại là một dấu hiệu quan trọng của bệnh phổi mạn tính, chẳng hạn như bệnh xơ nang và xơ phổi vô căn; nó cũng xảy ra (nhưng ít phổ biến hơn) trong bệnh tim bẩm sinh có tím, nhiễm trùng mạn tính (ví dụ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), đột quy,viêm ruột và xơ gan. Ngón tay dùi trống thỉnh thoảng xảy ra trong một số bệnh xương khớp và viêm màng xương (bệnh xương khớp phì đại nguyên phát hoặc di truyền); trong trường hợp này, ngón tay dùi trống có thể đi kèm với sự biến đổi của da: da mu tay bị phì đại (pachydermoperiostosis), tăng tiết nhờn và da mặt thô ráp. Ngón chân, ngón tay dùi trống cũng có thể là một dị tật di truyền lành tính, có thể được phân biệt với ngón tay, ngón chân dùi trống bệnh lý khi bênh nhân không có triệu chứng gì bất thường hoặc xuất hiện ngón tay, ngón chân dùi trống từ khi còn nhỏ (khi hỏi kỹ bệnh nhân).

Ngón tay dùi trống

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Đo ngón tay dùi trống.

Tỷ lệ đường kính trước sau ngón tay tại giường móng (a-b) và khớp liên đốt xa (c-d) là cách đo ngón tay dùi trống đơn giản. Đo ngón tay dùi trống có thể dễ dàng thực hiện cũng như kiểm tra lại bằng compa. Nếu tỷ lệ này > 1, có ngón tay dùi trống. Ngón tay dùi trống cũng được đặc trưng bởi mất góc bình thường ở đáy móng.

Lồng ngực hình thùng là đường kính trước-sau của lồng ngực tăng lên ở một số bệnh nhân khí phế thũng.

Khi thở mím môi, người đó thở ra khi đôi môi mím chặt và hít vào bằng mũi khi miệng ngậm lại. Thao tác này làm tăng áp lực trong đường thở để giữ cho chúng mở và do đó làm giảm bẫy khí.

Dị dạng lồng ngực, chẳng hạn như lõm ngực bẩm sinh (xương ức thường bắt đầu lõm ở phần giữa xương ức và tiến triển hướng vào trong mũi ức) và gù vẹo cột sống, có thể hạn chế các động tác hô hấp và làm trầm trọng hơn các triệu chứng của bệnh phổi có trước đây. Những bất thường này có thể quan sát được bằng việc bộc lộ lồng ngực khi khám. Việc khám thực thể cũng cần đánh giá vùng bụng, tình trạng béo phì, cổ trướng, hoặc các tình trạng khác có thể ảnh hưởng đến độ đàn hồi thành bụng.

Kiểu thở bất thường có thể gợi ý các bệnh lý nền. Tỷ lệ thở ra và thở ra kéo dài xảy ra trong bệnh phổi tắc nghẽn. Dấu hiệu hô hấp bất thường thường làm thay đổi nhịp thở vì vậy nhịp thở cần được đánh giá trong 1 phút.

• Kiểu thở Cheyne-Stokes (thở theo chu kỳ) là sự thay đổi của nhịp thở và biên độ thở theo chu kỳ. Bắt đầu bằng giai đoạn ngưng thở ngắn, tiếp đến bệnh nhân thở nhanh hơn và sâu hơn (tăng tần số), sau đó chậm hơn và nông hơn cho đến khi ngừng thở và tiếp tục lặp lại chu kỳ. Kiểu thở Cheyne-Stokes thường gặp trong suy tim, rối loạn thần kinh (ví dụ, Đột quỵsa sút trí tuệ), hoặc do thuốc. Trong suy tim, tuần hoàn lên não bị chậm lai; các trung tâm hô hấp giảm đáp ứng trong việc nhận biết tình trạng toan/giảm ôxy máu (gây thở nhanh) hoặc kiềm/tăng CO2 máu (gây ngưng thở).

• Kiểu thở Biot là một biến thể ít gặp của kiểu thở Cheyne-Stokes, trong đó có những giai đoạn ngưng thở không đều xen kẽ với những giai đoạn trong đó có 4 hoặc 5 nhịp thở sâu, biên độ thở bằng nhau. Kiểu thở Biot khác với kiểu thở Cheyne-Stokes ở chỗ bắt đầu và kết thúc đột ngột không theo chu kỳ. Nguyên nhân do tổn thương hệ thần kinh trung ương và xảy ra trong các tình trạng rối loạn như viêm màng não.

• Kiểu thở Kussmaul là kiểu thở sâu, đều, do toan chuyển hóa gây ra.

Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổiđược đánh giá ở tư thế nằm với đầu cao 45°. Vị trí tĩnh mạch cảnh nổi cao nhất thường ngay trên xương đòn. (Giới hạn cao nhất của bình thường: 4 cm trên hõm ức đo theo phương thẳng đứng). Tăng chiều cao của cột có thể cho thấy rối loạn chức năng tâm thất trái, tăng áp động mạch phổi, suy tim phải, chèn ép màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt hoặc kết hợp và cần phải nhanh chóng tìm kiếm các dấu hiệu khác về rối loạn ở tim (ví dụ: tiếng tim thứ 3 [S3] ngựa phi nước đại, tiếng thổi, phù phụ do tư thế).

