Туляремія — це фебрильне захворювання, викликане грамнегативними бактеріями Francisella tularensis. За клінічною картиною вона може нагадувати черевний тиф. Симптомами є первинне місцеве виразкове вогнище ураження, регіонарна лімфаденопатія, виражені системні симптоми та іноді атипова пневмонія. Діагноз в основному є епідеміологічним та клінічним і підтверджується серологічними дослідженнями. Лікування полягає у застосуванні стрептоміцину, гентаміцину, хлорамфеніколу, ципрофлоксацину або доксицикліну.
Існує 7 клінічних синдромів, пов’язаних із туляремією (див. таблицю Типи туляремії), клінічні прояви відрізняються залежно від шляху потрапляння патогену в організм людини.
Організм-збудник F. tularensis — це невелика, плеоморфна, нерухлива, неспороутворююча аеробна грамнегативна бацила. Вона потрапляє в організм шляхом:
Споживання зараженої їжі або води
Укусу інфікованого членистоногого переносника (кліщі, оленячі мухи, блохи)
Вдихання
Безпосереднього контакту з інфікованими тканинами або матеріалом
Туляремія не передається від людини до людини.
Типи туляремії
Тип | Частота | Коментар |
|---|---|---|
Ульцерогландулярна | Найчастіше | Первинні вогнища ураження на руках або пальцях із регіонарним лімфаденітом |
Тифоїдна* | Часто | Системне захворювання без ознак місця інокуляції або локалізованої інфекції |
Окулогландулярна | Нечасто | Кон’юнктивіт із запаленням іпсілатеральних преаурикулярних, піднижньощелепних або шийних лімфатичних вузлів, ймовірно викликаним інокуляцією ока з інфікованого пальця або руки |
Гландулярна | Рідко | Регіонарний лімфаденіт, але без первинного вогнища ураження, і часто цервікальна аденопатія, що свідчить про пероральне споживання бактерій |
Легенева† | Нечасто | Інфільтрати з асиметричною прикореневою аденопатією, з кров’янистим плевральним випотом або без нього |
Орофарингеальна | Рідко | Біль у горлі та цервікальна аденопатія внаслідок споживання зараженої їжі або води |
Септицемічна* | Рідко | Тяжке системне захворювання з гіпотензією, гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові та поліорганною дисфункцією |
* Також може відбуватися гематогенне поширення в різні органи (наприклад, легені, кістки, перикард, очеревину, серцеві клапани, мозкові оболонки). | ||
† Туляремічна пневмонія може бути первинною або може ускладнювати будь-яку форму туляремії. | ||
Мікроорганізм може проникати в візуально непошкоджену шкіру, але насправді він може проникати через мікроскопічні ушкодження.
Більшість випадків туляремії спричиняють два типи F. tularensis:
Тип A: цей тип є більш вірулентним серотипом для людей; він зазвичай зустрічається у кролів, зайців та гризунів у Сполучених Штатах Америки та Канаді.
Тип B: цей тип зазвичай викликає легку ульцерогландулярну інфекцію та виявляється у гризунів та у водних середовищах у Північній півкулі, включаючи Північну Америку, Європу та Азію.
Найчастіше заражаються мисливці, м’ясники, фермери та обробники хутра. У зимові місяці більшість випадків виникає в результаті контакту (особливо під час обробки шкір) з інфікованими дикими кролями та зайцями. У літні місяці інфекція зазвичай виникає після роботи з іншими інфікованими тваринами або птахами чи після укусів інфікованих іксодових кліщів або інших членистоногих. Рідко випадки виникають внаслідок споживання недовареного інфікованого м’яса, пиття зараженої води або косіння полів у ендемічних зонах. У західній частині Сполучених Штатів Америки іншими джерелами інфекції є кліщі, оленячі мухи, кінні мухи та безпосередній контакт з інфікованими тваринами. Про передачу від людини до людини не повідомлялося. Співробітники лабораторій наражаються на особливий ризик, оскільки під час нормальної роботи з інфікованими зразками можуть легко заразитися інфекцією.
Туляремія вважається можливим агентом біотероризму, оскільки вдихання всього 10 мікроорганізмів у формі аерозолю може спричинити тяжку пневмонію.
У дисемінованих випадках характерні вогнищеві некротичні ураження на різних стадіях розвитку розсіяні по всьому тілу. Вони мають діаметр від 1 мм до 8 см і білуватий жовтий колір; вони помітні ззовні як первинні вогнища ураження на пальцях, очах або в роті і зазвичай виникають в лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, нирках і легенях. При пневмонії в легенях виникають некротичні вогнища. Хоча може виникати тяжка системна токсичність, токсини не виявлялися.
Симптоми та ознаки туляремії
Початок туляремії раптовий, виникає через 1–10 (зазвичай через 2–4) днів після контакту, з головним болем, ознобом, нудотою, блюванням, підвищенням температури тіла від 39,5 до 40 °C та тяжкою прострацією. У людини виникають надзвичайна слабкість, повторюваний озноб і проливні поти. Клінічні прояви певною мірою залежать від шляху потрапляння патогену в організм людини (див. таблицю Типи туляремії).
