La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miociti cardiaci. La miocardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, cardiotossine, farmaci e disturbi sistemici come la sarcoidosi) ma spesso è di natura idiopatica. I sintomi possono variare e includere astenia, dispnea, edema, palpitazioni, e morte improvvisa. La diagnosi si basa su sintomi e reperti clinici di ECG, biomarker cardiaci e imaging cardiaco anormali in assenza di fattori di rischio cardiovascolare. La biopsia endomiocardica conferma la diagnosi clinica di miocardite. Il trattamento dipende dalla causa, ma le misure generali includono i farmaci e apparecchiature per il trattamento dell'insufficienza cardiaca e delle aritmie e raramente la chirurgia (p. es., pompa a palloncino intra-aortico, dispositivo di assistenza ventricolare sinistro, trapianto). L'immunosoppressione è utile in alcuni tipi di miocardite (p. es., miocardite da ipersensibilità, miocardite a cellule giganti, miocardite causata dalla sarcoidosi).
Fisiopatologia della miocardite
La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miocardiociti. La miocardite comprovata da biopsia dimostra tipicamente infiltrato infiammatorio del miocardio con linfociti, neutrofili, eosinofili, cellule giganti, granulomi o un insieme di questi infiltrati.
La fisiopatologia della miocardite rimane un argomento di ricerca. Tra i possibili meccanismi che portano alla lesione del miocardio
Lesioni cardiomiocitiche dirette causate da un agente cardiotossico infettivo o di altro tipo
Lesione miocardica causata da una reazione autoimmune a un agente infettivo o a un altro agente cardiotossico
L'infiammazione del miocardio può essere diffusa o focale. L'infiammazione può estendersi nel pericardio causando miopericardite. L'entità del coinvolgimento miocardico e dell'estensione al pericardio adiacente può determinare il tipo di sintomi. Il coinvolgimento diffuso può portare a insufficienza cardiaca, aritmie e talvolta morte cardiaca improvvisa. Il coinvolgimento focale ha meno probabilità di causare insufficienza cardiaca, ma può portare ad aritmie e morte cardiaca improvvisa. Il coinvolgimento del pericardio porta al dolore al petto e altri sintomi tipici della pericardite. Alcuni pazienti rimangono asintomatici se il coinvolgimento del miocardio è focale o diffuso.
Eziologia della miocardite
La miocardite può derivare da cause infettive o non infettive. Molti casi sono idiopatici (vedi tabella Cause di miocardite).
La miocardite infettiva è, il più delle volte, virale negli Stati Uniti e in altre nazioni ad alto reddito (1). Le più diffuse cause virali negli Stati Uniti sono il parvovirus B19 e l'herpesvirus umano 6. Nelle nazioni a basso reddito, la miocardite infettiva è in genere associata a cardite reumatica, malattia di Chagas, o infezione da HIV (2). Lesioni miocardiche dirette dovute all'infezione da SARS-CoV-2, con sintomi che vanno dal lieve fastidio toracico alla miocardite fulminante, sono rare nei pazienti con COVID-19, ma il rischio di miocardite è 16 volte più alto in quelli con infezione rispetto a quelli non infetti (3).
Le cause non infettive comprendono cardiotossine, alcuni farmaci e alcuni disturbi sistemici. La miocardite causata da farmaci viene definita miocardite da ipersensibilità. La miocardite dopo la vaccinazione a base di mRNA contro il COVID-19 è rara e molto meno comune della miocardite associata al COVID (4). Si verifica soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti maschi, di solito entro una settimana dalla vaccinazione, ed è generalmente lieve.
La miocardite eosinofila ha varie cause. È una cardiomiopatia infiammatoria caratterizzata da infiltrazione eosinofila; tra le cause vi è la miocardite da ipersensibilità (5).
