Шигельоз — це гостра кишкова інфекція, викликана грамнегативними видами Shigella. Симптоми включають гарячку, нудоту, блювання, тенезми та діарею, яка зазвичай є кров’янистою. Діагноз є клінічним і підтверджується результатами посіву калу. Лікування легкої інфекції є підтримуючим, переважно регідратаційним. Антибіотики (наприклад, ципрофлоксацин, азитроміцин, цефтріаксон) призначаються пацієнтам із середньою та тяжкою формою хвороби та високим ризиком із кривавою діареєю або ослабленим імунітетом. Вони можуть скоротити тривалість захворювання та зменшити заразність.
Рід Shigella розповсюджений по всьому світу. Це типова причина запальної дизентерії, яка викликає від 5 до 20% діарейних захворювань у багатьох регіонах (1).
Щороку в Сполучених Штатах Америки реєструється приблизно 450 000 випадків (5,7/100 000 осіб) шигельозу, що призводить до 5400 госпіталізацій і 38 смертей. В дітей віком < 5 років відмічається найвищий рівень інфікування (2). У всьому світі Shigella спричиняє від 80 до 165 мільйонів випадків і 600 000 смертей на рік, причому більшість випадків і смертей має місце у дітей (1).
Shigella поділяється на 4 основні підгрупи:
A (S. dysenteriae)
B (S. flexneri)
C (S. boydii)
D (S. sonnei)
Кожна підгрупа додатково поділяється на серологічно визначені типи. S. flexneri та S. sonnei більш поширені, ніж S. boydii та особливо вірулентні S. dysenteriae. S. sonnei є найпоширенішим ізолятом у Сполучених Штатах Америки (3).
Джерелом інфекції є кал інфікованих людей або носіїв-реконвалесцентів; люди є єдиним природним резервуаром для Shigella. Пряме поширення відбувається фекально-оральним шляхом. Непряме поширення здійснюється через заражену їжу та корми. Переносниками слугують мухи. Відомо також, що передача статевим шляхом відбувається між чоловіками, які вступають у статеві контакти з чоловіками (4).
Оскільки Shigella є відносно резистентною до шлункової кислоти, захворювання може спричинити проковтування від 10 до 100 мікроорганізмів. Епідемії найчастіше виникають у занадто скупчених популяціях із неналежним рівнем санітарії. Шигельоз особливо поширений серед дітей молодшого віку, які живуть в ендемічних районах. У дорослих перебіг захворювання зазвичай менш тяжкий.
Реконвалесценти та субклінічні носії можуть бути значними джерелами інфекції, але справжні довгострокові носії зустрічаються рідко.
Перенесений епізод шигельозу надає специфічний для серотипу імунітет тривалістю щонайменше кілька років. Але у пацієнтів можуть бути додаткові епізоди шигельозу, викликані іншими серотипами.
Мікроорганізми Shigella проникають у слизову оболонку товстої кишки, викликаючи секрецію слизу, гіперемію, лейкоцитарну інфільтрацію, набряк і часто поверхневі виразки слизової оболонки. Shigella dysenteriae типу 1 (у Сполучених Штатах Америки виявляється рідко, за винятком подорожуючих, які повертаються з ендемічних районів) виробляє шигатоксин, який викликає виражену водянисту діарею та іноді гемолітико-уремічний синдром.
Довідкові матеріали
1. Centers for Disease Control and Prevention: Шигельоз: жовта книга CDC, 2024 рік. Доступ здійснено 25 січня 2024 р.
2. Centers for Disease Control and Prevention: про шигельоз. Доступ здійснено 25 січня 2024 р.
3. Shad AA, Shad WA. Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol. 2021;203(1):45-58. doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4. McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K. Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl_2):S169-S178. doi:10.1093/cid/ciac061
Симптоми та ознаки шигельозу
Інкубаційний період для шигельозу становить від 1 до 4 днів. Найбільш поширений прояв, водяниста діарея, не відрізняється від інших бактеріальних, вірусних та протозойних інфекцій, які індукують секреторну активність епітеліальних клітин кишечника. Може з'являтися гарячка.
