Холера — це гостре інфекційне захворювання тонкої кишки, що викликається грамнегативними бактеріями Vibrio cholerae. V. cholerae виділяє токсин, який викликає рясний водянистий пронос, що призводить до зневоднення, олігурії та циркуляторного колапсу. Інфекція зазвичай передається через забруднену воду або молюсків. Діагноз виставляється за результатами посіву або серологічного дослідження. Лікування полягає у активній регідратації та відновленні електролітів у поєднанні з доксицикліном.
Збудник захворювання, V. cholerae, являє собою коротку, вигнуту, рухливу, аеробну, грамнегативну бацилу, що виробляє ентеротоксин — білок, який індукує гіперсекрецію ізотонічного електролітного розчину слизовою оболонкою тонкого кишечника. Єдиним відомим природним хазяїном V. cholerae є людина. Після проникнення в слизовий шар V. cholerae колонізують епітеліальну оболонку кишечника та секретують холерний токсин. Ці мікроорганізми не проникають у стінку кишечника, тому у калі міститься мало лейкоцитів або їх зовсім немає.
Епідемії холери викликають лише V. cholerae серогруп О1 і О139. Тяжке захворювання можуть викликати як біотип Ель-Тор, так і класичні біотипи V. cholerae О1. Однак легкі або безсимптомні інфекції набагато частіше зустрічаються при інфікуванні переважаючим зараз біотипом Ель-Тор та V. cholerae, що не належать до серогруп О1 та О139.
Холера поширюється шляхом споживання води, молюсків або інших продуктів харчування, заражених екскрементами людей із симптомною або безсимптомною інфекцією. Домашні контакти пацієнтів із холерою мають високий ризик інфікування, яке, ймовірно, відбувається через спільні джерела зараженої їжі та води. Передача від людини відбувається з меншою ймовірністю, оскільки для передачі інфекції потрібен велика кількість мікроорганізмів.
Холера є ендемічною в частинах Азії, Близького Сходу, Африки, Південної та Центральної Америки, а також північного узбережжя Мексиканської затоки Сполучених Штатів Америки. У 2010 році спалах почався на Гаїті і тривав до 2017 року. Пізніше він поширився на Домініканську Республіку та Кубу. Під час цього спалаху захворіло понад 820 000 людей і майже 10 000 померло. Випадки, перенесені в Європу, Японію та Австралію, спричиняли місцеві спалахи. Спалах в Ємені почався в 2016 році і досі не закінчився. Цей спалах мав ще більш руйнівні наслідки. У Ємені захворіло понад 2,5 мільйона людей, майже 4000 померли. Вважається, що це найбільший спалах холери із найшвидшим поширенням в сучасній історії, при цьому на його піку в 2019 році на нього припадало понад 90% випадків холери у світі. На Гаїті також стався новий спалах, який почався наприкінці 2022 року після того, як країна впродовж 3 років оголошувалася вільною від холери (1). Він ще триває
Кількість спалахів холери в усьому світі з 2021 року зросла, при цьому кількість зареєстрованих ВООЗ кількість випадків з 2021 по 2022 рік подвоїлася. У 2022 році сім країн Африки та Азії повідомили про спалахи з > 10 000 випадків у кожній (2, 3).
У ендемічних зонах спалахи зазвичай відбуваються під час теплих місяців. Захворюваність є найвищою серед дітей, зокрема дітей молодшого віку та/або дітей, які страждають від недоїдання. У нещодавно заражених регіонах епідемії можуть виникати протягом будь-якого сезону, при цьому всі вікові групи однаково чутливі.
Більш легку форму гастроентериту викликають нехолерні штами V. cholerae серогруп O1 і O139, які не виробляють холерний токсин.
Чутливість до інфекцій різниться і є вищою серед людей із першою (O) групою крові. Оскільки вібріони чутливі до шлункової кислоти, сприятливими факторами є гіпохлоргідрія та ахлоргідрія, в тому числі в пацієнтів, що приймають лікарські препарати, які пригнічують вироблення шлункової кислоти.
