Чума викликається грамнегативною бактерією Yersinia pestis. Симптомами є переважно тяжка пневмонія або лімфаденопатія з великими, чутливими лімфовузлами та з високою температурою, яка часто прогресує до септицемії. Діагноз — епідеміологічний та клінічний, підтверджується результатами посіву та серологічного дослідження. Лікування полягає у застосуванні стрептоміцину або гентаміцину. Альтернативними препаратами є фторхінолони або доксициклін.
Yersinia pestis (колишня назва Pasteurella pestis) — це коротка бацила, яка часто демонструє біполярне забарвлення (особливо при фарбуванні за Гімзою) і може нагадувати безпечну булавку.
Серед людства виникали масові епідемії (наприклад, «Чорна смерть» у середні віки, епідемія у Маньчжурії у 1911 році).
Зовсім недавно траплялися поодинокі випадки або обмежені спалахи.
У Сполучених Штатах Америки останній міський спалах щурячої чуми відбувся в Лос-Анжелесі в 1924–1925 роках. З того часу > 90% випадків людської чуми в Сполучених Штатах Америки виникали в сільських або напівсільських районах південного Заходу, особливо в Нью-Мексико, Аризоні, Каліфорнії та Колорадо.
У всьому світі більшість випадків з 1990-х років зареєстровано в Африці. Найбільш ендемічними є Демократична Республіка Конго та Мадагаскар. Однією з найбільш ендемічних країн також є Перу. За останні декілька років майже всі випадки траплялися серед людей, які проживають у малих містах, селах або сільськогосподарських районах, а не у більших містах.
Передача
Спочатку чума виникає у диких гризунів (наприклад, у щурів, мишей, білок, лучних собачок) і передається від гризунів до людини шляхом укусу інфікованої щурячої блохи. Чума також може поширюватися шляхом контакту з рідиною або тканиною інфікованої тварини.
Передача від людини до людини відбувається шляхом вдихання краплинок від пацієнтів із легеневою інфекцією (первинна легенева чума), яка є дуже заразною.
У ендемічних регіонах Сполучених Штатів Америки декілька випадків могли бути викликані домашніми тваринами, особливо котами (зараженими внаслідок поїдання інфікованих гризунів). Передача від котів може здійснюватися шляхом кусання зараженою блохою або, якщо в кота легенева чума, шляхом вдихання заражених крапель з дихальних шляхів.
Легенева чума також може передаватися шляхом контакту в лабораторії або при навмисному розпиленні аерозолю як акт біотероризму.
Симптоми та ознаки чуми
Чума має ряд окремих клінічних проявів:
Бубонна чума (найчастіше)
Легенева чума (первинна або вторинна)
Септицемічна чума
Мала чума
Фарингеальна чума та чумний менінгіт є менш поширеними формами.
Бубонна чума
При бубонній чумі (найпоширеніша форма) інкубаційний період зазвичай триває від 2 до 5 днів, але коливається від кількох годин до 12 днів.
Дебют гарячки із температурою від 39,5 до 41 °C є раптовим, часто з ознобом. Пульс може бути швидким і ниткоподібним, може виникати гіпотензія.
Лімфатичні вузли, які дренують ділянку проникнення бактерій, збільшуються та стають болючими (бубони), і з’являються незабаром після початку гарячки. Найчастіше уражаються стегнові або пахові лімфатичні вузли, за якими слідують пахвові, шийні або численні вузли. Як правило, вузли є надзвичайно болючими і твердими, оточеними значним набряком. На другому тижні вони можуть нагноюватися. Шкіра над ними гладка та почервоніла, але часто не тепла.
У місці укусу блохи може утворитися первинне ураження шкіри (папула, пустула, виразка або струп).
У пацієнта може відмічатися неспокій, делірій, сплутаність свідомості та порушення координації. Можуть збільшуватися печінка та селезінка.
Оскільки бактерії можуть поширюватися через кровотік в інші частини тіла, бубонна чума може ускладнюватися гематогенною (вторинною) легеневою чумою.
Специфічний рівень смертності у нелікованих пацієнтів із бубонною чумою становить приблизно 60% (1). Більшість смертей відбувається внаслідок септицемії протягом 3–5 днів.
Бубон — збільшений, болючий, твердий лімфатичний вузол, викликаний інфекцією Yersinia pestis (чумою). На цьому зображенні показаний бубон на стегні.
Зображення люб'язно надано докторами Маргарет Парсонс (Margaret Parsons) та Карл Ф. Мейєр (Karl F. Meyer) через бібліотеку зображень громадського здоров’я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Бубон — збільшений, болючий, твердий лімфатичний вузол, викликаний інфекцією Yersinia pestis (чумою). На цьому зображенні показаний збільшений паховий бубон.
