La cardiomiopatia dilatativa è una disfunzione miocardica che causa un'insufficienza cardiaca dominata dalla dilatazione ventricolare e dalla disfunzione sistolica. I sintomi comprendono dispnea, astenia ed edemi periferici. La diagnosi si basa su dati clinici, peptidi natriuretici elevati, RX torace, ecocardiografia, e RM. Il trattamento è diretto alla causa. La terapia standard dell'insufficienza cardiaca viene utilizzata (p. es., beta-bloccanti, antagonisti dei recettori dell'aldosterone, inibitori dei recettori dell'angiotensina II, inibitori del recettore dell'angiotensina II e della neprilisina, inibitori del sodium glucose cotransporter 2 protein [SGLT2], idralazina/nitrati, diuretici, digossina). Se l'insufficienza cardiaca è progressiva e grave, possono essere necessari la risincronizzazione cardiaca, un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, la riparazione del rigurgito valvolare da moderato a grave, il dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o il trapianto di cuore.
Una cardiomiopatia è una malattia primaria del muscolo cardiaco (vedi anche Panoramica sulle cardiomiopatie). La cardiomiopatia dilatativa può svilupparsi a qualsiasi età, ma è più frequente negli adulti di età inferiore ai 50 anni. Circa il 10% delle persone che sviluppano la cardiomiopatia dilatativa ha più di 65 anni. Negli Stati Uniti, il disturbo è 3 volte più frequente nei maschi rispetto alle femmine e in 2 volte più soggetti di origine africana rispetto ai bianchi (1). Circa 5-6 persone su 100 000 sviluppano il disturbo ogni anno (1).
Riferimento generale
1. Ntusi NAB, Sliwa K. Impact of Racial and Ethnic Disparities on Patients With Dilated Cardiomyopathy: JACC Focus Seminar 7/9. J Am Coll Cardiol 2021;78(25):2580-2588. doi:10.1016/j.jacc.2021.10.021
Fisiopatologia della cardiomiopatia dilatativa
Come disfunzione miocardica primaria, la disfunzione miocardica della cardiomiopatia dilatativa si verifica in assenza di altri disturbi che possono causare il miocardio dilatato, come una grave coronaropatia occlusiva o di condizioni che comportano sovraccarico di pressione o volume del ventricolo (p. es., ipertensione, cardiopatia valvolare). Si ritiene che, in alcuni pazienti, la cardiomiopatia dilatativa inizi con una miocardite acuta (probabilmente virale nella maggior parte dei casi), seguita da una fase di latenza di durata variabile, una fase di necrosi diffusa dei miociti cardiaci (dovuta a reazione autoimmune ai miociti alterati dal virus) e una fase di fibrosi cronica. Indipendentemente dalla causa il miocardio va incontro a dilatazione, assottigliamento e ipertrofia compensatoria (vedi figura Tipi di cardiomiopatia), che a loro volta possono condurre a una insufficienza mitralica e/o a insufficienza tricuspidale funzionali e a dilatazione atriale.
Nella maggior parte dei pazienti l'anomalia colpisce entrambi i ventricoli, in qualche caso solo il ventricolo sinistro e, più raramente, solo il ventricolo destro.
Possono formarsi trombi murali a causa della stasi del sangue, una volta che la dilatazione della camera e la disfunzione sono significative. Le aritmie tachicardiche, così come il blocco atrioventricolare, spesso complicano la miocardite acuta e le fasi dilatative croniche tardive. La fibrillazione atriale invece solitamente insorge quando l'atrio sinistro si è dilatato.
Eziologia della cardiomiopatia dilatativa
La cardiomiopatia dilatativa riconosce molte cause note e, probabilmente, molte sconosciute (vedi tabella Cause di cardiomiopatia dilatativa). Oltre 20 virus possono essere causa di cardiomiopatia dilatativa; nelle zone temperate il coxsackievirus B è il più frequente. Nel Centro e Sud America invece la malattia di Chagas, dovuta al Trypanosoma cruzi, è la più comune causa infettiva.