Люди, які живуть у ендемічних районах, поступово отримують природний імунітет.
Довідкові матеріали
1. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(2):21-25. Published 2023 Jan 13 doi:10.15585/mmwr.mm7202a1
2. Larkin H. WHO Report: Cholera Resurgent in 2022 After Years of Decline. JAMA. 2023;329(3):200. doi:10.1001/jama.2022.23551
3. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé: Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 38 [full issue]. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 98 (38), 431-452.
Симптоми та ознаки холери
Інкубаційний період для холери становить від 1 до 3 днів. Холера може бути субклінічним, легким і неускладненим епізодом діареї або блискавичним потенційно смертельним захворюванням.
Початковими симптомами зазвичай є раптова, безболісна, водяниста діарея та блювання. Значна нудота, як правило, відсутня. Об'єм стільця в дорослих може перевищувати 1 л/год, але зазвичай набагато менше. Часто стілець складається з білих рідких випорожнень калового матеріалу (стілець у вигляді рисового відвару).
В результаті втрати великої кількості води та електролітів виникає сильна спрага, олігурія, м'язові спазми, слабкість та виражена втрата тургору тканин, впадіння очей та поява зморшок на шкірі пальців. Виникає гіповолемія, гемоконцентрація, олігурія та анурія, а також важкий метаболічний ацидоз зі зниженням рівня калію (але нормальною концентрацією натрію в сироватці). Якщо холера не лікується, може виникати циркуляторний колапс із ціанозом і ступором. Тривала гіповолемія може викликати гострий некроз ниркових канальців.
Нелікована холера спричиняє смерть у > 50% людей, але при своєчасній регідратації смерть настає приблизно у 1% людей (1).
У більшості пацієнтів в межах 2 тижнів після припинення діареї V. cholerae не виявляються. Хронічне носійство у жовчовивідних шляхах зустрічається рідко.
Довідковий матеріал щодо симптомів та ознак
1. Fournier JM, Quilici ML. Choléra [Cholera]. Presse Med. 2007;36(4 Pt 2):727-739. doi:10.1016/j.lpm.2006.11.029
Діагностика холери
Посів калу та серогрупування/підтипування
Діагноз холери підтверджується посівом калу (рекомендується використовувати селективні середовища) з подальшим серогрупуванням/підтипуванням.
Тести на V. cholerae доступні в референтних лабораторіях. Також варіантом є дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Швидке тестування на холеру за допомогою тест-смужок доступне для органів громадського здоров’я в районах з обмеженим доступом до лабораторних тестів, але специфічність цього тесту субоптимальна, тому зразки, позитивні при дослідженні тест-смужками, якщо це можливо, повинні бути підтверджені посівом.
Холеру слід відрізняти від клінічно подібного захворювання, спричиненого ентеротоксигенними штамами Escherichia coli, а іноді й Salmonella та Shigella.
Слід вимірювати рівні електролітів, азоту сечовини крові та креатиніну в сироватці крові.
Лікування холери
Відновлення водного балансу
Доксициклін, азитроміцин, фуразолідон (недоступний у Сполучених Штатах Америки), триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) або ципрофлоксацин, залежно від результатів визначення чутливості до антибіотиків
Відновлення водного балансу
Відновлення водного балансу є вкрай важливим. Легкі випадки можна лікувати за допомогою стандартних засобів для пероральної регідратації. Швидка корекція тяжкої гіповолемії рятує життя. Важливу роль грає профілактика або корекція метаболічного ацидозу та гіпокаліємії. У пацієнтів з гіповолемією та тяжкою дегідратацією слід використовувати в/в заміщення ізотонічними рідинами (див. пероральна регідратація). Також не обмежується пиття води.