Зображення люб'язно надано бібліотекою зображень громадського здоров'я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Бубон — збільшений, болючий, твердий лімфатичний вузол, викликаний інфекцією Yersinia pestis (чумою). На цьому зображенні показаний пахвовий бубон.
Зображення люб'язно надано докторами Маргарет Парсонс (Margaret Parsons) та Карл Ф. Мейєр (Karl F. Meyer) через бібліотеку зображень громадського здоров’я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Бубон — збільшений, болючий, твердий лімфатичний вузол, викликаний інфекцією Yersinia pestis (чумою). На цьому зображенні показаний бубон на стегні.
Зображення люб'язно надано докторами Маргарет Парсонс (Margaret Parsons) та Карл Ф. Мейєр (Karl F. Meyer) через бібліотеку зображень громадського здоров’я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Бубон — збільшений, болючий, твердий лімфатичний вузол, викликаний інфекцією Yersinia pestis (чумою). На цьому зображенні показаний збільшений паховий бубон.
Зображення люб'язно надано бібліотекою зображень громадського здоров'я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Бубон — збільшений, болючий, твердий лімфатичний вузол, викликаний інфекцією Yersinia pestis (чумою). На цьому зображенні показаний пахвовий бубон.
Зображення люб'язно надано докторами Маргарет Парсонс (Margaret Parsons) та Карл Ф. Мейєр (Karl F. Meyer) через бібліотеку зображень громадського здоров’я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Легенева чума
Первинна легенева чума має інкубаційний період тривалістю від 2 до 3 днів, після якого виникає раптове підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, біль у грудях і головний біль, часто сильний. Кашель, не виражений спочатку, розвивається протягом 24 годин. Харкотиння спочатку слизове, у ньому швидко з'являються прожилки крові, а потім воно стає однорідно рожевим або яскраво-червоним (нагадує малиновий сироп) і пінним. Присутні тахіпное та задишка, але плевритичний біль у грудях відсутній. Ознаки консолідації є рідкісними, хрипи можуть бути відсутніми.
Рентгенограми грудної клітки спочатку показують дольову пневмонію з подальшим щільним ущільненням і бронхолегеневим поширенням на інші ділянки тієї ж або протилежної легені.
Нелікована первинна легенева чума майже завжди є смертельною (1), при цьому ризик смерті залишається значно підвищеним, якщо лікування не розпочато протягом 24 годин після появи симптомів.
Вторинна легенева чума зустрічається частіше, ніж первинна, і є результатом гематогенного розповсюдження мікроорганізмів із бубонів або інших вогнищ інфекції.
Септицемічна чума
Септицемічна чума може виникати з бубонною формою або без бубонної форми (так звана первинна септицемічна чума) як гостре, блискавичне захворювання.
У багатьох пацієнтів виникає біль у животі, ймовірно, через мезентеріальну лімфаденопатію (2). У деяких пацієнтів відмічається діарея. Зрештою розвиваються дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія, гангрена кінцівок (звідси назва «Чорна смерть») і поліорганна недостатність.
Септицемічна чума може закінчуватися смертю ще до того, як почнуть переважати бубонні або легеневі прояви.
Мала чума
Мала чума — більш доброякісна форма бубонної чуми, яка зазвичай виникає лише в ендемічних районах.
Вираженість лімфаденіту, гарячки, головного болю і прострації зменшуються протягом тижня.
Довідкові матеріали щодо симптомів та ознак
1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007;369(9568):1196-1207. doi:10.1016/S0140-6736(07)60566-2
2. Hull HF, Montes JM, Mann JM. Plague masquerading as gastrointestinal illness. West J Med. 1986;145(4):485-487.
Діагностика чуми
Фарбування, посіви та серологічні дослідження та полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)
Швидка діагностика чуми є важливою, оскільки чим більше затримується лікування, тим суттєвіше зростає смертність.
Діагноз виставляється за результатами фарбування та посіву мікроорганізму, зазвичай шляхом аспірації голкою вмісту бубонів (хірургічне дренування може поширювати мікроорганізм). Крім цього слід виконати посів крові та мокротиння.
Інші аналізи включають імунофлуоресцентне фарбування та серологічне дослідження. Позитивним вважається титр > 1:16 або 4-кратне його зростання при порівнянні титрів гострої фази та фази реконвалесценції. Діагностичну цінність має ПЛР, якщо вона доступна (1).
Попередня вакцинація не виключає розвиток чуми — у вакцинованих людей може виникнути клінічне захворювання.
