Tổng quan về chấn thương bụng

Phân loại

Các phân độ tổn thương được đưa ra nhằm phân loại mức độ nặng của tổn thương từ độ 1 (tối thiểu) đến mức 5 hoặc 6 (nặng); tỉ lệ tử vong và yêu cầu phẫu thuật tăng lên theo mức độ tổn thương. Có thang điểm cho gan (xem bảng Mức độ tổn thương gan), lách (xem bảng Mức độ tổn thương lách) và thận (2).

Thương tích liên quan

Các chấn thương đụng dập hay xuyên thấu có ảnh hưởng tới các cấu trúc trong ổ bụng đều có thể gây tổn thương xương sống, xương sườn, và/hoặc khung chậu. Bệnh nhân bị giảm tốc độ đáng kể (ví dụ: tai nạn xe cơ giới) thường bị chấn thương ở các bộ phận khác của cơ thể, bao gồm cả động mạch chủ ngực.

Tài liệu tham khảo về căn nguyên

1. 1. Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713-ix. doi:10.1016/j.emc.2007.06.002

2. 2. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(6):1119-1122. doi:10.1097/TA.0000000000002058

Các biến chứng

Hậu quả muộn của chấn thương bụng bao gồm:

• Vỡ khối máu tụ

• Áp xe trong ổ bụng

• Tắc ruột

• Rò mật và/hoặc tụ mật trong nhu mô gan

• Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng

Áp-xe, tắc ruột, hội chứng chèn ép khoang bụng, và thoát vị vết mổ cũng có thể là biến chứng của điều trị.

Các khối máu tụ thường tự khỏi sau vài ngày đến vài tháng, tùy thuộc vào kích thước và vị trí (1). Khối máu tụ ở lách và, ít gặp hơn, khối máu tụ ở gan có thể vỡ, thường vài ngày đầu sau khi bị thương (đôi khi có thể lên đến vài tháng) có thể gây ra các xuất huyết trầm trọng. Tụ máu thành ruột đôi khi thủng, giải phóng các chất chứa trong ruột và gây viêm phúc mạc, nhưng không gây xuất huyết đáng kể. Tụ máu thành ruột hiếm khi có thể gây hẹp ruột dẫn đến tắc ruột và có thể xảy ra từ 2 tuần đến 3 tháng sau chấn thương do vật tầy (1).

Áp xe trong ổ bụng thường là kết quả của thủng tạng rỗng không được phát hiện và cũng có thể xảy ra sau các vết rách gan nặng (2) và phẫu thuật mở bụng thăm dò (3).

Tắc ruột có thể xảy ra do dính ruột sau phẫu thuật mở bụng thăm dò. Một phân tích về phẫu thuật mở bụng trong chấn thương cho thấy tỷ lệ tái nhập viện là 6% do tắc ruột (4).

Rò mật và/hoặc u mật là biến chứng đã biết của tổn thương gan và thậm chí ít phổ biến hơn là của tổn thương ống mật. Mật có thể được tiết ra từ bề mặt của tổn thương gan hoặc từ ống mật bị tổn thương. Nó có thể được lan ra khắp khoang phúc mạc và được bọc lại tạo thành một ổ dịch khu trú hoặc tụ mật trong nhu mô gan. Rò rỉ mật có thể dẫn đến đau, phản ứng viêm hệ thống, và/hoặc tăng bilirubin máu.

Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng

Hội chứng chèn ép khoang bụng tương tự như hội chứng chèn ép khoang ở các chi sau khi chấn thương chỉnh hình. Trong hội chứng khoang bụng, rò rỉ mao mạch mạc treo và ruột (ví dụ: do sốc, thủ thuật ngoại khoa ở bụng kéo dài, tổn thương tái tưới máu hệ thống do thiếu máu cục bộ hoặc hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [SIRS]) gây ra phù nề mô trong ổ bụng. Mặc dù có nhiều không gian cho sự giãn nở trong khoang phúc mạc hơn trong khoang ở chi, sự phù nề, và đôi khi là dịch cổ trướng, cuối cùng cũng làm tăng áp lực ổ bụng (được định nghĩa là khi áp lực ổ bụng > 20mmHg), dẫn tới đau, thiếu máu tạng và rối loạn chức năng tạng. Sự thiếu máu ruột càng làm cho sự rò rỉ mạch máu trở nên trầm trọng, gây ra một vòng xoắn bệnh lý. Các cơ quan bị tổn thương khác bao gồm:

• Thận (gây suy thận)

• Phổi (áp lực ổ bụng cao có thể cản trở hô hấp, gây giảm oxy máu và tăng carbonic máu.

