Đái máu là tình trạng có hồng cầu (RBCs) trong nước tiểu, đặc biệt > 3 tế bào hồng cầu trên mỗi vi trường có độ phóng đại cao ở mẫu nước tiểu xét nghiệm. Nước tiểu có thể có màu đỏ, màu máu, hoặc màu giống nước cola (xuất hiện khi đái máu đại thể với quá trình oxi hóa máu bị ứ đọng lại trong bàng quang) hoặc nước tiểu không bị đổi màu rõ rệt (đái máu vi thể). Đái máu đơn độc là tình trạng chỉ có RBCs mà không có các bất thường khác trong nước tiểu (ví dụ: protein niệu, trụ niệu).
Nước tiểu đỏ không phải lúc nào cũng là do có RBCs. Sự đổi màu nước tiểu thành màu đỏ hoặc nâu đỏ có thể là kết quả của những nguyên nhân sau:
Hemoglobin hoặc myoglobin trong nước tiểu
Bệnh Porphyria (hầu hết các thể)
Thực phẩm (ví dụ, củ cải đường đỏ, đại hoàng, đôi khi màu thực phẩm)
Thuốc (phổ biến nhất là phenazopyridine, nhưng đôi khi là trà thảo mộc cascara, diphenylhydantoin, methyldopa, phenacetin, phenindione, phenolphthalein, phenothiazine, và phan tả diệp)
Sinh lý bệnh của đái máu đơn thuần
RBCs có thể đi vào nước tiểu từ bất cứ nơi nào dọc theo đường niệu - từ thận, hệ thống ống góp và niệu quản, tuyến tiền liệt, bàng quang và niệu đạo. Ở nữ giới, chảy máu tử cung bình thường hoặc bất thường có thể bị chẩn đoán nhầm là đái máu.
Căn nguyên của đái máu đơn thuần
Hầu hết các trường hợp đều là đái máu vi thể thoáng qua, tình trạng này sẽ tự hết và là tự phát. Đái máu vi thể thoáng qua thường thấy ở trẻ em, biểu hiện ở trên 5% mẫu nước tiểu của các cháu. Có nhiều nguyên nhân (Xem bảng Một số nguyên nhân cụ thể của đái máu.).
Các nguyên nhân cụ thể nhất khác nhau đôi chút theo độ tuổi, nhưng phổ biến nhất là
Sỏi tiết niệu (ở người trưởng thành)
Các bất thường giải phẫu bẩm sinh hoặc mắc phải
Ung thư
Tập luyện mạnh có thể gây đái máu thoáng qua. Ung thư và bệnh tuyến tiền liệt là một mối quan tâm chủ yếu ở bệnh nhân > 50, mặc dù vậy các bệnh nhân trẻ hơn có các yếu tố nguy cơ có thể bị ung thư.
Bệnh lý cầu thận có thể là nguyên nhân ở mọi lứa tuổi. Bệnh lý cầu thận có thể đại diện là bệnh cầu thận nguyên phát (mắc phải hoặc di truyền) hoặc là thứ phát do nhiều nguyên nhân, bao gồm nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm trùng liên cầu tan huyết beta), bệnh lý mô liên kết và viêm mạch (ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống [SLE] ở mọi lứa tuổi, viêm mạch liên quan với Ig A ban xuất huyết Schönlein - Henoch ở trẻ em, và các bệnh lý huyết học (ví dụ, cryoglobulin máu hỗn hợp, bệnh huyết thanh). Trên thế giới, viêm thận IgA là dạng viêm cầu thận phổ biến nhất. Bệnh màng đáy và bệnh thận IgA nhẹ có thể gây đái máu đơn thuần; tuy nhiên, hầu hết các nguyên nhân cầu thận khác của đái máu đều kèm theo protein niệu.
Schistosoma haematobium - sán máng, một loại sán ký sinh gây bệnh nghiêm trọng ở châu Phi (mức độ nghiêm trọng thấp hơn ở Ấn Độ và một phần của Trung Đông) có thể xâm nhập vào đường tiết niệu, gây ra tiểu máu. Schistosomiasis chỉ được xem xét nếu người bệnh đã từng đi vào vùng dịch tễ. Mycobacterium tuberculosis - lao cũng có thể nhiễm vào đường niệu cao hoặc thấp và gây ra đái máu, đôi khi có thể gây ra hẹp niệu đạo.