У разі підозри на чуму слід повідомити лабораторію, щоб забезпечити належне поводження зі зразками та уникнути потенційної передачі. Оскільки Y. pestis може бути використаний як біологічна зброя, коли діагностується або розглядається легенева чума повинні бути проінформовані відповідні органи.
Зображення люб'язно надано доктором Джеком Поландом (Jack Poland) через бібліотеку зображень громадського здоров’я Центрів контролю та профілактики захворювань.
Пацієнтам з легеневими симптомами або ознаками слід провести рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, яке при легеневій чумі демонструє швидко прогресуючу пневмонію. Кількість лейкоцитів зазвичай становить від 10 000 до 20 000/мкл (від 10 до 20 × 109л) з численними незрілими нейтрофілами.
Попередня вакцинація не виключає розвиток чуми — у вакцинованих людей може виникнути клінічне захворювання.
(Див. також Рекомендації ВООЗ щодо боротьби з чумою: переглянуті рекомендації щодо використання швидких діагностичних тестів, фторхінолонів для ведення випадків та засобів індивідуального захисту для запобігання посмертній передачі та Чума: жовта книга CDC, 2024 рік від Центрів з контролю та профілактики захворювань).
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Zhang Y, Wang Z, Wang W, Yu H, Jin M. Applications of polymerase chain reaction-based methods for the diagnosis of plague (Review). Exp Ther Med. 2022;24(2):511. Published 2022 Jun 14 doi:10.3892/etm.2022.11438
Лікування чуми
Стрептоміцин або гентаміцин
Як альтернатива — доксициклін, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин або хлорамфенікол
До винаходу антибіотиків (1900–1941 роки) специфічний рівень смертності серед інфікованих чумою осіб в Сполучених Штатах Америки становив 66%. До 1990–2010 років лікування чуми антибіотиками зменшило специфічний рівень смертності до 11% (1).
У випадках септицемії або легеневої чуми лікування одним із наведених нижче препаратів слід розпочати протягом 24 годин, якщо функція нирок нормальна (2):
Стрептоміцин 1 г в/в або в/м 2 рази на добу
Гентаміцин 5 мг/кг в/м або в/в один раз на добу (або навантажувальна доза 2 мг/кг з подальшим введенням 1,7 мг/кг кожні 8 годин)
Антибіотик уводять протягом 10 днів або до 3 днів після повернення температури до норми. Альтернативою є застосування доксицикліну в навантажувальній дозі 200 мг в/в або перорально, а потім 100 мг в/в або перорально кожні 12 годин протягом 14 днів. Також є ефективними ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин і хлорамфенікол.
Хлорамфеніколу надається перевага у пацієнтів із інфекцією тканинних просторів, в які інші антибіотики погано проходять (наприклад, чумний менінгіт, ендофтальміт). Хлорамфенікол слід вводити у навантажувальній дозі 25 мг/кг в/в, після чого в дозі 12,5 мг/кг в/в або перорально кожні 6 годин (3).
Для пацієнтів із бубонною чумою є достатніми стандартні запобіжні заходи ізоляції. Особи з первинною або вторинною легеневою чумою потребують суворої респіраторної ізоляції і заходів безпеки щодо краплинного поширення.
При бубонній або фарингеальній чумі можна використовувати доксициклін, а також антибіотики, що використовуються для лікування септицемії або легеневої чуми.
(Див. також Рекомендації щодо запобіжних заходів у вигляді ізоляції за 2007 рік: профілактика передачі інфекційних агентів у закладах охорони здоров'я від Центрів з контролю та профілактики захворювань [CDC]).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. CDC: What is the death rate of plague? Доступ здійснено 22 березня 2024 р.
2. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021. doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
3. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al. Antimicrobial Treatment and Prophylaxis of Plague: Recommendations for Naturally Acquired Infections and Bioterrorism Response. MMWR Recomm Rep. 2021;70(3):1-27. Published 2021 Jul 16 doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
Профілактика чуми
Усі особи, які контактували з хворим на легеневу чуму, повинні знаходитися під медичним наглядом. Температуру слід вимірювати кожні 4 години протягом 6 днів. Вони та інші особи, що перебувають у тісному контакті з пацієнтами з чумною пневмонією або в безпосередньому контакті з інфікованими рідинами або тканинами організму, повинні отримувати профілактику пероральними препаратами протягом 7 днів (1):
Доксициклін 100 мг кожні 12 годин
Ципрофлоксацин 500 мг кожні 12 годин
Діти віком < 8 років — триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) 20 мг/кг (SMX-компонента) кожні 12 годин
Альтернативою є левофлоксацин, який приймають протягом 7 днів.