• Hệ thống tim mạch (áp lực ổ bụng cao cản trở máu tĩnh mạch chi dưới trở về tim, gây hạ huyết áp).

• Hệ thần kinh trung ương (áp lực nội sọ tăng lên, có thể là do tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm ngăn cản sự dẫn máu tĩnh mạch từ não về, gây giảm sự tưới máu não dẫn đến làm trầm trọng hơn các tổn thương nội sọ.

Hội chứng khoang bụng thường xảy ra trong tình trạng có cả rò rỉ mạch máu và hồi sức bằng dịch với khối lượng lớn. Thể tích dịch hồi sức càng lớn (máu, dịch keo hoặc crystalloid) thì nguy cơ bị hội chứng khoang bụng càng cao (5). Do đó, nó thường hình thành sau phẫu thuật mở bụng để điều trị các tổn thương nặng trong ổ bụng đi kèm với tình trạng sốc nhưng cũng có thể xuất hiện trong tình trạng không ảnh hưởng chính đến vùng bụng như bỏng, nhiễm trùng và viêm tụy. Một khi có sự rối loạn chức năng đa phủ tạng thì cách duy nhất để hạn chế tử vong là giảm áp ổ bụng, thường là phẫu thuật mở bụng. Việc chọc dịch thể tích lớn có lẽ có hiệu quả khi có lượng dịch cổ chướng đáng kể. Đối với những bệnh nhân cần hồi sức bằng dịch với khối lượng lớn, việc đóng bụng tạm thời có thể có lợi cho đến khi hồi sức hoàn tất.

Tài liệu tham khảo về sinh bệnh học

1. 1. Smyth L, Bendinelli C, Lee N, et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations, and treatment. World J Emerg Surg. 2022;17(1):13. Xuất bản ngày 4 tháng 3 năm 2022. doi:10.1186/s13017-022-00418-y

2. 2. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):24. Xuất bản ngày 30 tháng 3 năm 2020. doi:10.1186/s13017-020-00302-7

3. 3. Hanna K, Asmar S, Ditillo M, et al. Readmission With Major Abdominal Complications After Penetrating Abdominal Trauma. J Surg Res. 2021;257:69-78. doi:10.1016/j.jss.2020.07.060

4. 4. Li T, Robertson-More C, Maclean AR, et al. Bowel obstructions and incisional hernias following trauma laparotomy and the nonoperative therapy of solid organ injuries: A retrospective population-based analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(3):386-392. doi:10.1097/TA.0000000000000765

5. 5. Strang SG, Van Imhoff DL, Van Lieshout EM, et al. Identifying patients at risk for high-grade intra-abdominal hypertension following trauma laparotomy. Injury. 2015;46(5):843-848. doi:10.1016/j.injury.2014.12.020

Nhìn

Theo định nghĩa, vết thương xuyên thấu gây ra vết rách trên da, nhưng các bác sĩ lâm sàng phải đảm bảo việc kiểm tra lưng, mông, đáy chậu, sườn và ngực dưới ngoài bụng, đặc biệt khi có liên quan đến súng hoặc thiết bị nổ. Các tổn thương da thường nhỏ, chảy máu ít, mặc dù thỉnh thoảng có những vết thương rất lớn, có thể lòi các tạng trong ổ bụng ra ngoài.

Chấn thương đụng dập có thể gây ra vết bầm máu (ví dụ như vết bầm máu ngang, thẳng được gọi là dấu hiệu dây đai an toàn), nhưng dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Chướng bụng sau chấn thương thường chỉ ra tình trạng xuất huyết nặng (2 đến 3 L), nhưng chướng bụng cũng có thể cũng không rõ ràng ngay cả ở những bệnh nhân đã mất nhiều đơn vị máu.

Sờ

Cảm ứng phúc mạc thường xuất hiện. Dấu hiệu thực thể này rất không đáng tin cậy bởi vì các vết đụng giập ở thành bụng có thể bị đau khi chạm vào và nhiều bệnh nhân có chấn thương ổ bụng nhưng khi thăm khám không có dấu hiệu rõ ràng tổn thương khác hoặc nếu họ bị mất chú ý bởi các thương tích khác hoặc đã thay đổi bộ phận nhận cảm hoặc nếu tổn thương chủ yếu của họ là sau phúc mạc. Mặc dù độ nhạy không cao nhưng khi thăm khám phát hiện các dấu hiệu phúc mạc (ví dụ, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng) gần như khẳng định đến sự có mặt của máu trong ổ bụng và/hoặc dịch tiêu hóa trong ổ bụng.