Các nguyên nhân gây tiểu máu bao gồm
Dụng cụ hoặc thủ thuật đường tiết niệu (ví dụ: đặt ống thông Foley, sinh thiết tuyến tiền liệt hoặc thận, tán sỏi)
Viêm bàng quang sau xạ trị
Viêm bàng quang xuất huyết do thuốc
Nguyên nhân mạch máu – hiếm gặp (ví dụ: nhồi máu thận, thuyên tắc tĩnh mạch thận, dị dạng động-tĩnh mạch thận)
Một số nguyên nhân phổ biến gây đái máu
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Nhiễm trùng | Các triệu chứng kích thích đường niệu, có hoặc không có sốt | Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu |
Đau đột ngột, thường đau co thắt, đau nhiều vùng hông lưng hoặc đau bụng, đôi khi có nôn | CT ổ bụng không có thuốc cản quang hoặc siêu âm bụng | |
Bệnh cầu thận (nhiều thể) | Nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp, phù, hoặc cả hai Có thể nước tiểu màu đỏ hoặc sẫm (màu cola) Đôi khi xuất hiện trước đó là một tình trạng nhiễm trùng, tiền sử gia đình có người bị bệnh lý thận, hoặc bệnh lý mô liên kết Thường có protein niệu (ngoại trừ bệnh màng đáy mỏng và bệnh thận IgA nhẹ) | Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm cặn nước tiểu tìm trụ hồng cầu và các hồng cầu bị biến dạng xét nghiệm huyết thanh |
Ung thư niệu dục (bàng quang, thận, tuyến tiền liệt, niệu quản) | Chủ yếu ở bệnh nhân > 50 hoặc có các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, tiền sử gia đình, phơi nhiễm hóa chất hoặc thuốc [ví dụ: phơi nhiễm phenacetin, cyclophosphamide]) Đôi khi ung thư bàng quang có triệu chứng tắc nghẽn Ung thư tế bào thận thường có triệu chứng toàn thân | Ở tất cả các bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng, nội soi bàng quang và có thể sinh thiết bàng quang; nếu nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt cần xét nghiệm PSA và có thể sinh thiết tuyến tiền liệt |
Chủ yếu ở bệnh nhân > 50 tuổi Thường có các triệu chứng tắc tiểu tiện tắc nghẽn Tuyến tiền liệt to khi thăm khám | PSA Đo lượng thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu Siêu âm khung chậu | |
Chủ yếu ở bệnh nhân > 50 tuổi Thường có triệu chứng kích thích và triệu chứng tắc nghẽn Tuyến tiền liệt sưng đau nếu nhiễm trùng cấp tính | Đánh giá lâm sàng Đôi khi siêu âm qua trực tràng hoặc nội soi bàng quang | |
Đau bụng hoặc đau hông lưng mạn tính Thận to | Siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng không tiêm thuốc/MRI | |
Nhồi máu hoặc hoại tử nhú thận | Thường xuất hiện ở những người có bệnh hồng cầu hình liềm hoặc bệnh nhân mang gen đột biến của bệnh hồng cầu hình liềm (ví dụ người Da đen, chủ yếu là trẻ em và thanh niên, thường mắc bệnh đã biết) Đôi khi dùng thuốc giảm đau mạnh (bệnh thận do thuốc giảm đau) | Soi tìm hồng cầu hình liềm và điện di Hb |
Đái máu xuất hiện trùng với thời điểm có kinh nguyệt | Đánh giá lâm sàng | |
Chấn thương (Đụng giập hoặc thủng) | Thường có biểu hiện của chấn thương hơn là chỉ có đái máu đơn thuần | CT ổ bụng và khung chậu |
Hội chứng đái máu đau hông lưng (Loin pain hematuria syndrome) | Đau hông lưng Đái máu | Xét nghiệm nước tiểu và CT |
Hội chứng Nutcracker | Đái máu Đau tinh hoàn trái Giãn tĩnh mạch thừng tinh | Chụp CT mạch |
* Tất cả bệnh nhân đều cần phải có phân tích nước tiểu và đánh giá chức năng thận; những bệnh nhân cao tuổi cần phải có chẩn đoán hình ảnh thận và khung chậu. | ||
Hb = hemoglobin; PSA = kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt, RBC = công thức máu. | ||
Đánh giá đái máu đơn thuần
Lịch sử
Bệnh sử bao gồm đặc điểm thời gian tiểu máu hiện nay và các đợt tiểu máu trước đó. Các triệu chứng tắc nghẽn đường niệu (ví dụ như đái không hết bãi, tiểu đêm, khó khăn khi bắt đầu đi tiểu hoặc khi dừng tiểu lại) và các triệu chứng kích thích (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu buốt rắt) nên được chú ý. Bệnh nhân cần được hỏi xem có đau hay không, vị trí và mức độ của đau và hỏi họ liệu xem đã từng luyện tập thể lực gắng sức không.
Xem xét hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm đau khớp và phát ban (rối loạn mô liên kết), mất thính giác hoặc các biểu hiện ở mắt (viêm thận di truyền, còn gọi là hội chứng Alport). Sự xuất hiện triệu chứng sốt, ra mồ hôi ban đêm hoặc sụt cân cũng cần lưu ý.
