La malattia di Chagas è un'infezione da Trypanosoma cruzi, trasmessa da punture di insetti Triatominae o, meno comunemente, attraverso l'ingestione di succo di canna da zucchero o alimenti contaminati da insetti Triatominae infetti o dalle loro feci, tramite trasfusione di sangue o trapianto di un donatore infetto o per via materno-fetale. I sintomi d'esordio dopo un morso da Triatomine in genere sono costituiti da una lesione cutanea circoscritta o da edema periorbitale unilaterale, poi insorgono febbre, malessere e linfoadenopatia generalizzata ed epatosplenomegalia; anni più tardi, dal 20 al 30% dei pazienti infetti sviluppa aritmie, cardiomiopatia cronica o, meno comunemente, megaesofago o megacolon. Nei pazienti con AIDS, possono essere colpiti la pelle o il cervello. La diagnosi si basa sull'identificazione dei tripanosomi nel sangue periferico o negli aspirati degli organi infetti. I test per la ricerca di anticorpi sono sensibili e possono quindi essere utili. Il trattamento consiste in nifurtimox o benznidazolo; tuttavia, i farmaci antiparassitari non invertono il decorso della malattia cardiaca o intestinale che si è sviluppata.
La malattia di Chagas è causata da Trypanosoma cruzi. L'infezione viene trasmessa all'uomo quando viene morso da insetti Triatominae (reduviide, baciante o assassina) nel Sud e nel Centro America, Messico, e molto raramente negli Stati Uniti. Meno frequentemente, T. cruzi è trasmessa dall'ingestione di succo di canna da zucchero o cibo contaminato da Triatominae infette o dalle loro feci, per via transplacentare da una madre infetta al suo feto o tramite trasfusione di sangue o da un trapianto di organi da un donatore infetto.
I serbatoi non umani comprendono cani domestici, opossum, armadilli, ratti, procioni e molti altri animali.
In tutto il mondo, circa 8 milioni di persone sono cronicamente infette da T. cruzi. La maggior parte risiede in America Latina, ma circa 300 000 di quelli infettati in America Latina ora vivono negli Stati Uniti; altri vivono in Europa o altrove (vedi Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology & Risk Factors). L'incidenza dell'infezione da T. cruzi è diminuita in America Latina grazie al miglioramento degli alloggi, allo screening dei donatori di sangue e di organi e ad altre misure di controllo.
Ci sono circa 40 000 donne T. cruzi-infette in età fertile negli Stati Uniti. Si stima che l'1-5% dei loro bambini sia nato con un'infezione congenita.
Fisiopatologia della malattia di Chagas
La malattia di Chagas è in genere diffusa quando un insetto Triatominae morde una persona o un animale infetto, poi morde un'altra persona. Mentre pungono, le cimici infette depositano sulla cute le feci che contengono i tripomastigoti metaciclici. Queste forme infettanti entrano attraverso la soluzione di continuo creata sulla cute dalla puntura o penetrano attraverso la congiuntiva o le mucose.
I parassiti invadono i macrofagi nel sito di ingresso e si trasformano in amastigoti che si moltiplicano per scissione binaria; gli amastigoti si trasformano in tripomastigoti, entrano nel flusso sanguigno e negli spazi tissutali, e infettano altre cellule. Le cellule del sistema reticoloendoteliale, del miocardio, dei muscoli e del sistema nervoso sono quelle solitamente coinvolte.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Sintomatologia della malattia di Chagas
L'infezione da T. cruzi ha 3 fasi:
Acuta
Indeterminata cronica
Cronica
L'infezione acuta è seguita da un periodo di latenza (indeterminata cronica), che può restare asintomatico o progredire verso la malattia cronica. L'immunosoppressione può riattivare l'infezione, provocando parassitemia elevata e in alcune persone lesioni cutanee o cerebrali.