Thăm khám trực tràng có thể thấy máu tụ do tổn thương xuyên thấu vùng đại tràng, và có thể có máu ở lỗ niệu đạo hoặc máu tụ đáy chậu do chấn thương đường sinh dục tiết niệu. Mặc dù những dấu hiệu này khá đặc hiệu nhưng chúng không thật sự nhạy.

Vết thương bụng xuyên thấu

Không nên thăm dò mù ở vết thương bằng dụng cụ cùn (ví dụ: như tăm bông, đầu ngón tay). Nếu phúc mạc có bị rách, thăm dò có thể gây nhiễm trùng hoặc gây ra thương tổn nặng hơn.

Vết thương bị đâm (bao gồm cả vết thương xuyên) ở vùng bụng trước (giữa hai đường nách trước) ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động và không có các dấu hiệu phúc mạc có thể được thăm dò tại chỗ. Thông thường, bệnh nhân được gây tê tại chỗ và vết thương được mở vừa đủ rộng để cho phép quan sát được toàn bộ đường đi. Nếu cân trước bị xuyên thủng, bệnh nhân sẽ được đưa vào viện để khám lâm sàng định kỳ; phẫu thuật mở bụng thăm dò sẽ được thực hiện nếu có dấu hiệu phúc mạc hoặc tình trạng huyết động không ổn định. Nếu cân không bị thủng, vết thương sẽ được làm sạch là khâu lại, sau đó bệnh nhân sẽ được xuất viện. Ngoài ra, một số trung tâm còn thực hiện chụp CT hoặc ít phổ biến hơn là rửa phúc mạc chẩn đoán (DPL) để đánh giá những bệnh nhân bị thủng cân mạc. Chụp CT được khuyến nghị cho các vết thương đâm vào sườn (giữa đường nách trước và sau) hoặc lưng (giữa 2 đường nách sau) vì các vết thương ở các cấu trúc sau phúc mạc nằm bên dưới các khu vực này có thể bị bỏ sót khi thực hiện các kiểm tra bụng liên tục và/hoặc DPL.

Đối với vết thương do súng bắn, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều thực hiện phẫu thuật mở bụng thăm dò trừ khi vết thương rõ ràng là sượt qua hoặc tiếp tuyến và không có tình trạng viêm phúc mạc và hạ huyết áp. Tuy nhiên, một số trung tâm áp dụng phương pháp điều trị không phẫu thuật cho một số bệnh nhân chỉ bị tổn thương cơ quan rắn (thường là gan) lại thực hiện chụp CT cho những bệnh nhân ổn định bị vết thương do súng bắn. Thăm dò vết thương tại chỗ thường không được thực hiện đối với vết thương do súng bắn.

Chấn thương bụng đụng dập

Hầu hết các bệnh nhân bị đa chấn thương và chấn thương nặng và/hoặc rối loạn cảm giác thì cần phải thực hiện các cận lâm sàng sau khi khám lâm sàng. Thông thường, bác sĩ lâm sàng sử dụng siêu âm và chụp CT.

Siêu âm (đôi khi được gọi là đánh giá tập trung bằng siêu âm trong chấn thương [FAST]) có thể được thực hiện trong quá trình đánh giá ban đầu mà không cần chuyển bệnh nhân đến phòng chụp X-quang. FAST cung cấp hình ảnh màng ngoài tim, hạ sườn hai bên, khung chậu; mục đích chính là tìm dịch màng ngoài tim bất thường hoặc dịch tự do trong ổ bụng. FAST mở rộng (E-FAST) cung cấp thêm hình ảnh của ngực nhằm phát hiện tràn khí màng phổi. Siêu âm không phát ra bức xạ và nhạy trong việc phát hiện lượng lớn dịch ổ bụng nhưng không xác định được tổn thương cụ thể ở cơ quan rắn, kém trong việc phát hiện thủng tạng và bị hạn chế ở những bệnh nhân béo phì và những bệnh nhân có khí dưới da (ví dụ: do tràn khí màng phổi).

Đánh giá tập trung mở rộng bằn...