Tiền sử bệnh trước đây nên bao gồm các câu hỏi về bất kỳ trường hợp nhiễm trùng nào gần đây, đặc biệt là đau họng có thể chỉ ra nhiễm trùng liên cầu tan huyết beta nhóm A. Các tình trạng được biết là gây chảy máu đường tiết niệu (đặc biệt là sỏi thận, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thể nhẹ của bệnh hồng cầu hình liềm và bệnh cầu thận) nên được tìm kiếm, cùng với bất kỳ tiền sử dị tật đường tiết niệu bẩm sinh nào. Ngoài ra, cần xác định các tình trạng dẫn đến rối loạn cầu thận, chẳng hạn như rối loạn mô liên kết (đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống [SLE] và viêm khớp dạng thấp), viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng shunt và áp xe bụng. Các yếu tố nguy cơ ung thư niệu dục (GU) cần được xác định, bao gồm hút thuốc (đáng kể nhất) thuốc (ví dụ như cyclophosphamide, phenacetin) và tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp (ví dụ nitrat, nitrilotriacetate, nitrit, trichloroethylene).
Tiền sử gia đình nên xác định các bệnh như: bệnh thận đa nang, bệnh lý cầu thận, hoặc ung thư niệu dục. Bệnh nhân cần được hỏi về việc đi đến các khu vực nơi lưu hành bệnh sán máng, và đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc lao. Tiền sử dùng thuốc nên lưu ý các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (mặc dù việc sử dụng các thuốc kháng đông có kiểm soát không gây ra tiểu máu) và thuốc giảm đau.
Khám thực thể
Các dấu hiệu sinh tồn cần được đánh giá như sốt và tăng huyết áp.
Nghe tim phát hiện tiếng thổi (gợi ý viêm nội tâm mạc).
Sờ nắn để phát hiện khối trong ổ bụng; vỗ hông lưng để đánh giá hai thận. Ở nam giới, nên thăm trực tràng để kiểm tra kích thước, các nhân, và mật độ của tuyến tiền liệt.
Khám vùng đầu mặt để phát hiện dấu hiệu của phù (gợi ý bệnh lý cầu thận), và khám da phát hiện các ban da (gợi ý viêm mạch, SLE, hoặc là IgA liên quan viêm mạch).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Đái máu đại thể và protein niệu cùng xuất hiện
Đái máu vi thể dai dẳng, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi
> 50 tuổi
Tăng huyết áp và phù
Các triệu chứng toàn thân (ví dụ: sốt, ra mồ hôi ban đêm, sụt cân)
Giải thích các dấu hiệu
Biểu hiện lâm sàng của các nguyên nhân khác nhau chồng lấp lên nhau, do đó cần phải có xét nhiệm nước tiểu và các xét nghiệm máu hỗ trợ. Dựa vào các kết quả trên, chẩn đoán hình ảnh có thể được yêu cầu sau đó. Tuy nhiên, một số dấu hiệu lâm sàng cung cấp các thông tin hữu ích (Xem bảng: Một số nguyên nhân thường gặp của đái máu).
Đái ra máu cục giúp loại trừ bệnh lý cầu thận. Bệnh lý cầu thận thường kèm theo phù, tăng huyết áp, hoặc cả hai; các triệu chứng này có thể xuất hiện sau một nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm trùng liên cầu tan huyết nhóm A ở trẻ em).
Sỏi tiết niệu thường đau dữ dội, đau quặn thắt. Đỡ đau hơn nhưng đau liên tục có thể là kết quả của nhiễm trùng, ung thư, bệnh thận đa nang, viêm cầu thận, và hội chứng đái máu đau hông lưng - Loin pain hematuria syndrome.
Các triệu chứng kích thích đường niệu gợi ý có thể viêm bàng quang hoặcviêm tiền liệt tuyến nhưng có thể đi cùng với một số loại ung thư (chủ yếu là ung thư bàng quang và tuyến tiền liệt).
Các triệu chứng tắc nghẽn khi tiểu tiện thường gợi ý bệnh tiền liệt tuyến.
Một khối trong ổ bụng gợi ý bệnh thận đa nang hoặc ung thư tế bào thận.
Tiền sử gia đình bị viêm thận, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc mang gen đột biến bệnh hồng cầu hình liềm, hoặc bệnh thận đa nang gợi ý như là một nguyên nhân.
Du lịch đến Châu Phi, Trung Đông, hoặc Ấn Độ cho thấy khả năng mắc bệnh sán máng.