Nghe phổi là bước khám quan trọng nhất của khám thực thể. Khi nghe phổi, cần đặt loa ống nghe tại tất cả các vị trí khác nhau của lồng ngực, bao gồm cả vùng mạng sườn và phía trước ngực để phát hiện những bất thường của tất cả các thùy phổi. Các tiếng bất thường có thể phát hiện được bao gồm

• Đặc điểm và cuồng độ của tiếng thở

• Rung thanh còn hay mất

• Tiếng cọ màng phổi

Nghe tim có thể phát hiện được các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi, như là tiếng T2 mạnh (P2) của van động mạch phổi và của suy tim phải, như là tiếng T4 (S4) của tâm thất phải và hở van ba lá.

Đặc điểm và cường độ của tiếng thở rất hữu ích trong việc xác định rối loạn hô hấp. Rì rào phế nang là âm thanh bình thường nghe thấy ở hầu hết các trường phổi. Tiếng thở phế quản hơi to hơn, chói tai hơn và cao hơn; thường có thể được nghe thấy trên khí quản và trên các vùng đông đặc phổi, chẳng hạn như xảy ra khi có viêm phổi.

Một số tiếng bất thường là tiếng ran ẩm, ran ngáy, khò khè (wheezes) và ran rít.

• Ran nổ (trước đây được gọi là rales) không nghe được liên tục. Ran nổ mịn có âm sắc cao, ngắn; trong khi tiếng ran nổ thô có âm thấp, kéo dài hơn. Ran nổ nghe giống như âm thanh phát ra khi vò túi bóng hoặc tiếng mở khóa dán (trong bệnh phổi kẽ) hoặc có thể mô phỏng bằng cách chà xát các sợi tóc giữa 2 ngón tay để ở gần tai. Các tiếng ran nổ đó thường xuất hiện khi có xẹp phổi, ứ đọng ở phế nang (ví dụ: phù phổi) và bệnh phổi kẽ (ví dụ: xơ phổi); các tiếng ran nổ đó báo hiệu khai thông đường thở và phế nang bị xẹp.

• Ran rít, ngáy có âm sắc thấp có thể nghe thấy trong thì hít vào hoặc thì thở ra. Ran rít, ngáy gặp trong nhiều bệnh khác nhau, như bệnh viêm phế quản mạn tính. Cơ chế này có thể liên quan đến sự tắc nghẽn của đường dẫn khí vì đường hô hấp giãn ra khi hít vào và hẹp lại khi thở ra.

• Tiếng thở khò khè (wheeze) là tiếng rít, âm thanh hơi thở âm nhạc trầm trọng hơn trong thời gian thở ra hơn là cảm hứng và liên quan đến việc thu hẹp các đường thở nhỏ. Khò khè có thể là một triệu chứng cơ năng hoặc thực thể và thường đi kèm với khó thở.

• Tiếng thở rít (stridor) có âm sắc cao, chủ yếu là nghe rõ ở thì hít vào do tắc nghẽn đường hô hấp trên, bên ngoài lồng ngực. Tiếng thở rít có thể nghe rõ được bằng tai và không cần ống nghe. Tiếng thở rít thường nghe to hơn tiếng khò khè, chủ yếu trong thì hít vào và nghe rõ hơn khi đặt loa ống nghe vào vùng thanh quản. Đây là dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên gây đe dọa tính mạng của người bệnh.

• Rì rào phế nang giảm biểu hiện không khí lưu thông kém trong đường thở, trong bệnh hen và COPD do co thắt phế quản hoặc các cơ chế khác hạn chế luồng không khí. Rì rào phế nang giảm cũng gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, hoặc vùng phổi bị xẹp dưới chỗ tắc nghẽn phế quản.

Nghe thấy rung thanh trong khi nghe bệnh nhân phát âm.

• Tiếng vang phế quản (bronchophony) và tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy) xảy ra khi tiếng nói hoặc thì thầm của bệnh nhân được truyền một cách rõ ràng qua thành ngực. Âm thanh được truyền qua vùng phế nang đông đặc, trong bệnh cảnh viêm phổi.

• Tiếng dê kêu (egophony) (Âm E chuyển thành âm A) xảy ra khi nghe phổi, yêu cầu bệnh nhân nói chữ "E" nhưng người khám nghe được chữ "A", trường hợp này xảy ra trong bệnh viêm phổi.

Tiếng cọ màng phổi là những âm thanh lạo xạo hoặc cọt kẹt dao động theo chu kỳ hô hấp và nghe như tiếng da cọ xát vào da ướt. Đó là dấu hiệu viêm màng phổi và được nghe thấy ở bệnh nhân viêm màng phổi hoặc mủ màng phổi và sau phẫu thuật lồng ngực.

Tỷ lệ thời gian hít vào và thở ra I:E bình thường là 1:2 nhưng bị kéo dài đến ≥ 1:3 khi lưu lượng khí bị hạn chế, chẳng hạn như trong bệnh hen và COPD, ngay cả khi không có thở khò khè.

Gõ là động tác khám thực thể cơ bản để phát hiện sự hiện diện và mức độ của tràn dịch màng phổi. Khi gõ phát hiện thấy vùng đục có nghĩa là có dịch màng phổi hoặc ít gặp hơn là dấu hiệu của đông đặc nhu mô phổi.

Sờ bao gồm sờ rung thanh (cảm nhận độ rung của thành ngực khi bệnh nhân đang nói); rung thanh giảm trong tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi, tăng trong đông đặc phổi (ví dụ: viêm phổi thùy). Điểm ấn đau khi sờ nắn có thể báo hiệu gãy xương sườn bên dưới, hoặc trật khớp sụn sườn hoặc viêm khớp sụn sườn.

Trong bệnh tâm phế mạn, sờ có thể thấy tâm thất phải đập phía dưới bờ trái xương ức, tăng về biên độ cũng như thời gian (biểu hiện tăng gánh thất phải).