Altre cause comprendono le tachicardie croniche prolungate, l'infezione da HIV, la toxoplasmosi, la tireotossicosi e la carenza di tiamina (causa del beriberi). Varie sostanze tossiche, soprattutto alcol, vari solventi organici, ioni di ferro o metalli pesanti, e alcuni farmaci chemioterapici (p. es., doxorubicina, trastuzumab), danneggiano il muscolo cardiaco. L'ectopia ventricolare frequente (> 10 000 battiti prematuri ventricolari [extrasistole ventricolari]/die) è stata associata a disfunzione sistolica ventricolare sinistra.
Lo stress emotivo improvviso e gli altri stati iperadrenergici possono innescare una cardiomiopatia dilatativa acuta che è in genere reversibile (alla stregua di quella provocata da prolungata tachicardia). Un esempio è la cardiomiopatia acuta apicale a palloncino (chiamata anche cardiomiopatia da takotsubo, cardiomiopatia da stress o sindrome del cuore infranto). In questo disturbo, sono generalmente colpiti l'apice e occasionalmente altri segmenti del ventricolo sinistro, mostrando disfunzione contrattile localizzata e talvolta dilatazione focale (ballooning).
I fattori genetici hanno un ruolo nel 20-35% dei casi; sono stati infatti chiamati in causa > 60 geni e loci.
Cause di cardiomiopatia dilatativa
Causa | Esempi |
|---|---|
Tachicardia cronica | Ectopia ventricolare frequente Fibrillazione atriale non controllata e altre tachiaritmie persistenti |
Miocardite eosinofila | |
Anomalie genetiche | Malattia familiare nel 20-30% dei pazienti: autosomica dominante, ereditarietà legata all'X, autosomica recessiva o a trasmissione mitocondriale |
Malattie granulomatose | Granulomatosi con poliangioite Miocardite a cellule giganti o granulomatosa |
Disturbi neurologici e neuromuscolari ereditari | Distrofia muscolare di Duchenne |
Infezioni (acute o croniche) | Batteriche Fungina Elmintica Protozoaria Da rickettsie Da spirochete Virale (inclusa l'infezione da HIV) |
Farmaci, sostanze illecite e tossine | Antracicline Catecolamine Cobalto Cocaina Ciclofosfamide Doxorubicina Metalli pesanti Solventi organici Psicofarmaci (antidepressivi triciclici e quadriciclici, fenotiazine) Radiazioni Trastuzumab |
Alterazioni metaboliche | Malattie familiari da accumulo (p. es., malattia di Gaucher) Disturbi nutrizionali (p. es., deficit di tiamina, carenza di selenio, carenza di carnitina, kwashiorkor) Sovraccarico di ferro secondario Grave obesità Uremia |
Gravidanza (peri-partum) | — |
Malattie reumatiche sistemiche | |
Tumori | Alcuni tumori endocrini secernenti (p. es., feocromocitoma, tumori surrenalici, tumori della tiroide) |
Sintomatologia della cardiomiopatia dilatativa
L'esordio della cardiomiopatia dilatativa è di solito graduale, eccetto che nella miocardite acuta, nella cardiomiopatia Takotsubo e nella cardiomiopatia indotta da tachiaritmia. Circa il 25% di tutti i pazienti con cardiomiopatia dilatativa presenta dolore toracico atipico. Altri sintomi dipendono dal ventricolo interessato.
La disfunzione ventricolare sinistra si manifesta con dispnea e astenia da sforzo, dovute all'aumento della pressione diastolica del ventricolo sinistro e alla riduzione della gittata cardiaca.
L'insufficienza del ventricolo destro invece si manifesta con edema periferico e distensione delle vene del collo. Di rado, nei pazienti giovani, viene colpito prevalentemente il ventricolo destro; tale forma può essere spesso complicata da aritmie sopraventricolari e morte improvvisa dovuta a tachiaritmie ventricolari maligne.