Các triệu chứng toàn thân (ví dụ như sốt, ra mồ hôi vào ban đêm, sụt cân) có thể là dấu hiệu của bệnh ung thư hoặc nhiễm trùng bán cấp (ví dụ bệnh lao) hoặc bệnh tự miễn (Bệnh lý mô liên kết).
Mặt khác, một số phát hiện hay gặp (ví dụ tuyến tiền liệt to, dùng thuốc chống đông máu quá mức), mặc dù các nguyên nhân đó có thể gây ra tiểu máu tiềm tàng, không nên được coi là nguyên nhân mà không cần đánh giá thêm nguyên nhân khác.
Xét nghiệm
Trước khi làm xét nghiệm khác, phải chắc chắn đái máu là thực sự và cần được phân biệt với nước tiểu đỏ bằng xét nghiệm phân tích nước tiểu. Ở phụ nữ bị chảy máu âm đạo, cần lấy mẫu nước tiểu qua ống thông tiểu để tránh bị nhiễm bẩn. Nước tiểu màu đỏ mà không có hồng cầu gợi ý do myoglobin niệu hoặc hemoglobin niệu, bệnh porphyria, hoặc dùng một số loại thuốc hoặc do màu thực phẩm. Nói chung đái máu cần được xác nhận bằng xét nghiệm mẫu nước tiểu thứ 2.
Sự xuất hiện của trụ, protein, hoặc các hồng cầu biến dạng về hình thái (có hình dạng bất thường, với màng hồng cầu có gai nhỏ, nhăn nheo gấp nếp, và có các bóng tròn) gợi ý một bệnh lý cầu thận. Bạch cầu niệu hoặc vi khuẩn gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân viêm bàng quang vì xét nghiệm nước tiểu cho thấy có nhiều hồng cầu, nên việc nuôi cấy nước tiểu cần được thực hiện. Điều trị bằng kháng sinh khi kết quả nuôi cấy dương tính. Nếu đái máu được giải quyết sau khi điều trị và không có các triệu chứng khác, không cần phải đánh giá thêm đối với bệnh nhân < 50 tuổi, đặc biệt là phụ nữ.
Nếu bệnh nhân < 35 (bao gồm cả trẻ em) chỉ có đái máu vi thể và không có kết quả xét nghiệm nước tiểu gợi ý bệnh lý cầu thận, không biểu hiện lâm sàng gợi ý nguyên nhân, không có yếu tố nguy cơ ung thư và một nguyên nhân lành tính đã được xác định (ví dụ: nhiễm trùng, chấn thương nhẹ), có thể được theo dõi bằng cách phân tích nước tiểu 6 đến 12 tháng một lần. Nếu nguyên nhân lành tính không rõ ràng hoặc đái máu là dai dẳng, xét nghiệm được chỉ định (1), bắt đầu bằng siêu âm hoặc CT có cản quang, đôi khi tiếp theo là nội soi bàng quang.
Bệnh nhân < 50 tuổi có đái máu đại thể hoặc có triệu chứng toàn thân không rõ nguyên nhân cần phải có siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng và khung chậu.
Nếu nước tiểu hoặc các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh cầu thận, chức năng thận được đánh giá bằng cách đo nitơ urê máu, creatinine huyết thanh và chất điện giải; làm phần tích nước tiểu; và định kỳ xác định tỷ lệ protein/creatinine trong nước tiểu. Đánh giá thêm bệnh lý cầu thận có thể cần phải xét nghiệm huyết thanh học, sinh thiết thận hoặc cả hai.
Tất cả bệnh nhân ≥ 35 tuổi cần phải có soi bàng quang, cũng như những bệnh nhân < 35 tuổi nhưng có các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư hoặc các triệu chứng toàn thân (1). Nam giới ≥ 50 tuổi cần phải có thảo luận về việc xét nghiệm tìm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt thông qua việc ra quyết định chung; những người có nồng độ kháng nguyên cao cần phải có đánh giá thêm về ung thư tuyến tiền liệt.
Tài liệu tham khảo chung
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Điều trị đái máu đơn thuần
Điều trị theo nguyên nhân.
Những điểm chính
Nước tiểu đỏ nên được phân biệt với đái máu thực sự (hồng cầu trong nước tiểu).
Xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm cặn nước tiểu giúp phân biệt bệnh lý cầu thận với các nguyên nhân ngoài cầu thận.
Nguy cơ mắc các bệnh lý nghiêm trọng tăng lên cùng với tuổ tác, thời gian và mức độ đái máu.
Soi bàng quang và kiểm tra chẩn đoán hình ảnh là cần thiết cho những bệnh nhân > 35 tuổi hoặc những bệnh nhân trẻ tuổi có triệu chứng toàn thân hoặc các yếu tố nguy cơ ung thư.