Для заміщення втрат калію в розчин для в/в введення можна додати хлорид калію від 10 до 15 мЕкв/л (10–15 ммоль/л), або можна 4 рази на добу давати перорально 1 мл/кг розчину бікарбонату калію з концентрацією 100 г/л. Заміна калію особливо важлива для дітей, які погано переносять гіпокаліємію.
Після відновлення внутрішньосудинного об’єму (фаза регідратації) об'єм заміщення постійних втрат повинен дорівнювати виміряному об’єму випорожнень (фаза підтримуючого лікування). Адекватність гідратації підтверджується частою клінічною оцінкою (частота та сила пульсу, тургор шкіри, діурез). Забороняється використовувати замість води та електролітів плазму, плазмозамінники та вазопресори.
Пероральний розчин глюкози з електролітами є ефективним для заміщення втрати рідини з випорожненнями і може використовуватися після початкової в/в регідратації, і він може бути єдиним засобом регідратації в епідемічних зонах, де постачання парентеральних рідин обмежене. У пацієнтів з легкою або помірною дегідратацією, які можуть пити, регідратація може здійснюватися розчином для перорального застосування (близько 75 мл/кг за 4 години). Тим, хто страждає на більш тяжке зневоднення, потрібні більші об'єми, і їм можливо буде необхідно отримувати рідину через назогастральний зонд.
Розчин для пероральної регідратації (РПР), рекомендований Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), містить 13,5 г глюкози, 2,6 г хлориду натрію, 2,9 г тринатрію цитрату дигідрату (або 2,5 г калію бікарбонату) та 1,5 г калію хлориду на літр питної води. Цей розчин найкраще готувати, використовуючи широко доступні, попередньо виміряні, запечатані пакети глюкози та солей; один пакет змішується з 1 л чистої води. Використання таких підготовлених пакетів РПР мінімізує можливість помилки при змішуванні розчину непідготовленими людьми. Якщо пакети РПР відсутні, прийнятний замінник можна зробити шляхом змішування половини маленької ложки солі та 6 маленьких ложок цукру в 1 л чистої води. Після регідратації РПР слід продовжувати пити без обмежень в кількості, що принаймні дорівнює об'єму триваючих втрат рідини із випорожненнями та блювотою.
Тверду їжу слід давати лише після припинення блювання та відновлення апетиту.
Протимікробні препарати
Раннє лікування ефективними протимікробними препаратами для перорального застосування знищує вібріони, зменшує об'єм випорожнень на 50% і зазвичай зупиняє діарею протягом 48 годин. Вибір антибактеріальних препаратів повинен ґрунтуватися на чутливості V. cholerae, виділеного у громаді (1).
В якості препарату першої лінії для дорослих (включаючи вагітних жінок) і дітей рекомендований доксициклін. Якщо задокументовано резистентність до доксицикліну, альтернативними варіантами є азитроміцин і ципрофлоксацин (див. також Рекомендації щодо застосування антибіотиків для лікування холери від Центрів з контролю та профілактики захворювань [CDC]).
Рекомендований пероральний прийом (див. також рекомендації від CDC) для знищення чутливих штамів наступних препаратів:
Доксициклін: у пацієнтів віком ≥ 12 років, в тому числі вагітних жінок, одна разова доза становить 300 мг; у дітей віком < 12 років одна разова доза становить 2–4 мг/кг
Азитроміцин: у пацієнтів віком ≥ 12 років, в тому числі вагітних жінок, одна разова доза становить 1 мг; у дітей віком < 12 років одна разова доза становить 20 мг/кг (максимум 1 г)
Ципрофлоксацин: у пацієнтів віком ≥ 12 років, в тому числі вагітних жінок, одна разова доза становить 1 мг; у дітей віком < 12 років одна разова доза становить 20 мг/кг (максимум 1 г)
Добавки цинку зменшили тяжкість і тривалість захворювання у дітей у регіонах світу з низьким рівнем ресурсів (2).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD008625. Published 2014 Jun 19 doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2
2. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7638):266-268. doi:10.1136/bmj.39416.646250.AE
Профілактика холери
Для контролю холери екскременти людини необхідно правильно утилізувати, а запаси води повинні очищуватися. У ендемічних регіонах питну воду слід кип'ятити або хлорувати, а овочі та молюсків необхідно піддавати ретельній термічній обробці.
