Valutazione del paziente con malattia del tratto gastrointestinale

DiStephanie M. Moleski, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Revisionato/Rivisto set 2023

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I sintomi e le affezioni del tratto gastrointestinale sono abbastanza frequenti. L'anamnesi e l'esame obiettivo sono spesso sufficienti per indirizzare i pazienti con disturbi minori; in altri casi sono necessari dei test.

Anamnesi del paziente con disturbi digestivi

Utilizzando domande aperte, in maniera del tutto simile a un'intervista, il medico localizza e inquadra i sintomi, cercando di individuare qualunque fattore di aggravamento o di miglioramento.

Il dolore addominale è un frequente disturbo gastrointestinale (vedi Dolore addominale acuto e Dolore addominale cronico e ricorrente). Localizzare l'esatto punto del dolore può aiutare nel porre una diagnosi. Per esempio, il dolore nella regione epigastrica può riflettere problemi del pancreas, dello stomaco o dell'intestino tenue. Il dolore al quadrante superiore destro può riflettere problemi del fegato, della cistifellea e delle vie biliari, come la colecistite o l'epatite. Il dolore nel quadrante in basso a destra può indicare un'infiammazione dell'appendice, dell'ileo terminale o del cieco, suggerendo quindi un'appendicite, un'ileite, o il morbo di Crohn. Il dolore nel quadrante in basso a sinistra può indicare una diverticolite oppure costipazione. Il dolore al quadrante inferiore sinistro o destro può indicare una colite, un'ileite o patologie delle ovaie (nelle donne). (Vedi figura Sede del dolore addominale e possibili cause.)

Sede del dolore addominale e possibili cause

Chiedere ai pazienti circa l'irradiazione del dolore può contribuire a chiarire la diagnosi. Per esempio, il dolore che si irradia alla spalla può riflettere una colecistite poiché può irritare il diaframma. Il dolore che si irradia posteriormente può riflettere una pancreatite. Chiedere ai pazienti di descrivere il carattere del dolore (ossia, netto e costante, ondate di dolore sordo) e l'insorgenza (improvvisa, come risultante di un viscere perforato o di una gravidanza ectopica) può aiutare a differenziarne le cause.

Bisogna interrogare ai pazienti circa le variazioni delle abitudini alimentari e le variazioni dell'alvo. Per quanto riguarda l'alimentazione, bisogna chiedere ai pazienti se hanno difficoltà a deglutire (disfagia), perdita di appetito e la presenza di nausea e vomito. Se i pazienti presentano vomito, bisogna chiedere quanto spesso e per quanto tempo e se hanno notato sangue o materiale caffeano, che suggeriscono sanguinamento gastrointestinale. Inoltre, bisogna chiedere ai pazienti circa il tipo e la quantità di liquidi che hanno cercato di bere e se sono stati in grado di non rigettarli.

Per quanto riguarda le evacuazioni, bisogna chiedere ai pazienti quando si è verificata l'ultima evacuazione, la frequenza dell'alvo e se tale frequenza rappresenti un cambiamento rispetto alle loro abitudini. È più utile chiedere ai pazienti informazioni specifiche e quantitative riguardo alle evacuazioni piuttosto che semplicemente chiedere se sono costipati o hanno diarrea, poiché diverse persone utilizzano questi termini in modo diverso. Si deve chiedere ai pazienti di descrivere il colore e la consistenza delle feci, in particolare se le feci sono nere o sanguinolente (indicative di sanguinamento gastrointestinale), purulente o mucose. Bisogna chiedere ai pazienti che hanno notato del sangue se quest'ultimo ricopriva le feci, se era mescolato ad esse, oppure se era presente in assenza di feci.

L'anamnesi ginecologica è importante nelle donne, poiché i disturbi ginecologici e ostetrici possono manifestarsi con sintomi gastrointestinali.

Devono essere valutati i sintomi associati, non specifici, come la febbre o la perdita di peso. La perdita di peso non intenzionale è un sintomo associato che può indicare un problema più grave come il cancro e in tal caso il medico deve essere pronto per una valutazione più ampia.

I pazienti riferiscono i sintomi in maniera differente a seconda della loro personalità, dell'impatto della malattia sulla loro vita e delle influenze socioculturali. Per esempio, la nausea e il vomito possono essere minimizzati o riferiti in modo indiretto da un paziente gravemente depresso, ma possono essere riferiti con notevole enfasi dal paziente ansioso.