У дорослих початковими симптомами шигельозу можуть бути
Епізоди спастичного болю в животі
Імперативні позиви до дефекації (тенезми)
Виділення сформованого калу, що тимчасово полегшує біль
Ці епізоди повторюються із зростаючою тяжкістю та частотою. Діарея стає помітною, з м'яким або рідким стільцем, що містить слиз, гній і часто кров. Внаслідок сильних тенезмів може виникати випадіння прямої кишки і подальше нетримання калу.
Однак у дорослих може спостерігатися відсутність гарячки, кривавої та слизистої діареї, а також мінімальні тенезми або повна їх відсутність.
У дорослих захворювання зазвичай минає само собою — легкі випадки через 4–8 днів, тяжкі випадки через 3–6 тижнів. Значне зневоднення та втрата електролітів із циркуляторним колапсом і смертю виникає переважно у дорослих з імунодефіцитом та дітей віком < 2 років.
Рідко шигельоз починається раптово з випорожнень у вигляді рисового відвару або серозних (періодично кров’янистих). У пацієнта може виникати блювота та швидке зневоднення. Інфекція може проявлятися як делірій, судомні напади та кома, при цьому діарея може бути незначною або взагалі відсутньою. Смерть може наставати через 12–24 години.
У дітей раннього віку дебют захворювання раптовий, з гарячкою, дратівливістю або сонливість, анорексією, нудотою або блюванням, діареєю, болем і здуттям живота та тенезмами. Протягом 3 днів у калі з’являються кров, гній і слиз. Кількість випорожнень може збільшитися до ≥ 20 на добу, а втрата ваги та зневоднення стають тяжкими. За відсутності лікування діти можуть померти протягом перших 12 днів. Якщо діти виживають, гострі симптоми зникають до другого тижня.
Ускладнення шигельоза
У дітей ускладненням шигельозу, спричиненого S. dysenteriae типу 1, може бути гемолітико-уремічний синдром (ГУС). ГУС, якщо він виникає, розвивається приблизно через 7 днів (але до 3 тижнів) після перших симптомів шигельозу, коли зникає діарея. Про ГУС сигналізує розвиток млявості та зменшення діурезу.
Може виникати бактеріємія, особливо у дітей віком до 5 років та у дорослих старше 65 років з основним захворюванням.
Важкі виразки слизової оболонки можуть спричинити значну гостру крововтрату.
У пацієнтів (особливо в осіб, позитивних за генотипом лейкоцитарного антигену людини [HLA]-B27) після шигельозу (переважно викликаного S. flexneri, та інших ентеритів) може розвинутися реактивний артрит (артрит, кон'юнктивіт, уретрит).
Інші ускладнення є нечастими, але включають судомні напади у дітей, міокардит і, рідко, перфорацію кишечника.
Інфекція не стає хронічною і не є етіологічним фактором розвитку виразкового коліту.
Діагностика шигельозу
Посів калу
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)
Діагностиці шигельозу сприяє високий індекс підозри під час спалахів та в ендемічних районах, а також наявність лейкоцитів у мазках калу при фарбуванні метиленовим синім або за Райтом. Посіви калу є діагностичними та повинні бути виконані; в пацієнтів із тяжким захворюванням або високим ризиком проводиться визначення чутливості до протимікробних препаратів. Також доступне ПЛР-дослідження з використанням високочутливих і специфічних мультиплексних NAAT (1).
У пацієнтів із симптомами дизентерії (криваві та слизові випорожнення) диференціальний діагноз повинен включати інфекції, викликані ентерогеморагічними штамами E. coli, Salmonella, Yersinia та Campylobacter, амебіаз та інфекцію, викликану Clostridioides difficile.