Протягом 24–48 годин у місці контакту з'являється запалена папула (палець, кисть руки, око, піднебіння), за винятком гландулярної або тифоїдної туляремії. Папула швидко стає пустульозною та виразкується з утворенням чистого виразкового кратера з мізерною кількістю рідкого безколірного ексудату. Виразки зазвичай поодинокі на кінцівках, але множинні в роті або очах. Як правило вражається лише одне око.
Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються і можуть нагноюватися з рясним виділенням гною.
Тифоподібний стан часто розвивається до п'ятого дня, і в пацієнта може розвинутися атипова пневмонія, яка іноді супроводжується делірієм.
Легенева туляремія
Легенева туляремія може розвинутися після вдихання мікроорганізму або шляхом гематогенного поширення при іншому типі туляремії; вона розвивається у 10–15% випадків ульцерогландулярної туляремії та приблизно у 50% випадків тифоїдної туляремії.
Хоча часто спостерігаються ознаки консолідації, при туляремічній пневмонії єдиними змінами при фізикальному дослідженні можуть бути приглушені дихальні шуми та поодинокі хрипи. Сухий непродуктивний кашель супроводжується відчуттям печіння у за грудиною. Неспецифічна розеолоподібна висипка може з’являтися на будь-якій стадії захворювання. Можлива спленомегалія та периспленіт.
У нелікованих випадках температура залишається підвищеною протягом 3–4 тижнів і поступово знижується.
Рідкісними ускладненнями є медіастиніт, абсцеси легень та менінгіт.
Діагностика туляремії
Посіви
Серологічне дослідження та полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) в гострій фазі та фазі реконвалесценції
Підозра на діагноз туляремії ґрунтується на наявності в анамнезі контакту з кроликами, зайцями або гризунами, або контакту з членистоногими переносниками, раптовій появі симптомів, характерному первинному вогнищі ураження та регіонарній лімфаденопатії.
Пацієнтам необхідно виконати посіви крові та відповідного клінічного матеріалу (наприклад, харкотиння, матеріалу з вогнища ураження). Звичайні культури можуть бути негативними, тому лабораторію слід повідомити про підозру на туляремію, щоб можна було використовувати відповідні середовища та забезпечити належні запобіжні заходи.
Визначення титрів антитіл у гострій фазі та фазі реконвалесценції слід проводити з інтервалом у 2 тижні. Діагностичним є 4-разове підвищення титру або один титр > 1:160, що викликає гостру аглютинацію в пробірці. Сироватка пацієнтів із бруцельозом може перехресно реагувати на антигени F. tularensis, але зазвичай має значно нижчі титри. Деякими лабораторіями використовуються фарбування флуоресцентними антитілами або імуногістохімічне фарбування. Швидку діагностику може забезпечити ПЛР.
Лейкоцитоз є частим явищем, але кількість лейкоцитів може бути нормальним, із збільшенням лише частки поліморфнонуклеарних лейкоцитів.
Оскільки цей мікроорганізм є дуже заразним, робота із зразками та поживними середовищами від пацієнтів, в яких є підозра на туляремію, повинна проводитися з особливою обережністю та, якщо можливо, в лабораторії з високим рівнем біологічної безпеки (3 рівнем за класифікацією).
Лікування туляремії
Стрептоміцин або гентаміцин (плюс ципрофлоксацин, доксициклін або хлорамфенікол при менінгіті)
Антибіотик, якому надається перевага при середньотяжкому або тяжкому захворюванні:
Стрептоміцин 10 мг/кг в/м кожні 12 годин протягом 7–10 днів в дорослих (не перевищувати 2 г/добу) та 15–20 мг/кг в/м кожні 12 годин протягом 7–10 днів в дітей (не перевищувати 2 г/добу)
Гентаміцин 1,7 мг/кг в/м або в/в кожні 8 годин протягом 7–10 днів в дорослих і 1,7 мг/кг кожні 8 годин або 2,5 мг/кг кожні 12 годин протягом 7–10 днів в дітей часто використовується як терапія першої лінії (замість стрептоміцину) при середньотяжкому або тяжкому захворюванні через його безпечність (менша ототоксичність) та доступність.
