Кашлюк — це високо заразне захворювання, що виникає переважно в дітей і підлітків і викликається грамнегативними бактеріями Bordetella pertussis. Спочатку симптоми нагадують неспецифічні інфекції верхніх дихальних шляхів, після яких слідує пароксизмальний або спастичний кашель, який зазвичай закінчується тривалим, високочастотним стридорозним вдихом (судомний шумний вдих). Діагноз виставляється за результатами посіву зразків із носоглотки, полімеразної ланцюгової реакції та серологічних досліджень. Лікування полягає у застосуванні антибіотиків-макролідів. Профілактика включає імунізацію та, за необхідності, постконтактну профілактику.
Інфекція, викликана B. pertussis, виникає лише у людей, тваринних резервуарів немає. B. bronchiseptica, яка викликає гавкаючий кашель у собак і котів, може спричинити інфекцію у пацієнтів з ослабленим імунітетом (1).
Передача відбувається переважно за рахунок крапель секрету з дихальних шляхів інфікованих пацієнтів, які містять B. pertussis (невелика, нерухома, грамнегативна кокобацила), особливо під час катаральної і ранньої пароксизмальної стадій. Інфекція є дуже заразною та викликає захворювання у ≥ 80% близьких контактів. Передача через контакт із зараженими предметами відбувається рідко. Після третього тижня пароксизмальної фази пацієнти зазвичай не є заразними.
Кашлюк — це дитяча хвороба, яку можна попередити вакцинацією, яка є ендемічною в усьому світі та захворюваність на яку зростає. Захворюваність нею у Сполучених Штатах Америки є циклічною, з піком захворюваності кожні 3–5 років. У Сполучених Штатах Америки частота випадків у 1980-х роках була на постійному низькому рівні приблизно 1/100 000 населення, але до 2014 року цей показник збільшився приблизно до 10/100 000. У звіті Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC) за 2022 рік повідомлено про частоту 0,7/100 000 (2). Зростання, що спостерігалося з 1980-х до 2014 року, можна пояснити наступними факторами:
Затухання імунітету в раніше вакцинованих підлітків та дорослих
Відмова деяких батьків від вакцинації своїх дітей (див. Небажання вакцинуватися)
Такі незахищені пацієнти можуть захворіти. Крім того, незахищені підлітки та дорослі є важливими резервуарами для B. pertussis та, таким чином, часто є джерелом інфекції для незахищених немовлят віком < 1 року (в яких відмічалося найвище щорічне збільшення захворюваності та найвищий рівень смертності). Кашлюк також є серйозним захворюванням у людей похилого віку. Може зростати вірулентність епідемічних штамів.
У Сполучених Штатах Америки у 2022 році було зареєстровано 2388 випадків кашлюку та 3 випадки смерті. Вважається, що одним із факторів, що сприяв зниженню захворюваності з 2014 по 2022 рік, є посилення імунізації, особливо дорослих і вагітних. Захворюваність на 100 000 була найвищою у немовлят віком < 6 місяців (7,8) (2). На людей віком > 20 років припадало 45,6% зареєстрованих випадків (2).
Перенесене один раз захворювання не надає пожиттєвого природного імунітету, але повторні захворювання та інфекції у раніше вакцинованих підлітків та дорослих, імунітет яких зменшився, зазвичай мають легкий перебіг та часто залишаються нерозпізнаними.
Ускладнення, викликані кашлюком
Найпоширенішими є ускладнення з боку дихальної системи, у тому числі асфіксія у немовлят. Часто виникає середній отит. Бронхопневмонія (часто серед людей похилого віку) може призвести до смерті в будь-якому віці.
Судомні напади є частими у немовлят, але рідко бувають у дітей старшого віку.
Крововилив у головний мозок, очі, шкіру та слизові оболонки може бути спричинена тяжкими пароксизмами та подальшою аноксією. Церебральний крововилив, набряк головного мозку та токсичний енцефаліт можуть призвести до спастичного паралічу, порушення інтелектуального розвитку або інших неврологічних розладів.
Час від часу виникають пупкова кила та пролапс прямої кишки.
Паракашлюк
Це захворювання, викликане B. parapertussis, може бути неможливо клінічно відрізнити від кашлюку, але зазвичай його перебіг є легшим і воно рідше буває смертельним.
Довідкові матеріали загального характеру
1. Yacoub AT, Katayama M, Tran J, Zadikany R, Kandula M, Greene J. Bordetella bronchiseptica in the immunosuppressed population - a case series and review. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014031. Published 2014 Apr 7. doi:10.4084/MJHID.2014.031
2. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2022 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2023
Симптоми та ознаки кашлюку
Інкубаційний період в середньому триває від 7 до 10 днів (максимум 3 тижні). B. pertussis проникає в слизову оболонку дихальної системи, посилюючи секрецію слизу, яка спочатку є рідким, а потім стає в’язким та клейким.