Diagnosi della cardiomiopatia dilatativa
RX torace
ECG
Ecocardiografia
RM cardiaca
Biopsia endomiocardica (casi selezionati)
Test per le cause a seconda delle indicazioni
La diagnosi di cardiomiopatia dilatativa si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'esclusione di altre cause comuni di insufficienza ventricolare (p. es., ipertensione arteriosa, valvulopatia primitiva, infarto del miocardio, vedi tabella Diagnosi e terapia delle cardiomiopatie). In particolare nei casi di cardiomiopatia dilatativa senza una chiara causa, bisogna fare un'accurata anamnesi familiare per identificare i familiari con possibile malattia cardiaca a esordio precoce, insufficienza cardiaca, o morte improvvisa. In molti centri, i familiari di primo grado sono sottoposti a screening per la disfunzione cardiaca (come con l'ecocardiografia). Dato che altre cause comuni dell'insufficienza ventricolare devono essere escluse, sono necessari una RX torace, un ECG, un ecocardiogramma, e una RM cardiaca. La biopsia endomiocardica viene eseguita in casi selezionati.
I biomarker cardiaci sierici sono misurati se sono presenti sintomi acuti o dolore toracico. Sebbene normalmente sia indicativa di un'ischemia coronarica, l'innalzamento delle troponine si presenta spesso in caso di insufficienza cardiaca, specialmente se la funzionalità renale è diminuita. I livelli sierici di peptide natriuretico sono tipicamente elevati quando è presente insufficienza cardiaca.
Vengono diagnosticate cause specifiche in base al sospetto clinico (vedi altrove nel Manuale). Se non è clinicamente evidente alcuna causa specifica vengono misurate la ferritina sierica, la capacità ferro legante e i livelli di ormone tireostimolante.
In casi particolari, possono essere effettuati test sierologici per il Toxoplasma, il T. cruzi, il coxsackievirus, HIV, e l'echovirus.
La RX torace mostra una cardiomegalia, di solito di tutte le camere. L'aumento della pressione venosa polmonare e l'edema interstiziale inoltre sono spesso accompagnati da versamento pleurico, soprattutto a destra.
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L'ECG può evidenziare tachicardia sinusale e depressione aspecifica del segmento ST, con bassi voltaggi o inversione dell'onda T. A volte nelle derivazioni precordiali, sono presenti onde Q patologiche che simulano un pregresso infarto del miocardio. Sono frequenti il blocco di branca sinistra e la fibrillazione atriale.
L'ecocardiografia evidenzia cavità cardiache ipocinetiche, dilatate ed esclude patologie valvolari primitive. Nella cardiomiopatia dilatativa sono possibili anche anomalie cinetiche parietali segmentarie, in quanto il processo può essere localizzato. Inoltre l'ecocardiografia può mostrare un trombo murale.
La RM cardiaca è utile quando è necessario un imaging dettagliato della struttura o della funzione miocardica. La RM con gadolinio come mezzo di contrasto può mostrare anomalie strutturali del tessuto miocardico o pattern cicatriziale (ossia, enhancement tardivo del gadolinio). Il pattern di enhancement tardivo del gadolinio può essere diagnostico nella miocardite attiva, nella sarcoidosi, nella distrofia muscolare o nella malattia di Chagas.
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La tomografia ad emissione di positroni ha dimostrato di essere sensibile per la diagnosi di sarcoidosi cardiaca.
L'angiografia coronarica può essere richiesta per escludere la coronaropatia come causa della disfunzione ventricolare sinistra quando la diagnosi è in dubbio dopo test non invasivi. I pazienti con dolore toracico o diversi fattori di rischio cardiovascolare e i pazienti anziani hanno un numero maggiore di probabilità di avere una coronaropatia. Ciascun ventricolo può essere bioptizzato in corso di cateterismo in casi selezionati in cui i risultati ne cambiano la gestione.