Các video

Chụp CT thường được thực hiện theo đường tĩnh mạch nhưng không phải bằng đường uống; kiểm tra này rất nhạy đối với tổn thương có dịch tự do và tạng đặc nhưng kém nhạy hơn đối với các lỗ thủng nhỏ ở tạng (mặc dù tốt hơn siêu âm) và có thể đồng thời phát hiện tổn thương ở cột sống hoặc chấn thương xương chậu. Tuy nhiên, CT khiến các bệnh nhân bị nhiễm xạ, điều này cần được cân nhắc ở trẻ em, những bệnh nhân có thể cần chụp lại (ví dụ những bệnh nhân ổn định với một lượng dịch nhỏ) và các bệnh nhân cần vận chuyển ra khỏi khu vực hồi sức.

Lựa chọn giữa siêu âm và chụp CT dựa trên tình trạng bệnh nhân (ví dụ: chấn thương đa hệ thống, ổn định huyết động). Nếu bệnh nhân cần CT để đánh giá vùng cơ thể khác (ví dụ cột sống cổ, khung chậu), CT có lẽ là lựa chọn hợp lý để đánh giá vùng bụng. Một số bác sĩ lâm sàng thực hiện quét FAST trong giai đoạn hồi sức và tiến hành phẫu thuật mở bụng nếu thấy có nhiều dịch tự do (ở những bệnh nhân hạ huyết áp). Nếu kết quả FAST là âm tính hoặc dương tính yếu, bác sĩ lâm sàng sẽ tiến hành chụp CT nếu vẫn còn lo ngại về vùng bụng sau khi bệnh nhân đã ổn định. Các vấn đề cần nghi ngờ bao gồm đau bụng tăng hoặc dự kiến không có khả năng theo dõi lâm sàng của bệnh nhân(ví dụ như bệnh nhân cần phải dùng giảm đau hoặc sẽ trải qua các cuộc phẫu thuật kéo dài).

Trong chọc rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL), một catheter được đặt qua thành bụng vị trí gần rốn vào khung chậu/ổ bụng. Hút ra máu đại thể được coi là dương tính với chấn thương bụng. Nếu không hút ra máu, cho 1 L dịch tinh thể chảy vào và để dịch chảy trở lại ra ngoài. Thấy > 100,000 hồng cầu (RBCs)/microL (100 x 10⁹/L) dịch chảy ra là rất nhạy để đánh giá có tổn thương ổ bụng. Tuy nhiên, DPL hầu như đã được thay thế bằng đánh giá FAST và CT. DPL có độ đặc hiệu thấp, phát hiện nhiều tổn thương không cần đến phẫu thuật và do đó dẫn đến tỷ lệ phẫu thuật mở bụng có kết quả âm tính cao. DPL cũng bỏ qua các thương tổn sau phúc mạc. DPL có thể hữu ích trong các tình huống triệu chứng lâm sàng không rõ ràng như khi có dịch tự do khung chậu nhưng không có tổn thương tạng hoặc bệnh nhân hạ huyết áp nhưng kết quả đánh giá FAST không rõ ràng.

Nhận biết các biến chứng của chấn thương bụng

Những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng tăng lên đột ngột trong những ngày sau chấn thương nên nghi ngờ có chảy máu từ các khối máu tụ trong tạng đặc hoặc thủng tạng rỗng muộn, đặc biệt nếu họ có nhịp tim nhanh và/hoặc hạ huyết áp. Dấu hiệu đau trầm trọng lên trong ngày đầu tiên gợi ý thủng tạng rỗng hoặc, nếu sau vài ngày, gợi ý hình thành áp xe, đặc biệt nếu kèm theo sốt và tăng bạch cầu. Trong cả hai trường hợp, chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm hoặc chụp CT thường được thực hiện ở những bệnh nhân ổn định, sau đó phẫu thuật để phục hồi.