Неускладнене захворювання триває від 6 до 10 тижнів і складається з 3 стадій:
Катаральна
Пароксизмальна
Реконвалесценції
Катаральна стадія починається підступно, зазвичай із чхання, сльозотечі або інших ознак катару, анорексії, в'ялості, а також неприємного, надривного нічного кашлю, який поступово стає денним. Може з'являтися охриплість. Гарячка зустрічається рідко.
Пароксизмальна стадія починається через 10–14 днів зі зростання тяжкості та частоти нападів кашлю. Повторювані напади, що складаються з ≥ 5 швидких відкашлювань поспіль під час одного видиху та супроводжуються репризою — швидким глибоким судомним вдихом з голосним характерним свистом. Під час або після пароксизмів із ніздрів може виділятися або виходити бульбашками рясний в’язкий слиз. Характерним є блювання. У немовлят напади апное (з ціанозом або без нього) можуть бути більш поширеними, ніж репризи.
Симптоми зменшуються, коли починається стадія реконвалесценції, зазвичай протягом 4 тижнів від початку захворювання. Середня тривалість захворювання становить приблизно 7 тижнів (діапазон від 3 тижнів до 3 місяців або більше). Пароксизмальний кашель може повторюватися протягом місяців, зазвичай провокується у ще чутливих дихальних шляхах подразненням від інфекції верхніх дихальних шляхів.
Діагностика кашлюку
Посіви зразків із носоглотки, пряме дослідження з флуоресцентними антитілами та полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)
Серологічне дослідження
Кашлюк слід підозрювати у пацієнтів з кашлем, який триває ≥ 2 тижнів, і які мають принаймні 1 симптом із перелічених нижче (1):
Судомні вдихи
Пароксизми кашлю
Блювання після кашлю
Виникнення під час відомого або підозрюваного спалаху (2)
Діагностичне обстеження проводиться щоразу, коли клініцист підозрює кашлюк.
Катаральну стадію часто важко відрізнити від бронхіту або грипу. Також слід думати про аденовірусні інфекції та туберкульоз.
Посіви зразків із носоглотки дають позитивний результат на B. pertussis у 80–90% випадків на катаральній та ранній пароксизмальній стадіях. Лабораторія має бути повідомлена про підозру на кашлюк, оскільки необхідні спеціальні середовища та тривала інкубація.
Специфічне дослідження мазків із носоглотки з флуоресцентними антитілами точно діагностує кашлюк, але не таке чутливе, як посів. Може бути корисним парне серологічне дослідження зразків, отриманих в гострій фазі та фазі реконвалесценції, особливо після катаральної стадії.
ПЛР-дослідження зразків з носоглотки є дослідженням, якому надається перевага. Коли воно проводиться приблизно протягом перших 4 тижнів (катаральна та пароксизмальна стадії), воно має найвищу чутливість (90–100%) і специфічність до 100% (3).
Кількість лейкоцитів зазвичай становить від 15 000 до 20 000/мкл (15–20 × 109/л), але може бути нормальною або підніматися до 60 000/мкл (60 × 109/л), зазвичай із 60–80% дрібних лімфоцитів. Виражений лімфоцитоз у немовлят віком < 6 місяців свідчить про поганий прогноз (4).
Паракашлюк диференціюється за результатами посіву або методу з флуоресцентними антитілами.
Довідкові матеріали щодо діагностики
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (Whooping Cough). Surveillance & Reporting. Доступ здійснено 24 січня 2024 р.
2. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, et al. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Am J Public Health. 1988;78(7):833-836. doi:10.2105/ajph.78.7.833
3. Lee AD, Cassiday PK, Pawloski LC, et al. Clinical evaluation and validation of laboratory methods for the diagnosis of Bordetella pertussis infection: Culture, polymerase chain reaction (PCR) and anti-pertussis toxin IgG serology (IgG-PT). PLoS One. 2018;13(4):e0195979. Published 2018 Apr 13 doi:10.1371/journal.pone.0195979
4. Coquaz-Garoudet M, Ploin D, Pouyau R, et al. Malignant pertussis in infants: factors associated with mortality in a multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11(1):70. Published 2021 May 7. doi:10.1186/s13613-021-00856-y
Лікування кашлюку
Симптоматичне лікування
Еритроміцин або азитроміцин
Немовлятам із серйозними захворюваннями рекомендується госпіталізація із респіраторною крапельною ізоляцією. Ізоляція продовжується до 5 днів після початку антибіотикотерапії.
Відсмоктування для видалення надлишку слизу з горла може врятувати життя немовлятам. Час від часу виникає потреба у кисні та трахеостомії або назотрахеальній інтубації. Відхаркувальні засоби, засоби для пригнічення кашлю та легка седація мають незначну цінність.
Оскільки будь-які подразники можуть спричинити серйозний пароксизмальний кашель з аноксією, важкохворих немовлята слід тримати в темному, тихому приміщенні та якомога менше турбувати.