Elementi importanti della storia medica comprendono la presenza di disturbi gastrointestinali precedentemente diagnosticati, la precedente chirurgia addominale e l'utilizzo di farmaci e sostanze che potrebbero causare sintomi gastrointestinali (p. es., FANS, alcol).

Esame obiettivo del paziente con disturbi gastrointestinali

L'esame obiettivo potrebbe iniziare con l'ispezione dell'orofaringe per valutarne l'idratazione, la presenza di ulcere o una possibile infiammazione.

All'ispezione, con il paziente in decubito supino, l'addome può apparire convesso in presenza di un'occlusione intestinale, di ascite o, meno di frequente, in presenza di una massa voluminosa. A seguire, con l'auscultazione bisogna valutare la peristalsi e l'eventuale presenza di soffi di natura vascolare. La percussione evidenzia iper-risonanza (timpanismo) in caso di occlusione intestinale, e ottusità in caso di ascite e può aiutare nel determinare le dimensioni del fegato. La palpazione deve procedere in maniera sistematica, iniziando delicatamente per identificare le zone di dolorabilità e, se tollerata, palpando più profondamente per individuare masse o organomegalia.

Quando l'addome è dolorabile, i pazienti devono essere valutati per eventuali segni peritoneali come la reazione di difesa e il dolore di rimbalzo. La difesa è un'involontaria contrazione dei muscoli addominali che è leggermente più lenta e più prolungata rispetto alla rapida, volontaria contrazione provocata da pazienti sensibili o ansiosi. Il rimbalzo è una contrazione distinta che segue a un brusco allontanamento della mano dell'esaminatore.

L'area inguinale e tutte le cicatrici chirurgiche devono essere palpate alla ricerca di ernie.

L'esplorazione rettale (vedi Valutazione dei disturbi anorettali), insieme alla ricerca del sangue occulto e (nelle donne) all'esame pelvico, completano la valutazione dell'addome.

Test del paziente con disturbi gastrointestinali

I pazienti con sintomi acuti, aspecifici (p. es., dispepsia, nausea) e un esame obiettivo negativo, raramente richiedono l'esecuzione di esami diagnostici. Segni e sintomi che orientano verso una patologia di rilievo (sintomi di allarme) devono indurre a un'ulteriore valutazione:

Anoressia
Anemia
Sangue nelle feci (evidente o occulto)
Disfagia
Febbre
Epatomegalia
Dolore che sveglia il paziente dal sonno
Nausea e vomito persistenti
Perdita di peso

I sintomi riferiti come cronici o ricorrenti, pur con un esame obiettivo negativo, possono giustificare un'ulteriore valutazione. Vedi Procedure diagnostiche e terapeutiche gastrointestinali per i test gastrointestinali specifici.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide)

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 1)

1 = esofago; 2 = aorta.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 2)

1 = serratus anterior; 2 = stomaco; 3 = milza; 4 = latissimus dorsi.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 3)

1 = fegato; 2 = stomaco; 3 = milza.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 4)

1 = lobo caudato; 2 = fessura per il ligamentum venosum.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 5)

1 = fessura per il ligamentum teres.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 6)

1 = vena cava inferiore; 2 = aorta; 3 = vena porta.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 7)

1 = vena splenica.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 8)

1 = colecisti; 2 = ghiandola surrenale sinistra; 3 = ghiandola surrenale destra.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 9)

1 = pancreas; 2 = asse celiaco.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 10)

Questa immagine mostra le crura (pilastri) del diaframma (frecce).

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 11)

1 = duodeno.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 12)

1 = vena renale sinistra.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 13)

1 = vena mesenterica superiore; 2 = arteria mesenterica superiore.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 14)

1 = vena renale destra; 2 = reni all'ilo.

TC senza contrasto di addome e pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 15)

1 = latissimus dorsi; 2 = serratus posterior.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 16)

Questa immagine mostra i muscoli psoas (frecce).

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 17)

Questa immagine mostra il colon (frecce).

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 18)

Questa immagine mostra il digiuno (frecce).

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 19)

1 = retto addominale; 2 = interno obliquo; 3 = esterno obliquo; 4 = addominale trasversale.

TC senza contrasto di addome e pelvi che mostra un'anatomia normale (Slide 20)

1 = biforcazione aortica.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 21)

1 = valvola ileocecale.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 22)

1 = muscolo iliaco.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 23)

1 = ilio; 2 = osso sacro.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 24)

1 = vasi iliaci interni; 2 = vasi iliaci esterni.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 25)

1 = colon sigmoideo.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 26)

1 = piriforme.

TC senza contrasto dell'addome e della pelvi che mostrano un'anatomia normale (Slide 27)

1 = retto.