Вакцини проти чуми (вбиті цільноклітинні та живі ослаблені) в Сполучених Штатах Америки більше не доступні.
Для мінімізації блошиних укусів необхідно контролювати популяцію щурів та слід застосовувати репеленти.
Довідковий матеріал щодо профілактики
1. Всесвітня організація охорони здоров'я: рекомендації ВООЗ щодо боротьби з чумою: переглянуті рекомендації щодо використання швидких діагностичних тестів, фторхінолонів для ведення випадків та засобів індивідуального захисту для запобігання посмертній передачі. Ліцензія: CC BY-NC-SA 3,0 IGO
Ключові моменти
Чума — це надзвичайно заразна, небезпечна для життя інфекція, яка присутня в Сполучених Штатах Америки переважно в сільських або напівсільських районах південного Заходу. У всьому світі більшість випадків з 1990-х років зареєстровано в Африці.
Чума може викликати велику, чутливу, часто гнійну лімфаденопатію (бубони), тяжку легеневу інфекцію та/або септицемію.
Швидка діагностика за допомогою фарбування та посіву мікроорганізму є важливою, оскільки чим більше затримується лікування, тим суттєвіше зростає смертність.
Пацієнти з легеневою чумою підлягають суворій респіраторній ізоляції; звичайна ізоляція є достатньою для пацієнтів з іншими формами.
З метою лікування призначають стрептоміцин або гентаміцин; прийнятні альтернативи включають доксициклін, ципрофлоксацин, левофлоксацин і хлорамфенікол.
Уважно стежать за тісними контактами, їм призначають профілактичне лікування доксицикліном, ципрофлоксацином або левофлоксацином, а дітей лікують TMP/SMX; вакцина проти чуми в Сполучених Штатах Америки більше не доступна.
Додаткова інформація
Можуть бути корисними наведені нижче англомовні ресурси. Будь ласка, зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цих ресурсів.
Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): Рекомендації щодо запобіжних заходів у вигляді ізоляції: профілактика передачі інфекційних агентів у закладах охорони здоров'я (2007 р.)
Всесвітня організація охорони здоров'я: рекомендації щодо боротьби з чумою: переглянуті рекомендації щодо використання швидких діагностичних тестів, фторхінолонів для ведення випадків та засобів індивідуального захисту для запобігання посмертній передачі
Інші єрсиніози
Yersinia enterocolitica та Y. pseudotuberculosis — це зоонози, які виникають у всьому світі внаслідок вживання або контакту із зараженими продуктами (найчастіше з сирою або недовареною свининою та непастеризованими молоком або молочними продуктами) або водою, а іноді — через контакт із тваринами.
Y. enterocolitica є поширеною причиною діареї та мезентеріального аденіту, який клінічно нагадує апендицит. Y. pseudotuberculosis найчастіше викликає мезентеріальний аденіт і підозрюється у випадках інтерстиціального нефриту, гемолітико-уремічного синдрому та хвороби, що нагадує скарлатину. Обидва види можуть викликати фарингіт, септицемію, вогнищеві інфекції в багатьох органах, постінфекційну вузлувату еритему та реактивний артрит. У пацієнтів із хронічним захворюванням печінки або гемосидерозом специфічний рівень смертності від септицемії може доходити до 50% навіть за умови лікування (1).
Мікроорганізми можна ідентифікувати в стандартних культурах із стерильних у нормі ділянок. Для нестерильних зразків необхідно використовувати селективні методи культивування, такі як копрокультура для виявляння причини діареї. Якщо у карі підозрюється наявність інфекції Yersinia, важливо повідомити лабораторію, щоб можна було використати спеціальне середовище для культивування. Серологічні дослідження доступні, але складні та не стандартизовані. Діагностика, особливо реактивного артриту, вимагає високого індексу підозри та тісного зв'язку з клінічною лабораторією.
Лікування діареї є сприятливим, оскільки захворювання є самообмежуючим. Септичні ускладнення вимагають застосування антибіотиків, стійких до бета-лактамази, які підбираються за результатами визначення чутливості мікроорганізмів. Перевагу віддають цефалоспоринам третього покоління, фторхінолонам та триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX).
Профілактика зосереджена на роботі з харчовими продуктами та їх підготовці, домашніх тваринах та епідеміології підозрюваних спалахів.
Довідковий матеріал
1. Saebø A, Lassen J. Survival and causes of death among patients with Yersinia enterocolitica infection. A Norwegian 10-year follow-up study on 458 hospitalized patients. Scand J Infect Dis. 1992;24(5):613-617. doi:10.3109/00365549209054647