Cause di miocardite
Causa | Esempi |
|---|---|
Malattie autoimmuni | |
Infezioni batteriche | Streptococchi del gruppo A |
Cardiotossine | Alcol Cocaina |
Infezioni fungine | |
Idiopatiche | — |
Malattie infiammatorie | |
Farmaci e cure | Clozapina Inibitori dei checkpoint immunitari Penicilline Diuretici tiazidici |
Infezioni parassitarie | |
Radioterapia | — |
Infezioni virali | Virus Coxsackie B Parvovirus B19 |
Miocardite a cellule giganti
La miocardite a cellule giganti è una rara forma di miocardite con un decorso fulminante. L'eziologia non è chiara ma può comprendere un meccanismo autoimmune. La biopsia mostra cellule giganti multinucleate caratteristiche. I pazienti con miocardite a cellule giganti presentano uno shock cardiogeno e spesso hanno aritmie ventricolari intrattabili o blocco cardiaco completo. La miocardite a cellule giganti ha una prognosi sfavorevole, ma è importante escluderla nel caso di un paziente altrimenti sano con un esordio di insufficienza cardiaca fulminante o aritmie intrattabili perché la terapia immunosoppressiva può contribuire a migliorare la sopravvivenza.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360(15):1526-1538. doi:10.1056/NEJMra0800028
2. Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol 2021;18(3):169-193. doi:10.1038/s41569-020-00435-x
3. Boehmer TK, Kompaniyets L, Lavery AM, et al. Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data - United States, March 2020-January 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(35):1228-1232. Pubblicato il 3/09/2021. doi:10.15585/mmwr.mm7035e5
4. Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risk of Myocarditis After Sequential Doses of COVID-19 Vaccine and SARS-CoV-2 Infection by Age and Sex. Circulation 2022;146(10):743-754. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059970
5. Zhong Z, Yang Z, Peng Y, Wang L, Yuan X. Diagnosis and treatment of eosinophilic myocarditis. J Transl Autoimmun 2021;4:100118. Pubblicato il 2/09/2021. doi:10.1016/j.jtauto.2021.100118
Sintomatologia della miocardite
La manifestazione clinica della miocardite è variabile. I pazienti possono presentare sintomi minimi o avere insufficienza cardiaca fulminante e aritmie fatali. I sintomi dipendono dall'eziologia della miocardite così come dall'estensione e dalla gravità dell'infiammazione miocardiale.
I sintomi di insufficienza cardiaca possono comprendere l'affaticamento, la dispnea e l'edema. I pazienti possono mostrare segni di sovraccarico di liquidi con crepitii, elevati impulsi venosi giugulari (turgore delle giugulari) e edema. L'esame cardiaco può essere significativo per un terzo (S3) o un quarto (S4) suono cardiaco. Soffio sistolico di insufficienza mitralica e di rigurgito tricuspidale può essere presente in pazienti con ingrossamento ventricolare.
La morte cardiaca improvvisa causata da un'aritmia fatale è talvolta una evento di esordio. I pazienti possono avvertire palpitazioni precedenti o sincope.
Quando i pazienti hanno una concomitante infiammazione pericardica, possono presentare dolore al petto tipico della pericardite. Un dolore sordo o acuto in sede precordiale o retrosternale si può irradiare al collo, alla cresta del trapezio (specialmente a sinistra) o alle spalle. Il dolore può essere lieve o grave. A differenza del dolore toracico ischemico, quello dovuto alla pericardite è di solito aggravato dal movimento del torace, dalla tosse, dal respiro o dalla deglutizione del cibo; può essere alleviato sedendosi e piegandosi in avanti. Uno sfregamento pericardico può essere auscultato in pazienti con versamento pericardico.
Alcuni reperti clinici possono essere indicativi di una causa specifica di miocardite. La miocardite infettiva può essere preceduta da sintomi quali febbre, mialgia e altri sintomi a seconda dello specifico agente patogeno. La miocardite correlata ai farmaci o all'ipersensibilità può essere accompagnata da un'eruzione cutanea. I linfonodi ingrossati possono essere indicativi di sarcoidosi come eziologia sottostante. L'insufficienza cardiaca fulminante e le aritmie possono essere indicative di miocardite a cellule giganti.
La miocardite può essere acuta, subacuta o cronica. Non ci sono scadenze prestabilite per ogni fase. La fase acuta in genere dura alcuni giorni, mentre la fase subacuta dura settimane o mesi. Se la miocardite non si risolve dopo alcuni mesi, si parla di miocardite cronica. In alcuni casi, la miocardite può portare a cardiomiopatia dilatativa.
Diagnosi della miocardite
ECG e enzimi cardiaci
Imaging cardiaco
A volte biopsia endomiocardica
Test per identificare la causa
La miocardite deve essere sospettata quando i pazienti altrimenti sani senza fattori di rischio cardiaco presentano sintomi di insufficienza cardiaca o aritmie. L'ECG, gli enzimi cardiaci e l'imaging cardiaco non sono specifici per la miocardite, ma possono essere diagnostici nel contesto clinico appropriato (1).