Acuta
L'infezione da T. cruzi acuta nelle aree endemiche in genere si verifica durante l'infanzia e può essere asintomatica. Quando presenti, i sintomi iniziano 1-2 settimane dopo l'esposizione. Una lesione cutanea indurata, eritematosa (chagoma) compare a livello della sede di ingresso del parassita. Quando il sito di inoculazione è la congiuntiva, l'edema perioculare e palpebrale monolaterale con congiuntivite e linfoadenopatia preauricolare sono indicati globalmente come segno di Romaña.
CDC image courtesy of the WHO/TDR Image Library.
La malattia di Chagas acuta è fatale in una piccola percentuale di pazienti; la morte è provocata da miocardite acuta con insufficienza cardiaca o meningoencefalite. Nei rimanenti casi, i sintomi regrediscono senza terapia.
La malattia acuta di Chagas nei pazienti immunocompromessi, per esempio i malati di AIDS, può essere grave e atipica, con lesioni cutanee e, raramente, lesioni cerebrali con rinforzo ad anello.
Le infezioni congenite sono per lo più asintomatiche, ma nel 10-40% dei casi si verificano manifestazioni aspecifiche, tra cui prematurità, basso peso alla nascita, febbre, epatosplenomegalia, anemia e trombocitopenia. Raramente, il decesso può derivare da una malattia fulminante. I segni di infezione acuta si risolvono anche senza terapia nella maggior parte delle infezioni congenite.
Indeterminata cronica
I pazienti con infezione indeterminata cronica presentano evidenza parassitologica e/o sierologica di infezione da T. cruzi, ma non hanno né sintomi, né reperti fisici anormali, né prove del coinvolgimento cardiaco o gastrointestinale valutabili elettrocardiograficamente o ecocardiograficamente, con la RX torace, o con altri accertamenti strumentali.
Molti pazienti infetti vengono individuati tramite screening con il test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) e confermati con il test di radioimmunoprecipitazione quando donano il sangue.
Cronica con coinvolgimento cardiaco o del tratto intestinale
La malattia cronica di Chagas si sviluppa nel 20-30% dei pazienti dopo la fase cronica indeterminata, che può durare anni o decenni. I parassiti sono probabilmente presenti nella malattia cronica; una reazione autoimmune può anche contribuire al danno d'organo. I principali effetti sono
Cardiaci
Gastrointestinali
La cardiopatia, di solito, si manifesta con anomalie di conduzione, tra cui il blocco di branca destra o il blocco fascicolare anteriore sinistro. La cardiomiopatia cronica spesso segue una dilatazione flaccida di tutte le camere, aneurismi apicali e progressione delle lesioni nel sistema di conduzione. Nei pazienti può verificarsi scompenso cardiaco, sincope, morte improvvisa a causa di blocco cardiaco di conduzione o aritmia ventricolare, o tromboembolia. L'ECG può mostrare un blocco di branca destra o un blocco cardiaco completo.
La malattia del tratto gastrointestinale si manifesta con sintomi simili all'acalasia o alla malattia di Hirschsprung. Il megaesofago di Chagas si manifesta con disfagia e può portare a polmoniti "ab ingestis" o a gravi forme di malnutrizione. Il megacolon può indurre prolungati periodi di stipsi e volvolo intestinale.
Diagnosi della malattia di Chagas
Microscopia ottica di strisci di sangue (goccia spessa o striscio sottile) o di tessuto (malattia acuta di Chagas)
Test sierologico di screening confermato da un secondo test
Test basati sulla reazione a catena della polimerasi
Il numero dei tripanosomi nel sangue periferico è alto durante la fase acuta della malattia di Chagas e può essere facilmente identificabile esaminando strisci sottili o spessi. Al contrario, durante l'infezione latente o nella malattia cronica sono presenti in circolo pochi parassiti. La diagnosi definitiva della malattia di Chagas in fase acuta può anche essere effettuata esaminando il tessuto dei linfonodi o del cuore.