La biopsia endomiocardica è indicata se si sospetta una miocardite a cellule giganti, una miocardite eosinofila o una sarcoidosi, poiché i risultati influiscono sulla gestione.
Trattamento della cardiomiopatia dilatativa
Trattare la causa (se nota)
Terapia standard per insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta
Anticoagulanti quando è presente fibrillazione atriale o altra indicazione
A volte cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, resincronizzazione cardiaca, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o trapianto
Immunosoppressione nei pazienti con miocardite a cellule giganti, miocardite eosinofila o sarcoidosi, o altre malattie autoimmuni (p. es., lupus eritematoso sistemico)
Devono essere corrette le cause trattabili (p. es., toxoplasmosi, malattia di Chagas acuta, emocromatosi, tireotossicosi, carenza di tiamina). I pazienti con infezione da HIV devono avere una terapia antiretrovirale ottimizzata. Il trattamento con immunosoppressione deve essere limitato ai pazienti con miocardite a cellule giganti comprovata da biopsia, miocardite eosinofila, sarcoidosi, o altre cause autoimmuni (p. es., lupus eritematoso sistemico).
Diversamente la terapia è sovrapponibile a quella dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: ACE-inibitori, beta-bloccanti, antagonisti dei recettori dell'aldosterone, inibitori dei recettori dell'angiotensina II, inibitori del recettore dell'angiotensina II e della neprilisina, inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2), idralazina/nitrati, diuretici e digossina. Vecchi studi hanno suggerito che i pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica rispondono particolarmente bene ai trattamenti standard dello scompenso cardiaco e generalmente migliorano rispetto ai pazienti con cardiopatia ischemica, ma dati più recenti non supportano questa differenza, soprattutto in considerazione dei cambiamenti nei regimi farmacologici nel corso degli anni (1).
Sono necessarie precauzioni speciali nel trattamento della cardiomiopatia peri-partum. Molti farmaci (p. es., ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II) devono essere evitati durante la gravidanza a causa del rischio di danno fetale. Inoltre, questi farmaci non sono raccomandati per le donne che allattano al seno.
L'anticoagulazione orale profilattica è stata usata in passato per prevenire i trombi murali in altre forme di cardiomiopatia. L'uso di anticoagulanti per i pazienti con ridotta funzionalità ventricolare sinistra e in ritmo sinusale rimane controverso e l'uso di anticoagulanti in questa situazione non è di routine. Il warfarin o l'anticoagulante orale ad azione diretta è raccomandato quando è presente un'indicazione specifica (p. es., precedente embolia cerebrovascolare, trombo cardiaco identificato, fibrillazione atriale, flutter atriale).
Sia le linee guida dell'American Heart Association sia dell'European Society of Cardiology raccomandano di prendere in considerazione la terapia anticoagulante nei pazienti con cardiomiopatia peri-partum che hanno frazioni di eiezione molto basse dato il rischio di uno stato di ipercoagulabilità durante la gravidanza (2, 3). È stata utilizzata eparina a basso peso molecolare. Il warfarin e gli anticoagulanti orali ad azione diretta, tuttavia, non devono essere utilizzati in alcune fasi della gravidanza a causa del rischio fetale.
Il trattamento medico per l'insufficienza cardiaca riduce il rischio di aritmia, ma un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile può essere usato per prevenire la morte a causa di improvvisa aritmia nei pazienti che continuano ad avere una frazione di eiezione ridotta nonostante una terapia medica ottimale. Poiché il blocco atrioventricolare della miocardite acuta spesso regredisce, solitamente non è necessario acutamente impiantare un pacemaker permanente. Tuttavia, se durante la fase dilatativa cronica persiste o si sviluppa un blocco atrioventricolare può essere necessario impiantare un pacemaker permanente. Se i pazienti hanno un QRS slargato, con una bassa frazione d'eiezione del ventricolo sinistro e sintomi invalidanti nonostante il trattamento medico ottimale, deve essere considerata la terapia di resincronizzazione cardiaca come opzione terapeutica.
I pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria, nonostante il trattamento, possono essere candidati al trapianto cardiaco. I criteri della selezione comprendono l'assenza di patologie sistemiche associate, di disturbi psicologici e di resistenze vascolari polmonari elevate in modo irreversibile; poiché i donatori di cuore sono scarsi, di solito, le priorità più alte sono date ai pazienti giovani (normalmente < 70 anni di età). I dispositivi di assistenza ventricolare sinistra possono anche essere considerati per la terapia di attesa del trapianto di cuore o come terapia di destinazione in alcuni pazienti (p. es., nei pazienti che non sono idonei per il trapianto cardiaco).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al: Current Diagnostic and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association [published correction appears in Circulation 134(23):e652, 2016]. Circulation 134(23):e579–e646, 2016. doi:10.1161/CIR.0000000000000455
2. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al: Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 134(23):e579–e646.2, 2016. doi:10.1161/CIR.0000000000000455
3. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al: 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 39: 3165–3241, 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340
Prognosi della cardiomiopatia dilatativa
La prognosi della cardiomiopatia dilatativa è generalmente sfavorevole, sebbene sia migliorata con i moderni regimi terapeutici (p. es., l'uso di beta-bloccanti, di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ACE], di inibitori del recettore dell'angiotensina II, di inibitori del recettore dell'angiotensina II e della neprilisina, di antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, di inibitori del sodium glucose cotransporter 2 protein [SGLT2], impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile o terapia di resincronizzazione cardiaca). Circa il 20% dei pazienti muore nel primo anno e successivamente circa il 10%/anno; nel 40-50% circa dei casi si tratta di morti improvvise, dovute a un'aritmia maligna (1). La prognosi è migliore per le donne rispetto agli uomini, e le persone di origine africana sopravvivono per un periodo inferiore di circa metà rispetto ai bianchi (1).
La prognosi è migliore se l'ipertrofia compensatoria preserva l'ispessimento della parete ventricolare, mentre è sfavorevole se le pareti ventricolari si assottigliano marcatamente e il ventricolo si dilata. I pazienti la cui cardiomiopatia dilatativa è ben compensata con il trattamento possono essere stabili per molti anni.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Schultheiss HP, Fairweather D, Caforio ALP, et al. Dilated cardiomyopathy. Nat Rev Dis Primers 2019;5(1):32. doi:10.1038/s41572-019-0084-1
2.
Punti chiave
Nella cardiomiopatia dilatativa, il miocardio si dilata, si assottiglia, e si ipertrofizza.
Le cause comprendono infezioni (comunemente virali), tossine e malattie reumatiche metaboliche, genetiche o sistemiche.
Eseguire RX torace, ECG, ecocardiografia e RM cardiaca per valutare l'estensione della malattia e biopsia endomiocardica nei pazienti selezionati.
Cercare altre cause di insufficienza cardiaca.
Trattare la causa primaria, se possibile, ed effettuare il trattamento standard dell'insufficienza cardiaca (p. es., ACE-inibitori, beta-bloccanti, bloccanti del recettore dell'aldosterone, inibitori dei recettori dell'angiotensina II, inibitori del recettore dell'angiotensina II e della neprisilina inibitori del sodium glucose cotransporter 2 protein (SGLT2), sacubitril/valsartan, idralazina/nitrati, diuretici, digossina, cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, e/o resincronizzazione cardiaca).
Utilizzare anticoagulanti orali e immunosoppressori in pazienti selezionati.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Heart Association guidelines on dilated cardiomyopathies: Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al: Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 134(23):e579–e646.2, 2016. doi:10.1161/CIR.0000000000000455
European Society of Cardiology guidelines on cardiomyopathy in pregnant patients: Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al: 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 39: 3165–3241, 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340