L'ECG può essere normale o anormale nei pazienti con miocardite. Le anormalità del segmento ST sono comuni e possono simulare l'ischemia miocardica. L'elevazione del segmento ST è talvolta visibile, ma i risultati più comuni includono anomalie aspecifiche del tratto ST e dell'onda T. I pazienti possono andare incontro a ritardi di conduzione e aritmie atriali o ventricolari, inclusa la tachicardia sinusale, la tachicardia ventricolare, e la fibrillazione ventricolare.
Gli enzimi cardiaci possono essere anormali nei pazienti con miocardite acuta. La troponina cardiaca e l'isoenzima MB della creatinchinasi (CK-MB) possono essere entrambe elevate a causa della necrosi dei miociti cardiaci.
L'imaging cardiaco può essere anormale nei pazienti con miocardite. L'ecocardiogramma può essere normale nella miocardite precoce o lieve, però si possono osservare anomalie del movimento della parete segmentaria (che imitano l'ischemia del miocardio). La dilatazione ventricolare sinistra e la disfunzione sistolica possono anche essere viste come cardiomiopatia dilatativa. I parametri di rilassamento diastolico sono spesso anormali all'ecocardiografia. La RM cardiaca è importante per la diagnosi di miocardite. La RM cardiaca di pazienti con miocardite può mostrare un pattern caratteristico di aumento tardivo del gadolinio nelle pareti subepicardiche e medio-miocardiche (a differenza dell'ischemia dove l'enhancement tardivo del gadolinio è solitamente subendocardica con estensione a metà del miocardio e delle pareti epicardiche). Altre caratteristiche diagnostiche della miocardite alla RM cardiaca sono la presenza di edema miocardico e iperemia miocardica relativi al muscolo scheletrico.
La biopsia endomiocardica che mostra infiltrato infiammatorio del miocardio con necrosi dei miociti adiacenti è lo standard di riferimento per la diagnosi di miocardite. Tuttavia, questo test ha una bassa sensibilità per la diagnosi di miocardite a causa dell'errore di campionamento. Pertanto, un risultato positivo della biopsia è diagnostico per la miocardite, ma un risultato negativo non la esclude. Inoltre, la biopsia comporta un rischio di complicanze, inclusa la rottura del miocardio e la morte, quindi non viene eseguito di routine. La biopsia endomiocardica deve essere eseguita in caso di insufficienza cardiaca fulminante, aritmie ventricolari o blocco cardiaco o se i risultati influirebbero sulla gestione (p. es., se vi è il sospetto di miocardite a cellule giganti in cui un trattamento tempestivo può ridurre i tassi di mortalità).
Diagnosi eziologica
Dopo aver diagnosticato una miocardite, devono essere eseguiti gli esami per determinarne l'eziologia. In un giovane adulto, precedentemente in buona salute che si presenta con i sintomi di un'infezione virale e una miocardite, di solito non è necessario procedere a una valutazione più approfondita. Differenziare una miocardite virale da una forma idiopatica è difficile, costoso e in generale di scarsa importanza pratica.
Un emocromo con formula è utile per valutare l'eosinofilia periferica, che è presente nella miocardite da ipersensibilità.
Il cateterismo cardiaco può essere utile per escludere l'ischemia poiché la miocardite può mimare l'infarto miocardico o l'ischemia miocardica.
In altri casi, per stabilire una diagnosi può essere necessario eseguire una biopsia del tessuto miocardico. La colorazione per batteri acido resistenti e il tessuto miocardico sono fondamentali se la tubercolosi è considerata possibile (la miocardite tubercolare può essere aggressiva e può peggiorare rapidamente con la terapia con corticosteroidi). I campioni miocardici vengono esaminati per ricercare le cellule giganti, che sono caratteristiche della miocardite a cellule giganti e dei granulomi che si verificano nella sarcoidosi.
