L'iperemesi gravidica consiste in vomito e nausea gravi durante la gravidanza che si traduce in disidratazione, perdita di peso e chetosi. La diagnosi è clinica con la misurazione dei corpi chetonici nelle urine, degli elettroliti sierici e della funzione renale. Il trattamento è la sospensione temporanea di assunzioni per via orale, il reintegro EV di liquidi, antiemetici se necessario, di vitamine e di elettroliti.
(Vedi anche Nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza.)
La gravidanza causa frequentemente nausea e vomito; la causa sembra essere il rapido aumento dei livelli di estrogeni o della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG). Il vomito si sviluppa solitamente intorno alla 5a settimana di gestazione, aumenta intorno alla 9a settimana, e scompare circa tra la 16a e la 18a settimana. Viene spesso chiamato malessere mattutino, ma può verificarsi in qualsiasi momento della giornata. Le donne che hanno nausea e vomito normali durante la gravidanza di solito continuano ad aumentare di peso e non si disidratano.
L'iperemesi gravidica è una forma esagerata di nausea e vomito, manifestazioni normali durante la gravidanza. Può essere differenziata perché provoca:
Perdita di peso (> 5% del peso)
Disidratazione
Chetosi
Alterazioni elettrolitiche (in molte donne)
Progredendo, la disidratazione può causare tachicardia e ipotensione.
L'iperemesi gravidica può dare un lieve ipertiroidismo transitorio. L'iperemesi gravidica che persiste dopo la 16a-18a settimana è rara ma può danneggiare seriamente il fegato, provocando una grave necrosi centrolobulare o una diffusa degenerazione grassa e può causare l'encefalopatia di Wernicke o la rottura dell'esofago.
Diagnosi dell'iperemesi gravidica
A volte misurazioni seriali del peso
Corpi chetoni urinari
Elettroliti sierici e test di funzionalità renale
I medici sospettano l'iperemesi gravidica basata sui sintomi (p. es., insorgenza, durata e frequenza del vomito, fattori esacerbanti e di alleviamento, tipo e quantità di vomito). Le misurazioni periodiche del peso possono supportare la diagnosi.
Se si sospetta un'iperemesi gravidica si dosano i corpi chetonici urinari, l'ormone tireostimolante, gli elettroliti sierici, l'azotemia, la creatinina, aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), magnesio, e fosfato. L'ecografia ostetrica deve essere eseguita al fine di escludere una mola idatiforme e verificare la presenza di una gravidanza multipla.
Diagnosi differenziale
Devono essere esclusi altri disturbi che possono causare il vomito; essi includono gastroenterite, epatite, appendicite, colecistite, altri disturbi delle vie biliari, ulcera gastroduodenale, occlusione intestinale, ipertiroidismo non causato da iperemesi gravidica (p. es., causato da morbo di Graves), malattia trofoblastica gestazionale, nefrolitiasi, pielonefrite, chetoacidosi diabetica o gastroparesi, ipertensione endocranica benigna, ed emicrania.
Altri sintomi importanti, oltre a nausea e vomito, suggeriscono spesso un'altra causa.
Per la diagnosi differenziale si eseguono altri esami di laboratorio, clinici, o ecografici.
Trattamento dell'iperemesi gravidica
Temporanea sospensione di assunzioni per bocca, seguita da una graduale ripresa
Liquidi, tiamina, multivitaminici, ed elettroliti in base alle necessità
Antiemetici, se necessario
Raramente, nutrizione parenterale totale
In un primo momento, alle pazienti non viene dato nulla per bocca. Il primo trattamento è la rianimazione con liquidi EV, iniziando con un'infusione di 2 L di lattato di Ringer in 3 h per mantenere una diuresi di > 100 mL/h (1). Se viene somministrato destrosio, devono essere somministrati prima 100 mg di tiamina EV, per prevenire l'encefalopatia di Wernicke. Questa dose di tiamina deve essere somministrata per 3 giorni.
Successivamente il fabbisogno di liquidi varia a seconda della risposta della paziente ma può arrivare a 1 L ogni 4 h o con queste dosi durante fino a 3 giorni.
I deficit elettrolitici devono essere corretti; potassio, magnesio, e fosfato devono essere reintegrati a seconda delle necessità. Bisogna fare attenzione a non correggere troppo velocemente i bassi livelli plasmatici di sodio poiché una correzione troppo rapida può causare una sindrome da demielinizzazione osmotica.
Il vomito che persiste dopo l'iniziale reintegrazione di liquidi ed elettroliti viene trattato con antiemetici e altri farmaci assunti secondo necessità:
Vitamina B6 10-25 mg per via orale ogni 8 h o ogni 6 h
Doxilamina 12,5 mg per via orale ogni 8 h o ogni 6 h (può essere assunta in aggiunta alla vitamina B6)
Prometazina da 12,5 a 25 mg per via orale, IM o per via rettale ogni 4-8 h
Metoclopramide da 5 a 10 mg EV o per via orale ogni 6-8 h
Ondansetron 8 mg per via orale o IM ogni 12 h (per l'uso prima di 10 settimane di gestazione, devono essere considerati i potenziali rischi di difetti congeniti)
Proclorperazina da 5 a 10 mg per via orale, EV o IM ogni 6 h O 25 mg per via rettale 2 volte/die, se necessario
Dopo la risoluzione della disidratazione e del vomito acuto, si somministrano piccole quantità di liquidi per via orale. Le pazienti che non tollerano nessun liquido per via orale dopo la reidratazione per EV e la somministrazione di antiemetici possono necessitare di un ricovero o di essere trattate con terapia infusiva domiciliare e di non assumere per bocca nulla per un periodo più lungo (talvolta parecchi giorni o più). Una volta che le pazienti tollerano i liquidi, possono mangiare pasti piccoli e leggeri, e la dieta è arricchita in relazione al limite di tolleranza. All'inizio è necessaria una terapia vitaminica per EV fino a quando le vitamine possono essere assunte per bocca.
Se il trattamento è inefficace, i corticosteroidi possono essere provati; p. es., metilprednisolone 16 mg ogni 8 h per via orale o EV può essere somministrato per 3 giorni, per poi diminuirlo alla più bassa dose efficace durante 2 settimane. I corticosteroidi devono essere utilizzati con estrema cautela per < 6 settimane. Non devono essere usati durante l'organogenesi fetale (tra i 20 e 56 giorni dopo la fecondazione); l'uso di questi farmaci durante il 1o trimestre è associato in modo lieve a palatoschisi faciale. Non è chiaro il meccanismo dell'efficacia dei corticosteroidi sulla nausea. In casi estremi, è stato fatto ricorso alla nutrizione parenterale totale, sebbene il suo uso sia generalmente scoraggiato.
Raramente, nonostante il trattamento, si può verificare una progressiva perdita di peso, ittero o tachicardia persistente. In tali casi, l'interruzione della gravidanza può essere offerta, se disponibile.
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e15-e30. doi:10.1097/AOG.0000000000002456
Punti chiave
L'iperemesi gravidica consiste in nausea e vomito gravi durante la gravidanza che, a differenza della nausea mattutina, può causare perdita di peso, chetosi, disidratazione e talvolta alterazioni elettrolitiche.
Escludere altri disturbi che possono causare vomito sulla base dei sintomi della donna.
Determinare la gravità misurandogli elettroliti sierici, i chetoni nelle urine, l'azotemia, la creatininemia, e il peso corporeo.
Sospendere in un primo momento l'assunzione orale, somministrare liquidi e sostanze nutritive EV, ripristinare gradualmente l'assunzione orale, e somministrare antiemetici se necessario.