Антибіотикопрофілактика для осіб, що контактують із пацієнтами з холерою вдома, не рекомендується, оскільки дані, що підтверджують її ефективність, відсутні. Крім того, резистентність до антибіотиків виникла під час попередніх епідемій, коли антибіотикопрофілактику проводили домашнім контактам хворих на холеру.
Вакцини проти холери
Існує кілька пероральних вакцин проти холери.
У Сполучених Штатах Америки для людей віком від 2 до 64 років, які подорожують до регіонів, інфікованих холерою, доступна жива ослаблена однодозова одновалентна вакцина проти холери, що містить ліофілізований V. cholerae CVD 103-HgR (Vaxchora). Вона захищає від захворювання, спричиненого V. cholerae O1, знижуючи ймовірність помірної та важкої діареї на 90% через 10 днів після вакцинації та на 80% через 3 місяці після вакцинації (1). Ефективність цієї вакцини понад 3–6 місяців невідома.
Три вбиті цільноклітинні пероральні вакцини доступні для застосування у дітей та дорослих у всьому світі, крім Сполучених Штатів Америки:
Моновалентна вакцина (вакцина проти діареї мандрівників і холери [Dukoral]) містить лише бактерії V. cholera О1 та Ель-Тор та невелику кількість нетоксичної b-субодиниці холерного токсину. Перед прийомом її слід змішати з буферною рідиною (вміст пакету з буферною сумішшю розчиняється в 150 мл [5 унцій] холодної води).
Дві двовалентні вакцини (ShanChol та Euvichol) містять V. cholera серогруп О1 і О139 та не містять додаткових компонентів, що знімає вимогу щодо пиття рідини під час вакцинації.
Ці три вакцини забезпечують захист на рівні 60–85% протягом періоду тривалістю до 2–3 років (2). Вони потребують застосування 2 доз, а людям із постійнім ризиком зараження холерою рекомендується застосовувати бустерні дози через 2 роки.
Ін'єкційна цільноклітинна парентеральна вакцина, яка раніше виготовлялася з інактивованих фенолом штамів V. cholerae, більше не використовується через її низьку ефективність і побічні ефекти.
Довідкові матеріали щодо профілактики
1. Collins JP, Ryan ET, Wong KK, et al. Cholera Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(2):1-8. Published 2022 Sep 30 doi:10.15585/mmwr.rr7102a1
2. Song KR, Lim JK, Park SE, et al. Oral Cholera Vaccine Efficacy and Effectiveness. Vaccines (Basel). 2021;9(12):1482. Published 2021 Dec 15 doi:10.3390/vaccines9121482
Ключові моменти
V. cholerae серогруп О1 і О139 виділяють ентеротоксин, який може викликати тяжку, інколи смертельну діарею, що часто виникає великими спалахами, спричиненими масовим впливом забрудненої води або їжі.
Інші серогрупи V. cholerae можуть викликати захворювання меншої тяжкості, яке не призводить до епідемій.
Діагностика ґрунтується на результатах посіву та серотипування калу; швидкий аналіз за допомогою тест-смужки допомагає виявити спалахи у віддалених регіонах.
Регідратація має вирішальне значення; у більшості випадків достатнім є застосування розчину для пероральної регідратації, але пацієнти з тяжким зневодненням потребують в/в введення рідин.
Інфікованим пацієнтам віком ≥ 12 років, включаючи вагітних жінок, слід призначати доксициклін, азитроміцин або ципрофлоксацин до отримання результатів тестування на чутливість.
Додаткова інформація
Може бути корисним наведений нижче англомовний ресурс. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.
Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): Рекомендації щодо застосування антибіотиків для лікування холери