Nei pazienti immunocompetenti con malattia di Chagas cronica, i test sierologici, come il test di immunofluorescenza indiretta (IFA), il dosaggio immunoenzimatico (EIA) o il saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]), vengono spesso eseguiti per rilevare gli anticorpi T. cruzi. I test sierologici sono sensibili, ma possono produrre risultati falsi positivi in pazienti affetti da leishmaniosi o altre malattie. Quindi, un test positivo iniziale è seguito da uno o più test differenti (tipicamente, il dosaggio con radioimmunoprecipitazione negli Stati Uniti) o talvolta dalla microscopia ottica di strisci di sangue o di un campione di tessuto per confermare la diagnosi. I test sierologici vengono anche utilizzati per lo screening dei donatori di sangue per la presenza di T. cruzi nelle aree endemiche e negli Stati Uniti.
I test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) sono utilizzati quando il livello di parassitemia è probabile che sia elevato, come accade nella malattia acuta di Chagas, nella malattia di Chagas trasmessa a livello transplacentare (congenita) o dopo la trasmissione per trasfusione di sangue, trapianto o esposizione di laboratorio. Nelle aree endemiche è stata utilizzata la xenodiagnosi; si tratta di esaminare il contenuto intestinale di insetti Triatominae allevati in un laboratorio dopo aver preso un pasto di sangue da una persona che si pensa abbia la malattia di Chagas.
Test accessori in pazienti con malattia di Chagas cronica
Dopo che la malattia di Chagas è stata diagnosticata, devono essere eseguiti i seguenti test, a seconda dei riscontri:
Nessun sintomo ma documentata infezione T. cruzi: screening con un ECG (di lunghezza adeguata a individuare eventuali aritmie) e una RX torace
Potenziali anomalie cardiache rilevate con un test di screening o sintomi che suggeriscono insufficienza cardiaca: ecocardiografia
Disfagia o altri segni/sintomi gastrointestinali: accertamenti radiologici gastrointestinali con studio contrastografico del transito e/o accertamenti endoscopici
Trattamento della malattia di Chagas
Benznidazolo o nifurtimox
Terapia di supporto
Il trattamento della malattia di Chagas in fase acuta con farmaci antiparassitari comporta quanto segue:
Riduce rapidamente la parassitemia
Accorcia la malattia clinica
Riduce il rischio di mortalità
Riduce la probabilità di malattia cronica
Il trattamento antiparassitario è indicato per tutti i casi di malattia di Chagas acuta, congenita o riattivata e per infezione indeterminata cronica nei bambini fino a 18 anni. Più il paziente è giovane e più il trattamento viene iniziato precocemente, più è probabile che il trattamento si concluda con la cura parassitologica.
L'efficacia del trattamento diminuisce con il prolungarsi della durata dell'infezione, e gli effetti avversi sono più probabili negli adulti. Il trattamento è indicato per i soggetti infettati da T. cruzi fino a 18 anni di età. È raccomandato per le persone dai 18 ai 50 anni a meno che non presentino evidenze di un disturbo cardiaco o gastrointestinale avanzato. Per i pazienti di età > 50 anni, il trattamento è individualizzato sulla base di potenziali rischi e benefici.
Una volta che appaiono i segni di malattia cardiaca avanzata o di malattia gastrointestinale, i farmaci antiparassitari non sono raccomandati.
Le misure di supporto comprendono il trattamento dell'insufficienza cardiaca, pacemaker per un blocco cardiaco, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea, iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore e chirurgia del tratto gastrointestinale per megacolon.
Gli unici farmaci antiparassitari efficaci sono
Benznidazolo: per adulti e bambini > 12 anni, 2,5-3,5 mg/kg per via orale 2 volte/die per 60 giorni
Per i bambini ≤ 12 anni, 2,5-3,75 mg/kg 2 volte/die per 60 giorni
Nifurtimox: per i pazienti con ≥ 17 anni, 2-2,5 mg/kg per via orale 4 volte/die per 90 giorni
Per i bambini di età compresa tra 11-16 anni, 3-3,75 mg/kg 4 volte/die per 90 giorni
Per i bambini di età compresa tra 1-10 anni, 4-5 mg/kg 4 volte/die per 90 giorni
Il benznidazolo generalmente è tollerato meglio, e la durata del trattamento è più breve. Sia il benznidazolo sia il nifurtimox hanno sostanziale tossicità, che aumenta con l'età. Le controindicazioni per il trattamento comprendono gravi malattie del fegato o dei reni. I bambini piccoli di solito tollerano il trattamento meglio degli adulti. Quando alle donne viene diagnosticata la malattia di Chagas durante la gravidanza, il trattamento è in genere ritardato fino a dopo il parto, e il bambino viene quindi trattato se infetto.
