Đục thủy tinh thể là một bệnh lý bẩm sinh hoặc thoái hóa do tuổi. Triệu chứng chính là nhìn mờ từ từ, không đau. Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi và soi đáy mắt. Điều trị bằng phẫu thuật thay thủy tinh thể.
Đục thủy tinh thể là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên toàn thế giới (1). Tại Hoa Kỳ, gần 20% số người từ 65 tuổi đến 74 tuổi bị đục thủy tinh thể gây cản trở thị lực. Gần một phần hai số người trên 75 tuổi bị đục thủy tinh thể.
Hiện tượng đục có thể xảy ra ở các lớp khác nhau của thủy tinh thể:
Nhân trung tâm (đục nhân)
Dưới bao sau thủy tinh thể (đục dưới bao sau)
Vỏ thủy tinh thể (đục vỏ) - không gây giảm thị lực
(Đối với bệnh đục thủy tinh thể bẩm sinh hoặc phát triển, xem Đục thủy tinh thể bẩm sinh.)
Tài liệu tham khảo
1. Hashemi H. Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional prevalence of age-related cataract: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eye 34:1357–1370, 2020 do: 10.1038/s41433-020-0806-3
Nguyên nhân đục thủy tinh thể
Đục thủy tinh thể xảy ra cùng với lão hóa. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:
Chấn thương (đôi khi gây đục thủy tinh thể muộn)
Sử dụng rượu
Tiếp xúc với tia X
Nhiệt từ tiếp xúc với tia hồng ngoại
Bệnh toàn thân (ví dụ, tiểu đường)
Các thuốc dùng đường toàn thân (ví dụ, corticosteroid)
Tiếp xúc với tia cực tím kéo dài
Nhiều người không có bất cứ yếu tố nguy cơ nào ngoài tuổi. Trong một số trường hợp, đục thủy tinh thể mang tính bẩm sinh,có căn nguyên di truyền hoặc liên quan đến hội chứng toàn thân hoặc các bệnh.
Sử dụng estrogen sau mãn kinh có thể có tác dụng bảo vệ nhưng không nên sử dụng estrogen cho riêng mục đích này.
Triệu chứng và Dấu hiệu Đục thuỷ tinh thể
Đục thủy tinh thể thường tiến triển chậm qua nhiều năm. Các triệu chứng sớm có thể là giảm tương phản, lóa (quầng màu và hoa mắt, không sợ ánh sáng), cần nhiều ánh sáng để nhìn rõ, khó phân biệt màu đen và màu xanh tối. Cuối cùng là nhìn mờ không kèm đau nhức. Mức độ mờ phụ thuộc lớp và diện đục. Nhìn đôi một mắt hoặc hình ảnh ma hiếm khi xảy ra.
Thị lực nhìn xa giảm trong đục vùng nhân. Thị lực nhìn gần có thể cải thiện trong giai đoạn đầu do biến đổi chỉ số khúc xạ của thủy tinh thể; các bệnh nhân lão thị có thể tạm thời đọc mà không cần kính (thị lực thứ phát).
Đục dưới bao sau gây tổn hại không tương xứng đến thị trường vì vị trí đục nằm ở điểm giao nhau của tia sáng tới. Những dạng đục thủy tinh thể này gây giảm thị lực nhiều hơn khi đồng tử co (điều kiện ánh sáng mạnh, khi đọc). Đây cũng là những dạng đục thủy tinh thể hay gây mất độ nhạy tương phản và gây lóa, đặc biệt là trong điều kiện ánh sáng mạnh hoặc khi có đèn của ô tô đi ngược chiều rọi lại.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Trong những trường hợp rất hãn hữu, thủy tinh thể phồng lên đẩy mống mắt ra trước gây đóng góc dẫn tới glôcôm góc đóng thứ phát và nhức mắt.
Chẩn đoán Đục thủy tinh thể
Soi đáy mắt và kiểm tra bằng sinh hiển vi
Chẩn đoán tốt nhất khi đồng tử giãn. Đục thủy tinh thể tiến triển có dạng đục xám, trắng hoặc nâu vàng. Đánh giá ánh hồng đồng tử qua đồng tử giãn bằng đèn soi đáy mắt ở khoảng cách 30 cm thường sẽ bộc lộ những dạng đục thủy tinh thể bắt đầu. Những chấm đục thủy tinh thể nhỏ biểu hiện như các điểm đen trên nền đỏ của ánh đồng tử. Đục thủy tinh thể nhiều có thể làm mất ánh hồng đồng tử. Khám sinh hiển vi cung cấp các thông tin về đặc điểm, vị trí và mức độ đục.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị đục thủy tinh thể
Phẫu thuật lấy thủy tinh thể
Đặt thủy tinh thể nhân tạo
Kiểm tra khúc xạ và chỉnh kính thường xuyên có thể giúp duy trì thị lực trong giai đoạn tiến triển của đục thủy tinh thể. Sử dụng kéo dài thuốc tra giãn đồng tử phenylephrine 2,5% 4 - 8 tiếng mỗi lần có thể hiệu quả với các trường hợp đục khu trú vùng trung tâm nhưng hiếm khi cách này được sử dụng trong điều trị. Sử dụng ánh sáng không trực tiếp khi đọc giúp hạn chế tối đa co đồng tử và có thể cải thiện thị lực nhìn gần.