Sau chấn thương bụng nặng, hội chứng khoang bụng cần phải được nghi ngờ ở những bệnh nhân có lượng nước tiểu giảm, suy hô hấp và/hoặc hạ huyết áp, đặc biệt là nếu bụng căng hoặc chướng (tuy nhiên, các dấu hiệu thực thể không nhạy lắm) (2). Bởi vì các biểu hiện như vậy có thể là dấu hiệu của sự mất bù do các tổn thương cơ bản, cần phải có sự nghi ngờ cao ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Chẩn đoán đòi hỏi phải đo áp lực ổ bụng, thường đo bằng cách dùng một đầu dò áp lực kết nối với ống thông bàng quang; giá trị > 20 mm Hg được chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng và cần được lưu ý. Khi bệnh nhân có chỉ số như vậy cũng có dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan (ví dụ: hạ huyết áp, hạ oxy máu/tăng cacbon dioxit, giảm lượng nước tiểu, tăng áp lực nội sọ), cần phải phẫu thuật giải áp. Thông thường bụng sẽ được mở ra với vết thương được bọc bởi băng hút chân không hoặc các thiết bị tạm thời khác.

Tài liệu tham khảo về chẩn đoán

1. 1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07

2. 2. Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Evaluation and Management of Abdominal Compartment Syndrome in the Emergency Department. J Emerg Med. 2020;58(1):43-53. doi:10.1016/j.jemermed.2019.09.04

Theo dõi

Theo dõi (bắt đầu ở đơn vị hồi sức tích cực [ICU]) thường thích hợp cho những bệnh nhân ổn định về huyết động với tổn thương tạng đặc, nhiều tổn thương dạng này có thể tự hồi phục. Bệnh nhân có dịch tự do ở bụng trên phim CT nhưng không có thương tổn cụ thể nào được phát hiện ra cũng có thể được theo dõi nếu không có dấu hiệu phúc mạc. Tuy nhiên, nếu xuất hiện dịch tự do mà không có bằng chứng tổn thương tạng đặc cũng là dấu hiệu thường gặp nhất về mặt hình ảnh trong tổn thương tạng rỗng, mặc dù dấu hiệu này có độ đặc hiệu thấp. Bởi vì theo dõi không phù hợp với trường hợp thủng tạng rỗng (bệnh nhân thường tiến đến nhiễm trùng huyết do viêm phúc mạc) nên các bác sỹ lâm sàng nên xem xét chỉ định để tiến hành mở bụng thăm dò đối với các bệnh nhân có tình trạng dịch ổ bụng khu trú diễn biến xấu hoặc không cải thiện lâm sàng trong một thời gian theo dõi.

Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân được khám vài lần trong ngày (tốt nhất là do cùng một bác sĩ khám) và thực hiện xét nghiệm công thức máu (CBC), thường là 4 đến 6 tiếng một lần. Đánh giá nhằm phát hiện tình trạng xuất huyết tiến triển và viêm phúc mạc.

Gợi ý tình trạng xuất huyết đang diễn ra bằng:

• Tình trạng rối loạn huyết động

• Nhu cầu truyền máu liên tục (ví dụ: hơn 2 đến 4 đơn vị trong khoảng thời gian 12 giờ)

• Giảm đáng kể hematocrit (Hct) (ví dụ: > 10 đến 12 điểm phần trăm)

Ý nghĩa của nhu cầu truyền máu và sự thay đổi Hct phụ thuộc phần nào vào cơ quan bị tổn thương và các tổn thương đi kèm khác (Ví dụ: những thương tổn cũng có thể gây ra mất máu) cũng như trữ lượng máu sinh lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, các bệnh nhân nghi ngờ đang có xuất huyết ở mức đáng kể nên được xem xét chụp mạch có nút mạch hoặc phẫu thuật mở bụng ngay.

Viêm phúc mạc đòi hỏi đánh giá thêm bằng chọc dò rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL), CT, hoặc trong một số trường hợp cần phẫu thuật mở bụng thăm dò.

Bệnh nhân bị chấn thương bụng vẫn ổn định thường được chuyển đến tầng bệnh nhân thường sau 12 đến 48 tiếng, tùy thuộc vào mức độ nặng của chấn thương bụng và các chấn thương khác. Chế độ ăn uống sinh hoạt của bệnh nhân được điều chỉnh ở mức độ phù hợp. Thông thường, bệnh nhân có thể được xuất viện về nhà sau 2 đến 3 ngày. Bệnh nhân được hướng dẫn hạn chế vận động mạnh trong ít nhất 6-8 tuần.

Không có hướng dẫn rõ ràng đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, khi nào thì cần đánh giá về thăm khám hình ảnh trước khi bắt đầu hoạt động như bình thường, đặc biệt là khi nâng vật nặng, chơi lại thể thao, hoặc chấn thương thân trên có thể xảy ra. Các bệnh nhân có tổn thương ở mức độ nặng có nguy cơ cao nhất đối với các biến chứng sau chấn thương và nên có ngưỡng đánh giá thấp nhất để chụp phim lại.