Поверхня слизової оболонки, що спостерігається через проктоскоп, є дифузно еритематозною, з численними дрібними виразками. Хоча може бути наявна лейкопенія або виражений лейкоцитоз, у середньому кількість лейкоцитів становить 13 000/мкл (13 × 109/л). Частим явищем є гемоконцентрація, так само як і метаболічний ацидоз, викликаний діареєю.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH. A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol. 2017;56(1):e01457-17. Published 2017 Dec 26. doi:10.1128/JCM.01457-17
Лікування шигельозу
Симптоматичне лікування
Пацієнтам із тяжкими захворюваннями або високим ризиком призначають фторхінолон, азитроміцин або цефалоспорин третього покоління
Втрата рідини через шигельоз лікується симптоматично призначенням рідини перорально або внутрішньовенно.
Протидіарейні препарати (наприклад, лоперамід) можуть подовжувати перебіг захворювання і не повинні застосовуватися.
Антибіотики можуть зменшувати симптоми і виділення Shigella, але не є необхідними для здорових дорослих із легким перебігом захворювання. Однак деякі пацієнти, включаючи наведені нижче групи, зазвичай повинні отримувати лікування:
Діти
Люди похилого віку
Пацієнти з ослабленим імунітетом
Пацієнти із середньотяжким або тяжким перебігом захворювання
У дорослих можна застосовувати такі антибіотики:
Пероральний фторхінолон (такий як ципрофлоксацин)
Пероральний азитроміцин
Внутрішньовенний цефтріаксон
У дітей можна застосовувати такі антибіотики:
Внутрішньовенний цефтріаксон
Пероральний азитроміцин
Багато ізолятів Shigella, ймовірно, мають резистентність до ампіциліну, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX) та тетрациклінів, але палітра резистентності відрізняються залежно від географічного регіону. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) повідомляли про збільшення частоти шигельозу з розширеною медикаментозною резистентністю (РМР) у Сполучених Штатах Америки, що обмежує варіанти вибору антимікробних препаратів, особливо у чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, людей, які живуть з ВІЛ, мандрівників за кордон та безхатьків. Найбільший відсоток випадків стосувався S. sonnei та S. flexneri (1). Лікування РМР-шигельозу часто потребує призначення карбапенему, але, як правило, має керуватися консультацією інфекціоніста.
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): збільшення частоти шигельозу з розширеною медикаментозною резистентністю в Сполучених Штатах Америки, 24 лютого 2023 р.
Профілактика шигельозу
Перед початком роботи з харчовими продуктами слід ретельно мити руки. Забруднений одяг, простирадла та ковдри слід замочувати у закритій посудини з милом, водою та дезінфікуючим засобом, доки їх не можна буде випрати в гарячій воді. Для пацієнтів і носіїв слід використовувати відповідні методи ізоляції (особливо ізоляцію калу).
Розробляються вакцини, а польові випробування в ендемічних регіонах дають обнадійливі результати (1). Однак імунітет зазвичай є типоспецифічним, тому ймовірно, що вакцина повинна бути полівалентною або містити антиген, спільний для декількох серотипів.
Довідковий матеріал щодо профілактики
1. MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD. The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel). 2022;10(9):1376. Published 2022 Aug 24 doi:10.3390/vaccines10091376
Ключові моменти
Види Shigella є дуже заразними причинами дизентерії; люди є єдиним резервуаром.
Водяниста діарея може супроводжуватися болем у животі та вираженими імперативними позивами до дефекації; випорожнення можуть містити слиз, гній і часто кров.
S. dysenteriae типу 1 (у Сполучених Штатах Америки виявляється рідко, за винятком подорожуючих, які повертаються з ендемічних районів) виробляє шигатоксин, який може викликати розвиток гемолітико-уремічного синдрому.
Значне зневоднення та втрата електролітів із циркуляторним колапсом і смертю виникає переважно у дорослих з імунодефіцитом та дітей віком < 2 років.
Підтримуюча терапія зазвичай є адекватною, але дітям молодшого віку та старшим або важко хворим пацієнтам, або пацієнтам із імунодефіцитом призначають антибіотики (фторхінолон, азитроміцин, цефтріаксон). Поширеною є резистентність до ампіциліну, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX) та тетрациклінів.
