Pseudomonas aeruginosa та інші члени цієї групи грамнегативних бацил є опортуністичними патогенами, які часто викликають внутрішньолікарняні інфекції, особливо в пацієнтів із опіковими ураженням, залежністю від ШВЛ, нейтропенією або хронічним виснаженням. Інфекція може вражати багато місць і зазвичай є тяжкою. Діагноз виставляється за результатами посіву. Вибір антибіотиків залежить від патогену і має брати до уваги результати визначення чутливості мікроорганізмів, оскільки частим явищем є резистентність.
Епідеміологія псевдомонозів та подібних інфекцій
Бактерії Pseudomonas є убіквітарними та надають перевагу вологому середовищу.
У людей P. aeruginosa є найпоширенішим патогеном, але інфекцію можуть викликати P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina або P. acidovorans. До інших важливих внутрішньолікарняних патогенів, які раніше класифікувалися як Pseudomonas, належать бактерія Burkholderia cepacia та Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei (стара назва Pseudomonas pseudomallei) викликає захворювання, відоме як меліоїдоз, ареал якого обмежується переважно південно-східною Азією та північною Австралією.
P. aeruginosa час від часу присутня в пахвинній западині та аногенітальних ділянках нормальної шкіри, але рідко в калі, за винятком застосування антибіотиків. У лікарнях мікроорганізм часто присутній у раковинах, антисептичних розчинах і сечоприймачах. Може відбуватися передача інфекції пацієнтам через медичних працівників, особливо в опікових відділеннях і відділеннях інтенсивної терапії новонароджених, за винятком випадків ретельного дотримання методик контролю інфекції.
Захворювання, викликані Pseudomonas
Більшість інфекцій, викликаних P. aeruginosa, виникають у госпіталізованих пацієнтів, особливо у тих, у кого є нейтропенія або виснаження, або ослаблений імунітет. P. aeruginosa є поширеною причиною інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії. Пацієнти на пізніх стадіях ВІЛ, а також пацієнти з кістозним фіброзом знаходяться у групі ризику розвитку негоспітальних інфекцій, викликаних P. aeruginosa.
Псевдомонози можуть розвиватися в багатьох анатомічних ділянках, включаючи шкіру, підшкірну тканину, кістки, вуха, очі, сечові шляхи, легені та серцеві клапани. Локалізація інфекції відрізняється залежно від вхідних воріт та вразливості пацієнта. У госпіталізованих пацієнтів першим проявом може бути генералізований грамнегативний сепсис.
Інфекції шкіри та м’яких тканин
При опіках ділянка під опіковим струпом може сильно інфільтруватися мікроорганізмами, слугуючи осередком для подальшої бактеріємії — часто смертельного ускладнення.
Глибокі колоті рани стопи часто інфікуються P. aeruginosa. Це може призвести до появи пазух із виділеннями, розвитку флегмони та остеомієліту. Виділення з колотих ран часто мають солодкий фруктовий запах.
Фолікуліт, отриманий у гарячих ваннах, часто спричиняється P. aeruginosa. Він викликає сверблячий пустульозний висип навколо волосяних фолікулів.
Гострий зовнішній отит (вухо плавця), який часто зустрічається в тропічному кліматі, є найпоширенішою формою псевдомонозу, що вражає вухо. У пацієнтів із діабетом може розвинутися більш тяжка форма, що називається злоякісним зовнішнім отитом. Він проявляється сильним болем у вусі, часто з односторонніми паралічами черепно-мозкових нервів, і вимагає парентеральної терапії.
Гангренозна ектима — це ураження шкіри, яке виникає у пацієнтів із нейтропенією та зазвичай спричинене P. aeruginosa. Характеризується еритематозними, із виразкуванням у центрі, фіолетово-чорними вогнищами ураження приблизно 1 см у діаметрі. Ураження найчастіше виникають у вологих ділянках, таких як пахвові, пахові або аногенітальні ділянки. Гангренозна ектима зазвичай виникає в пацієнтів з бактеріємією P. aeruginosa.
Інфекції дихальних шляхів
P. aeruginosa є частою причиною внутрішньолікарняної пневмонії та вентилятор-асоційованої пневмонії. У пацієнтів із пізньою стадією ВІЛ Pseudomonas найчастіше викликає пневмонію або синусит. До факторів ризику позалікарняної пневмонії, викликаної P. aeruginosa, належать хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхоектатична хвороба, паління, розлади, пов'язані із вживанням алкоголю, та часте лікування антибіотиками.
Псевдомонадний бронхіт часто зустрічається на пізніх стадіях муковісцидозу. Ізоляти в пацієнтів із муковісцидозом мають характерну мукоїдну морфологію колоній і вони є ознакою гіршого прогнозу, ніж немукоїдні Pseudomonas.
Інші інфекції
Pseudomonas є поширеною причиною нозокоміальної інфекції сечовивідних шляхів, особливо в пацієнтів, які перенесли урологічні маніпуляції або обструктивну уропатію. Pseudomonas зазвичай колонізують сечові шляхи у пацієнтів із сечовими катетерами, особливо у тих, які отримували антибіотики широкого спектру дії.
Ураження очей зазвичай проявляється виразками рогівки, найчастіше після травми, але в деяких випадках роль відігравало забруднення контактних лінз або рідини для їх промивання.
Інфекції кісток і суглобів зазвичай виникають у хребті, лобковій кістці та/або грудинно-ключичному суглобі.