Những chỉ định mổ thông thường gồm:
Thị lực tối đa khi dùng kính kém hơn 20/40 (< 6/12), hoặc thị lực giảm đáng kể trong điều kiện ánh sáng chói (ví dụ chiếu sáng chéo trong khi cố gắng đọc biển báo) ở bệnh nhân nhìn có quầng màu hoặc ánh sao chổi.
Bệnh nhân cảm thấy thị lực giảm nhiều (ví dụ: cảm thấy bị cản trở trong sinh hoạt hằng ngày như lái xe, đọc sách, làm việc nhà).
Thị lực có thể cải thiện đáng kể sau phẫu thuật thủy tinh thể (nghĩa là giảm thị lực nhiều do đục thủy tinh thể).
Các chỉ định ít phổ biến hơn bao gồm đục thủy tinh thể gây ra bệnh tăng nhãn áp hoặc che khuất đáy mắt ở những bệnh nhân cần khám đáy mắt định kỳ để kiểm soát các bệnh như là bệnh võng mạc do tiểu đường và thoái hóa hoàng điểm. Thay thủy tinh thể sớm không có hiệu quả.
Phẫu thuật thủy tinh thể
Các kĩ thuật vô cảm trong phẫu thuật thủy tinh thể gồm gây tê bề mặt, tê tại chỗ hoặc tiền mê đường tĩnh mạch. Có 3 kĩ thuật mổ thủy tinh thể:
Trong phẫu thuật thủy tinh thể trong bao, nhân và bao thủy tinh thể được lấy ra ngoài; kĩ thuật này hiếm khi sử dụng.
Trong phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao, phần nhân cứng được lấy ra trước, lớp thượng nhân mềm được hút ra sau.
Trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (Phaco), (một loại chiết xuất đục thủy tinh thể ngoài bao), nhân trung tâm cứng được làm tan bằng sóng siêu âm và sau đó vỏ mềm được loại bỏ thành nhiều mảnh nhỏ.
Phẫu thuật phaco sử dụng đường mổ nhỏ nhất nên vết mổ liền nhanh và đây là lựa chọn ưa thích của nhiều phẫu thuật viên. Laser Femtosecond có thể được sử dụng trong phẫu thuật đục thủy tinh thể có hỗ trợ khúc xạ bằng laser trước khi thực hiện phacoemulsization để đạt được đường mổ chính xác hơn và giảm nguy cơ nhiễm trùng. Trong phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao (kể cả phaco), bao thủy tinh thể được bảo tồn.
Thủy tinh thể nhân tạo bằng nhựa hoặc silicone thường được đặt vào trong nhãn cầu để phục hồi công suất hội tụ của quang hệ. Thủy tinh thể nhân tạo được đặt lên trên hoặc vào trong túi bao (thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng). Thủy tinh thể nhân tạo có thể đặt trước mống mắt (thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng) hoặc gài vào mống mắt và nằm trong đồng tử. Thủy tinh thể phẳng Iris hiếm khi được sử dụng ở Hoa Kỳ vì nhiều thiết kế dẫn đến tần suất biến chứng sau phẫu thuật cao. Thủy tinh thể đa tiêu cự mới hơn và các nhiều vùng hội tụ khác nhau giúp bệnh nhân giảm sự phụ thuộc vào kính sau phẫu thuật. Bệnh nhân thường bị lóa khi đặt những thủy tinh thể này, đặc biệt là trong điều kiện ánh sáng yếu và kèm theo độ nhạy cảm tương phản kém.
Chăm sóc hậu phẫu và biến chứng sau mổ
Trong hầu hết các trường hợp, lịch trình giảm dần thuốc kháng sinh tại chỗ và corticosteroid tại chỗ (ví dụ: prednisolone axetat) cùng với thuốc chống viêm không steroid tại chỗ (NSAID, ví dụ: ketorolac) được sử dụng trong tối đa 4 tuần sau phẫu thuật. Thuốc kháng sinh, cũng như corticosteroid và NSAID, cũng có thể được tiêm vào mắt (nội nhãn) khi kết thúc phẫu thuật đục thủy tinh thể, giúp giảm nhu cầu dùng thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật (một kỹ thuật gọi là "phẫu thuật đục thủy tinh thể không giọt"). Các nghiên cứu lâm sàng đối chứng lớn cho thấy tiêm kháng sinh tiền phòng giảm biến chứng viêm mủ nội nhãn sau mổ (1, 2). Hai nghiên cứu giai đoạn 3 cũng cho thấy dexamethasone nội bào là an toàn và hiệu quả (3). Bệnh nhân thường che mắt khi ngủ và nên tránh rặn/ho, bê vật nặng, cúi người quá mức về phái trước và dụi mắt trong vài tuần.