Phẫu thuật mở bụng

Phẫu thuật nội soi được lựa chọn do bản chất ban đầu của chấn thương và tình trạng lâm sàng (ví dụ: huyết động không ổn định) hoặc do mất bù lâm sàng sau đó. Hầu hết các bệnh nhân có thể có một thủ thuật duy nhất trong thời gian kiểm soát xuất huyết và sửa chữa tổn thương.

Tuy nhiên, những bệnh nhân bị chấn thương nhiều trong ổ bụng- họ phải trải qua một quá trình phẫu thuật ban đầu kéo dài thường có xu hướng không tốt, đặc biệt khi họ bị các tổn thương nghiêm trọng khác, hoặc có tình trạng sốc trong một khoảng thời gian kéo dài, hoặc cả hai. Thủ thuật phẫu thuật ban đầu càng mở rộng và kéo dài thì càng có nhiều khả năng những bệnh nhân như vậy sẽ có nguy cơ cao kết hợp toan chuyển hóa, rối loạn đông máu, hạ thân nhiệt và kéo theo rối loạn chức năng đa cơ quan. Trong những trường hợp như vậy, tỷ lệ tử vong có thể giảm nếu bác sĩ phẫu thuật ban đầu thực hiện một thủ thuật ngắn hơn nhiều (gọi là phẫu thuật kiểm soát tổn thương) trong đó xuất huyết và tràn dịch ruột được kiểm soát (ví dụ: bằng cách chèn, thắt, tạo luồng thông, khâu lại hoặc ghim phẫu thuật khâu ruột) mà không cần phục hồi dứt điểm và bụng tạm thời được đóng lại (2).

Đóng tạm thời có thể đạt được bằng cách sử dụng một hệ thống chân không hút kín được cấu thành từ khăn, ống dẫn, và băng vết thương sinh học lớn hoặc thông qua việc sử dụng băng vết thương ở bụng. Sau đó, bệnh nhân sẽ được điều trị ổn định trong ICU và được đưa đi để loại bỏ vỏ bọc và phẫu thuật phần còn lại sau khi đã hồi phục sinh lý bình thường (đặc biệt là điều chỉnh pH và nhiệt độ), thường là trong vòng 24 giờ hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân xấu đi về mặt lâm sàng mặc dù đã được hồi sức tích cực. Bởi vì những bệnh nhân yêu cầu thủ thuật kiểm soát tổn thương là những người bị chấn thương nặng nhất, tỉ lệ tử vong vẫn còn đáng kể và thường xuất hiện các biến chứng trong ổ bụng sau đó.

Nút mạch có dẫn hướng bằng chụp mạch

Chảy máu liên tục đôi khi có thể được cầm mà không cần phẫu thuật bằng nút mạch các mạch máu đang chảy máu theo thủ thuật chụp mạch máu qua da (nút mạch có dẫn hướng của chụp mạch). Sự cầm máu được tạo ra bằng cách tiêm chất tạo huyết khối (ví dụ bột gelatin) hoặc cuộn kim loại vào trong mạch máu tổn thương. Mặc dù chưa có đồng thuận hoàn toàn, các chỉ định được chấp nhận chung cho phương pháp nút mạch có dẫn hướng của chụp mạch bao gồm:

• Giả phình mạch

• Rò động tĩnh mạch

• Tổn thương tạng đặc (đặc biệt là gan) hoặc gãy xương vùng chậu có chảy máu nặng đến mức cần truyền máu sau khi hồi sức.

Không khuyến nghị thực hiện nút mạch có dẫn hướng bằng chụp mạch cho những bệnh nhân không ổn định vì phòng chụp X-quang không phải là nơi tối ưu để cung cấp dịch vụ hồi sức tích cực. Ngoài ra, không nên cố gắng kéo dài thời gian nút mạch ở những bệnh nhân đang chảy máu cần phải truyền máu liên tục; xử trí bằng phẫu thuật sẽ phù hợp hơn. Tuy nhiên, với sự gia tăng của các phòng phẫu thuật ghép (phòng phẫu thuật có khả năng can thiệp mạch), một số bệnh nhân toàn trạng không ổn định có thể trải qua chụp mạch và quyết định phẫu thuật ngay nếu cần.

Tài liệu tham khảo về điều trị

1. 1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12

2. 2. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088