У рідкісних випадках Pseudomonas викликає гострий бактеріальний ендокардит, зазвичай на штучних клапанах у людей, яким виконувалося хірургічне втручання на відкритому серці, або на нативних клапанах у ін'єкційних наркоманів.
Бактеріємія
Багато псевдомонадних інфекцій можуть викликати бактеріємію. У неінтубованих пацієнтів, в яких відсутній осередок в сечових шляхах, який можна виявити, особливо якщо інфекція викликана видом, відмінним від P. aeruginosa, бактеріємія свідчить про забруднення в/в рідин або лікарських препаратів, або антисептиків, які використовуються при введенні в/в катетера.
Діагностика псевдомонозів та подібних інфекцій
Посів
Діагностика псевдомонадних інфекцій залежить від посіву мікроорганізмів з місця інфекції: крові, уражень шкіри, рідких виділень, сечі, спинномозкової рідини або з ока. Також проводиться визначення чутливості до антибіотиків.
Локалізована інфекція може викликати фруктовий запах свіжоскошеної трави, а гній може бути зеленкуватий.
Лікування псевдомонозів та подібних інфекцій
Різні антибіотики залежно від локалізації та тяжкості інфекції, а також від результатів визначення чутливості мікроорганізмів
Локалізована інфекція
Фолікуліт гарячої ванни зникає самостійно і не потребує терапії антибіотиками.
Зовнішній отит лікується зрошенням 1–2% розчином оцтової кислоти або лікарськими препаратами для місцевого застосування, такими як ципрофлоксацин, поліміксин В або колістин. Більш тяжка інфекція лікується фторхінолонами за умови чутливості до них.
Фокальна інфекція м’яких тканин може потребувати ранньої хірургічної санації некротичної тканини та дренування абсцесів на додаток до антибіотиків.
Невеликі виразки рогівки лікуються ципрофлоксацином 0,3% або левофлоксацином 0,5%. Для усунення виразок більшого розміру використовуються антибактеріальні краплі з більшою концентрацією діючої речовини (вище за базову концентрацію), такі як тобраміцин 15 мг/мл. Напочатку препарат має застосовуватися часто (наприклад, щогодини цілодобово). Накладання но око пов'язки протипоказане, оскільки воно створює темне тепле середовище, що сприяє росту бактерій і перешкоджає застосуванню місцевих лікарських препаратів.
Безсимптомна бактеріурія не лікується антибіотиками. До винятків належить вагітність та необхідність урологічних маніпуляцій. Пацієнти з симптомними інфекціями сечовивідних шляхів часто можуть отримувати лікування пероральним левофлоксацином або пероральним ципрофлоксацином, якщо штам є чутливим до цих препаратів.
Системна інфекція
Потрібна парентеральна терапія. Було показано, що монотерапія одним антибіотиком з активним проти синьогнійної палички бета-лактамом (наприклад, цефепімом) або фторхінолоном дає результати, еквівалентні результатам раніше рекомендованої комбінованої терапії аміноглікозидом і бета-лактамом проти синьогнійної палички (1). Така однокомпонентна антибіотикотерапія також є задовільною в пацієнтів із нейтропенією. Однак у пацієнтів, які перебувають у критичному стані або хворі на сепсис, у яких є підозра на синьогнійну інфекцію, спочатку може бути використана комбінована антибіотикотерапія, поки їхній стан не стабілізується або не буде відома чутливість до антибіотиків.
Правобічний ендокардит можна лікувати тільки антибіотиками, але інфекція мітрального, аортального або протезного клапана зазвичай потребує раннього хірургічного втручання із заміною клапана через високу частоту неефективності застосування тільки антибіотиків.
Серед пацієнтів, які отримували лікування цефтазидимом, цефепімом, піперациліном/тазобактамом, азтреонамом, ципрофлоксацином, гентаміцином, меропенемом, іміпенемом або дорипенемом, можуть з'являтися штами P. aeruginosa з резистентністю, що тяжко піддається лікуванню (DTR). Цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авібактам, іміпенем/релебактам і цефідерокол зберігають активність проти багатьох мультирезистентних штамів P. aeruginosa. Тобраміцин або амікацин, які застосовують один раз на день, є альтернативним лікуванням інфекцій сечовивідних шляхів, викликаних DTR-штамами P. aeruginosa, на основі нових критеріїв чутливості (2). Для лікування інфекцій, викликаних мультирезистентними видами Pseudomonas, можуть знадобитися старі антибіотики (наприклад, колістин).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Published online July 18, 2023 doi:10.1093/cid/ciad428
Ключові моменти
Більшість інфекцій, викликаних P. aeruginosa, виникають у госпіталізованих пацієнтів, особливо у пацієнтів із виснаженням або з ослабленим імунітетом, але пацієнти з муковісцидозом або запущеною ВІЛ-інфекцією можуть заразитися цією інфекцією поза межами лікарні.
Інфекція може розвиватися в багатьох різних місцях, що залежить від вхідних воріт (наприклад, шкіра в пацієнтів із опіками, легені в пацієнтів, які перебувають на апараті ШВЛ, сечові шляхи в пацієнтів, яким було проведено урологічну маніпуляцію, або в пацієнтів із обструктивною уропатію). Може розвинутися генералізований грам-негативний сепсис.
У здорових людей можуть розвинутися поверхневі інфекції (наприклад, фолікуліт, зовнішній отит, виразки рогівки).
Діагноз виставляється за допомогою посіву.
Системну інфекцію лікують призначенням парентеральної однокомпонентної антибіотикотерапії (наприклад, антипсевдомонадного бета-лактаму, фторхінолону).