Hiếm khi gặp các biến chứng nghiêm trọng của phẫu thuật thủy tinh thể 4). Các biến chứng bao gồm các vấn đề sau (5):
Trong mổ: Xuất huyết dưới võng mạc, kẹt tổ chức nội nhãn vào vết mổ (xuất huyết hắc mạc - rất hiếm và gây mất thị lực không thể phục hồi), kẹt dịch kính qua mép mổ, rơi mảnh nhân vào buồng dịch kính, bỏng mép mổ, bong nội mô giác mạc và màng Descemet
Trong tuần đầu tiên: Viêm nội nhãn (nhiễm trùng bên trong mắt - rất hiếm và có thể dẫn đến mù không hồi phục) và glôcôm
Trong tháng thứ nhất: Phù hoàng điểm
Vài tháng sau: Bệnh giác mạc bọng (phù giác mạc do mất bù nội mô), bong võng mạc, và đục bao sau (phổ biến nhưng có thể điều trị bằng laze)
Sau phẫu thuật, thị lực trở lại 20/40 (6/12) hoặc tốt hơn ở 95% số mắt nếu không có bệnh lý mắc từ trước như nhược thị, bệnh võng mạc, thoái hóa điểm vàng và tăng nhãn áp (4). Nếu không đặt thủy tinh thể nhân tạo thì bệnh nhân cần dùng kính tiếp xúc hoặc đeo kính gọng với mắt kính dày để chỉnh tật viễn thị.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Melega MV, Alves M, Cavalcanti Lira RP, et al: Safety and efficacy of intracameral moxifloxacin for prevention of post-cataract endophthalmitis: Randomized controlled clinical trial. J Cataract Refract Surg 45(3):343-350, 2019 doi: 10.1016/j.jcrs.2018.10.044
2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ: Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 39(1):8-14, 2013. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.07.031
3. Walters T, Bafna S, Vold S, et al: Efficacy and safety of sustained release dexamethasone for the treatment of ocular pain and inflammation after cataract surgery: Results from two phase 3 studies. J Clin Exp Ophthalmol 7.4 (2016):1-11.
4. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al: Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol. 112(2):239-252, 1994 doi: 10.1001/archopht.1994.01090140115033. Erratum in: Arch Ophthalmol 112(7):889, 1994.
5. Greenberg PB, Liu J, Wu WC, et al: Predictors of mortality within 90 days of cataract surgery. Ophthalmology 117(10):1894-9, 1899.e1, 2010 doi: 10.1016/j.ophtha.2010.02.009
Phòng ngừa đục thủy tinh thể
Nhiều bác sĩ mắt khuyên dùng kính chống xước hoặc kính râm cản tia UV để dự phòng đục thủy tinh thể. Giảm các yếu tố nguy cơ như rượu, thuốc lá, corticosteroid và kiểm soát đường huyết trong trường hợp đái tháo đường khởi phát muộn. Mặc dù một số bằng chứng quan sát cho thấy rằng chế độ ăn nhiều vitamin C, vitamin A và carotenoid (có trong các loại rau như rau bina và cải xoăn) có thể giúp phòng chống bệnh đục thủy tinh thể (1), tác dụng của việc bổ sung vẫn chưa rõ ràng (2, 3).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Mares JA, Voland R, Adler R, et al: Healthy diets and the subsequent prevalence of nuclear cataract in women. Arch Ophthalmol 128(6):738-749, 2010 doi: 10.1001/archophthalmol.2010.84
2. Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al: Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev6(6):CD004567, 2012 doi: 10.1002/14651858.CD004567.pub2
3. Christen WG, Glynn RJ, Manson JE, et al: Effects of multivitamin supplement on cataract and age-related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology 121(2):525-534, 2014 doi: 10.1016/j.ophtha.2013.09.038.
Những điểm chính
Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được đối với đục thủy tinh thể bao gồm tiếp xúc với tia cực tím; sử dụng rượu, thuốc lá và corticosteroid toàn thân; và kiểm soát đường huyết kém.
Các triệu chứng bao gồm sự mất độ nhạy tương phản, lóa mắt (quầng màu quanh nguồn sáng chính), và cuối cùng là giảm thị lực.
Chẩn đoán là dựa vào khám mắt khi giãn đồng tử.
Phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục và đặt thủy tinh thể nhân tạo được chỉ định khi đục thủy tinh thể nhiều gây giảm thị lực tới mức ảnh hưởng tới các hoạt động hằng ngày, gây lóa ở mức khó chịu và ở một độ nặng nhất định về hình thái bệnh (ví dụ: thị lực chỉnh kính tối đa dưới 20/40).