Gli altri esami comprendono l'emocromo, gli indici di flogosi acuta, le indagini chimiche di routine, l'emocoltura, gli esami autoimmunitari e, quando appropriato, il test per l'infezione da HIV, per l'infezione da SARS-CoV-2, la fissazione del complemento per l'istoplasmosi o i titoli della malattia di Lyme (nelle aree endemiche), e test anticorpi per i virus coxsackie, il virus influenzale, e gli streptococchi.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol 2021;18(3):169-193. doi:10.1038/s41569-020-00435-x
Trattamento della miocardite
Trattamenti dello scompenso cardiaco e aritmie
Trattamento della malattia sottostante
Il trattamento dell'insufficienza cardiaca comprende diuretici e nitrati per il sollievo dei sintomi. In caso di insufficienza cardiaca fulminante, una pompa aortica intraaortica, un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o un trapianto possono essere necessari. Il trattamento farmacologico per insufficienza cardiaca a lungo termine coinvolge gli ACE-inibitori, i beta-bloccanti, gli antagonisti dell'aldosterone, gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina e della neprilisina. Le aritmie atriali e ventricolari sono trattate con terapia antiaritmica. Il blocco cardiaco può essere trattato con stimolazione temporanea ma può richiedere l'inserimento di pacemaker permanente se persistono anomalie di conduzione.
La miocardite infettiva è generalmente trattata con terapia di supporto per l'insufficienza cardiaca associata e le aritmie. La terapia antivirale non ha dimostrato di essere utile nel trattamento della maggior parte delle eziologie virali, ma il nirmatrelvir e il ritonavir possono aiutare a trattare la miocardite da infezione da SARS-CoV2 (1), e l'oseltamivir può aiutare a trattare la miocardite da influenza (2). I corticosteroidi possono anche aiutare a trattare la miocardite da infezione da SARS-CoV2 (3). Le eziologie batteriche possono essere trattate con antibiotici, ma gli antibiotici non si sono dimostrati efficaci tranne che nella fase infettiva acuta. L'infezione parassitaria deve essere trattata con i farmaci antiparassitari appropriati.
I corticosteroidi sono appropriati per i pazienti con infiltrazioni miocardiche a cellule giganti eosinofile o miocardite dovute a malattie reumatiche sistemiche (4). La miocardite da ipersensibilità viene trattata con la sospensione immediata del farmaco o della cardiotossina e una corticoterapia. I pazienti con miocardite a cellule giganti hanno migliorato la sopravvivenza quando trattati con immunosoppressori, solitamente corticosteroidi e ciclosporina (5). La miocardite causata dalla sarcoidosi può essere trattata con i corticosteroidi o altri immunosoppressori (6).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Souza KM, Carrasco G, Rojas-Cortés R, et al. Effectiveness of nirmatrelvir-ritonavir for the treatment of patients with mild to moderate COVID-19 and at high risk of hospitalization: Systematic review and meta-analyses of observational studies. PLoS One 2023;18(10):e0284006. doi:10.1371/journal.pone.0284006
2. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; February 2010.
3. Kamarullah W, Nurcahyani, Mary Josephine C, Bill Multazam R, Ghaezany Nawing A, Dharma S. Corticosteroid Therapy in Management of Myocarditis Associated with COVID-19; a Systematic Review of Current Evidence. Arch Acad Emerg Med 2021;9(1):e32. Pubblicato il 16/04/2021. doi:10.22037/aaem.v9i1.1153
4. Ammirati E, Moslehi JJ. Diagnosis and Treatment of Acute Myocarditis: A Review. JAMA 2023;329(13):1098-1113. doi:10.1001/jama.2023.3371
5. Cooper LT Jr, Hare JM, Tazelaar HD, et al. Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis. Am J Cardiol 2008;102(11):1535-1539. doi:10.1016/j.amjcard.2008.07.041
6. Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021;58(6):2004079. Published 2021 Dec 16. doi:10.1183/13993003.04079-2020
Punti chiave
La manifestazione clinica della miocardite è variabile, da sintomi subclinici a insufficienza cardiaca fulminante, aritmie intrattabili e morte cardiaca improvvisa.
La diagnosi si basa spesso su reperti clinici e test non invasivi, inclusa la RM cardiaca; eseguire la biopsia endomiocardica se i pazienti presentano insufficienza cardiaca fulminante o aritmie intrattabili o se i risultati cambierebbero il trattamento.
Trattare i pazienti con insufficienza cardiaca e aritmie; viene aggiunta immunosoppressione per sarcoidosi o miocardite correlata ai farmaci e miocardite a cellule giganti.