Альтернативи стрептоміцину включають наступні:
Ципрофлоксацин 500 мг перорально кожні 12 годин протягом 10–14 днів (при легкому або середньотяжкому захворюванні)
Доксициклін 100 мг перорально кожні 12 годин протягом 14–21 дня (при легкому або середньотяжкому захворюванні)
Хлорамфенікол 15–25 мг/кг в/в кожні 6 годин протягом 14–21 дня (використовується тільки при менінгіті, оскільки існують більш ефективні та безпечні альтернативи)
Дорослим із ознаками менінгіту призначають стрептоміцин або гентаміцин у зазначених вище дозах при середньотяжкому або тяжкому захворюванні плюс ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 8–12 годин, доксициклін 100 мг внутрішньовенно кожні 12 годин або хлорамфенікол 15–25 мг/кг внутрішньовенно кожні 6 годин (не перевищувати 4 г/добу) протягом 14–21 дня. Дітям із ознаками менінгіту призначають гентаміцин у зазначених вище дозах при середньотяжкому або тяжкому захворюванні плюс ципрофлоксацин 6,7–10–30 мг/кг кожні 8 годин або 10–15 мг/кг кожні 12 годин (не перевищувати 1,2 г/добу) або доксициклін 1,1–2,2 мг/кг кожні 12 годин (не перевищувати 200 мг/добу) протягом 14–21 дня.
В умовах масового ураження, якщо парентеральне лікування неможливе, дорослим і дітям можна призначати пероральний доксициклін або ципрофлоксацин. Однак іноді при застосуванні всіх цих антибіотиків виникають рецидиви, і вони можуть не запобігати нагноєнню лімфовузлів.
Постійне накладання вологих пов’язок із фізіологічним розчином є ефективним при первинних ураженнях шкіри та може зменшити тяжкість лімфангіту та лімфаденіту. Хірургічне дренування великих абсцесів рідко є необхідним, якщо тільки не затримується терапія.
При очній формі туляремії певного полегшення можна досягти накладанням теплих компресів із фізіологічним розчином та носінням темних окулярів. У тяжких випадках полегшити симптоми можна шляхом закапування гоматропіну 2% по 1–2 краплі кожні 4 години.
Інтенсивний головний біль зазвичай реагує на пероральні анальгетики.
Прогноз при туляремії
У пролікованих випадках ульцерогландулярної туляремії специфічний рівень смертності майже нульовий, а у непролікованих випадках становить приблизно 6%. Специфічні рівні смертності є вищими для інфекції типу А та для тифоїдної, септицемічної та пневмонічної туляремії — для нелікованих випадків вони становлять до 55%. Смерть, як правило, виникає в результаті генералізованої інфекції, пневмонії, менінгіту або перитоніту.
У випадках неадекватного лікування можуть виникати рецидиви.
Перенесене один раз захворювання призводить до розвитку імунітету.
Довідковий матеріал щодо прогнозу
1. Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(3):489-ix. doi:10.1016/j.idc.2008.03.004
Профілактика туляремії
При потраплянні в ендемічні регіони люди повинні використовувати одяг із протикліщовим просоченням і користуватися репелентами. Після виходу з ділянок, заражених кліщами, необхідно здійснювати ретельний огляд для пошуку кліщів. Кліщів необхідно знімати за один раз (див. бокову панель Профілактика укусів кліщів).
При роботі з кроликами, зайцями та гризунами, особливо в ендемічних регіонах, люди повинні носити захисний одяг, включаючи гумові рукавички та маски для обличчя, оскільки мікроорганізми можуть бути присутніми у калі тварин та кліщів на хутрі тварини. Перед вживанням у їжу дичину слід ретельно готувати.
Перед використанням необхідно дезінфікувати воду, оскільки вона може бути зараженою.
На сьогодні вакцини відсутні, хоча одна з них у даний час розглядається Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) (1).
Після контакту, що характеризується високим ступенем ризику (наприклад, при нещасному випадку в лабораторії, терористичному акті), рекомендована антибіотикопрофілактика пероральним доксицикліном або ципрофлоксацином тривалістю 14 днів.
Довідковий матеріал щодо профілактики
1. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): Туляремія: профілактика. Доступ здійснено 25 березня 2024 р.
Ключові моменти
F. tularensis є дуже заразним мікроорганізмом. У Сполучених Штатах Америки та Канаді основним резервуаром є дикі кролики, зайці та гризуни.
Туляремією можна заразитися багатьма способами, включаючи безпосередній контакт з інфікованими тваринами (особливо з кроликами та зайцями) або птахами, укуси інфікованих членистоногих, ненавмисний контакт з лабораторними зразками або, рідко, вдихання інфекційного аерозолю або споживання забрудненого м’яса чи води.
У пацієнтів відмічається підвищена температура тіла від 39,5 до 40 °C та інші системні симптоми (наприклад, головний біль, озноб, нудота, блювання, тяжка прострація) разом зі специфічними проявами, пов’язаними з ураженим органом; найчастіше зустрічаються ураження шкіри та/або лімфаденіт, також може виникати пневмонія.
Діагностика з використанням посівів крові та відповідного клінічного матеріалу; також діагностичною цінністю можуть володіти титри антитіл в гострій фазі та фазі реконвалесценції, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) та деякі методи фарбування.
Лікування полягає у застосуванні стрептоміцину або гентаміцину (плюс ципрофлоксацин, доксициклін або хлорамфенікол при менінгіті).
В ендемічних регіонах вживають належних запобіжних заходів, включаючи стратегії уникнення контакту з кліщами, використання захисного спорядження під час роботи з кроликами, зайцями та гризунами, а також ретельне приготування дичини.