Gli effetti avversi comuni del benznidazolo comprendono dermatite allergica, anoressia, perdita di peso, neuropatia periferica e insonnia.
Gli effetti avversi comuni del nifurtimox sono anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, polineuropatia, mal di testa, capogiri e vertigini.
Si raccomanda che questi farmaci non vengano utilizzati nelle donne in gravidanza o in quelle che allattano al seno.
Prevenzione della malattia di Chagas
L'intonacamento delle pareti e la riparazione dei tetti o la ripetuta vaporizzazione delle case con insetticidi a effetto residuo (utilizzando quelli con durata d'azione prolungata) possono esercitare un controllo sulle cimici Triatomine. L'infezione nei viaggiatori è rara e può essere evitata se non si dorme in case di paglia e fango o, nel caso in cui sia inevitabile dormire in tali dimore, usando delle zanzariere.
Un'altra misura preventiva consiste nell'evitare il succo di canna da zucchero fresco o altri alimenti che potrebbero essere contaminati.
Lo screening delle donne a rischio in età fertile e il trattamento prima della gravidanza riducono la probabilità di infezione congenita.
Lo screening sui donatori di sangue e di organi viene eseguito in molte delle aree endemiche e, dal 2006 anche negli Stati Uniti per prevenire la malattia di Chagas legata alla trasfusione e al trapianto di organi.
Punti chiave
La malattia di Chagas è causata da Trypanosoma cruzi, che viene trasmesso da cimici ematofaghe Triatomine.
L'infezione è endemica nell'America meridionale e centrale e in Messico; si stima che circa 8 milioni di persone in tutto il mondo, tra cui circa 300 000 persone negli Stati Uniti (principalmente immigrati), siano infette.
L'infezione acuta è seguita da un periodo cronico indeterminato, che può restare asintomatico, ma nel 20-30% dei pazienti, progredisce verso la malattia cronica, che colpisce il cuore e/o il tratto gastrointestinale.
La diagnosi di infezione acuta da Chagas si effettua con microscopia ottica di strisci di sangue (sottili o spessi) o un altro campione di tessuto o test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Diagnosticare l'infezione cronica da T. cruzi è possibile con un primo esame del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) confermato dal saggio di radioimmunoprecipitazione o altro saggio per anticorpi.
Utilizzare test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) per valutare casi potenzialmente trasmessi per via transplacentare o tramite trasfusione, trapianto o esposizione in laboratorio.
Per individuare la malattia cronica di Chagas, eseguire l'ecocardiografia se i pazienti hanno sintomi che suggeriscono una patologia cardiaca o segni radiologici o elettrocardiografici; eseguire accertamenti contrastografici del transito gastrointestinale o endoscopia se presentano disfagia o altri sintomi gastrointestinali.
I farmaci antiparassitari benznidazolo o nifurtimox vengono utilizzati per trattare la malattia di Chagas acuta, congenita o riattivata. Sono anche utilizzati per le infezioni croniche nei bambini fino a 18 anni. Essi sono fortemente raccomandati per gli adulti dai 18 ai 50 anni che non presentano una cardiopatia avanzata o segni di malattia gastrointestinale. Per i pazienti di età > 50 anni con infezione cronica, il trattamento è individualizzato sulla base di un bilancio di rischi e benefici.
I farmaci antiparassitari non sono efficaci nei pazienti con malattia di Chagas cardiaca o gastrointestinale avanzata, ma le misure di supporto possono essere di ausilio (p. es., trattamento dell'insufficienza cardiaca, pacemaker per i blocchi cardiaci, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea, iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore, chirurgia del tratto gastrointestinale).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