Пацієнти, які отримують лікування вдома, повинні бути ізольовані, особливо від вразливих немовлят, протягом принаймні 4 тижнів від початку захворювання та до зникнення симптомів.
Було встановлено, що антибіотики, які призначаються під час катаральної стадії, полегшують перебіг захворювання. Було встановлено, що після встановлення пароксизмів антибіотики зазвичай мають обмежений клінічний ефект, але рекомендуються для обмеження поширення інфекції.
Антибіотики, яким надається перевага:
Еритроміцин протягом 14 днів
Азитроміцин протягом 5 днів
Азитроміцину надається перевага у немовлят віком ≤ 6 тижнів, оскільки при застосуванні еритроміцина більший ризик розвитку гіпертрофічного пілоростеноза немовлят (1).
У пацієнтів віком ≥ 2 місяців із непереносимістю або підвищеною чутливістю до макролідних антибіотиків заміною може бути триметоприм/сульфаметоксазол.
Антибіотики також слід використовувати за наявності бактеріальних ускладнень (таких як бронхопневмонія, середній отит).
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Maheshwai N. Are young infants treated with erythromycin at risk for developing hypertrophic pyloric stenosis?. Arch Dis Child. 2007;92(3):271-273. doi:10.1136/adc.2006.110007
Профілактика кашлюка
Імунізація
Активна імунізація проти кашлюка рекомендована всім немовлятам, дітям, підліткам і дорослим, включаючи вагітних жінок.
Стосовно дітей віком до 7 років, для отримання додаткової інформації, включаючи показання, протипоказання та запобіжні заходи, дозу та застосування, а також побічні ефекти, див. Дифтерійно-коклюшно-правцева вакцина.
Стосовно осіб віком старше 7 років, для отримання додаткової інформації, включаючи показання, протипоказання та запобіжні заходи, дозу та застосування, а також побічні ефекти, див. Правцево-дифтерійна вакцина.
Стійкість після природної інфекції триває близько 20 років.
Близькі контакти віком < 7 років, які отримали < 4 доз вакцини, повинні завершити рекомендований календар щеплень у дітей.
Постконтактна профілактика
Післяконтактні антибіотики слід призначати домашнім контактним особам протягом 21 дня з моменту початку кашлю в індексного пацієнта, незалежно від того, чи були вони вакциновані чи ні.
Післяконтактні антибіотики також слід призначати протягом 21 дня після контакту таким людям із високим ризиком тяжкого захворювання, незалежно від того, чи були вони вакциновані чи ні:
Немовлята віком < 12 місяців
Жінки в третьому триместрі вагітності
Усі люди з захворюваннями, які потенційно загострюються кашлюковою інфекцією (наприклад, імунодефіцит, бронхіальна астма середнього або важкого ступеня, хронічне захворювання легень)
Люди, які тісно контактують з немовлятами віком < 12 місяців, вагітними жінками або пацієнтами зі станами, які можуть призвести до тяжких захворювань або ускладнень
Усі особи в групі високого ризику, до яких належать немовлята віком < 12 місяців або жінки в третьому триместрі вагітності (наприклад, центри догляду за дітьми, пологові відділення, відділення інтенсивної терапії новонароджених)
Таким людям слід призначати стандартний 5-денний курс азитроміцину. Альтернативою є 7–14-денний курс еритроміцину або кларитроміцин (7 днів). У немовлят віком < 1 місяця для післяконтактної профілактики бажано використовувати азитроміцин.
Ключові моменти
Кашлюк — це респіраторна інфекція, яка може розвинутися в будь-якому віці, але є найбільш поширеною і з найбільшою ймовірністю смертельною є у дітей раннього віку, особливо у немовлят віком < 6 місяців.
За катаральною стадією з симптомами інфекції верхніх дихальних шляхів слідує пароксизмальна стадія з повторюваними нападами швидких, послідовних відкашлювань з подальшим швидким глибоким вдихом (реприза).
Захворювання триває близько 7 тижнів, але кашель може утримуватися протягом місяців.
Діагноз виставляється за допомогою полімеразної ланцюгової реакції або посіву зразків із носоглотки; потрібні спеціальні середовища.
З метою лікування призначають макролідні антибіотики для полегшення захворювання (під час катаральної стадії) або зведення до мінімуму його передачі (під час пароксизмальної стадії та пізніше).
Захворюванню запобігають, вводячи безклітинну вакцину проти кашлюка як частину планової імунізації та вводячи бустерні дози через різні проміжки часу. Близьких контактних осіб лікують макролідом.
Ні наявність захворювання, ні вакцинація не забезпечують пожиттєвого захисту, хоча будь-яке наступне захворювання зазвичай є легшим.
Додаткова інформація
Можуть бути корисними наведені нижче англомовні ресурси. Будь ласка, зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цих ресурсів.
Ветеринарний довідник MSD: гавкаючий кашель
Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): кашлюк (спастичний кашель): для медичних працівників
