Sỏi tiết niệu là những phân tử rắn trong hệ tiết niệu. Sỏi tiết niệu có thể gây đau, buồn nôn, nôn ói, tiểu máu, ớn lạnh và sốt do nhiễm trùng thứ phát. Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán hình ảnh bằng chụp X-quang, thường là chụp CT không thuốc cản quang. Điều trị bằng thuốc giảm đau, kháng sinh chống nhiễm trùng, tống xuất sỏi bằng điều trị nội khoa và đôi khi là các thủ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (tán sỏi bằng sóng xung kích hoặc lấy sỏi qua nội soi).
Tỷ lệ mắc sỏi thận hàng năm ở người lớn tại Hoa Kỳ là khoảng 1% đến 2% (1–3); khoảng 1 trong số 1.000 (4) người lớn tại Hoa Kỳ phải nhập viện hàng năm vì sỏi tiết niệu. Có tới 19% số nam giới và 10% số nữ giới mắc sỏi tiết niệu ở độ tuổi 70 (2). Sỏi có kích thước thay đổi từ các ổ vi tinh thể đến các sỏi có đường kính vài centimet. Sỏi san hô với kích thước lớn, có thể lấp đầy toàn bộ đài bể thận.
DR. E. WALKER / THƯ VIỆN ẢNH KHOA HỌC
Tài liệu tham khảo
1. Hill AJ, Basourakos SP, Lewicki P, et al. Incidence of Kidney Stones in the United States: The Continuous National Health and Nutrition Examination Survey. J Urol. 2022;207(4):851-856. doi:10.1097/JU.0000000000002331
2. Tundo G, Vollstedt A, Meeks W, Pais V. Beyond Prevalence: Annual Cumulative Incidence of Kidney Stones in the United States. J Urol. 2021;205(6):1704-1709. doi:10.1097/JU.0000000000001629
3. Ghani KR, Roghmann F, Sammon JD, et al. Emergency department visits in the United States for upper urinary tract stones: trends in hospitalization and charges. J Urol. 2014;191(1):90-96. doi:10.1016/j.juro.2013.07.098
4. Scales CD Jr, Curtis LH, Norris RD, et al. Changing gender prevalence of stone disease. J Urol. 2007;177(3):979-982. doi:10.1016/j.juro.2006.10.069
Căn nguyên của sỏi tiết niệu
Các yếu tố nguy cơ bao gồm các bệnh chuyển hóa làm tăng nồng độ muối trong nước tiểu, thông qua việc tăng bài tiết canxi hoặc muối axit uric hoặc giảm bài tiết citrate trong nước tiểu. Ví dụ về các bệnh như vậy bao gồm cường cận giáp (gây tăng canxi niệu), toan hóa ống thận, bệnh gút và bệnh tiểu đường tuýp 2. Các yếu tố về chế độ ăn uống như lượng natri cao hoặc lượng nước uống không đủ dẫn đến tăng nồng độ nước tiểu cũng có thể góp phần hình thành sỏi.
Khoảng 85% số sỏi ở Hoa Kỳ bao gồm canxi, chủ yếu là canxi oxalat (xem bảng Thành phần của sỏi tiết niệu); 5% đến 10% bao gồm axit uric, 1% đến 2% cystine; và 5% đến 15% magie amoni phosphat (struvite).
Thành phần của sỏi tiết niệu
Thành phần | Tỷ lệ phần trăm của tất cả các sỏi* | Các nguyên nhân phổ biến |
|---|---|---|
Canxi oxalat | 40–80 | Tăng canxi niệu Giảm citrat niệu |
Canxi phosphat | 18–24 | Tăng canxi niệu Cường cận giáp Giảm citrat niệu |
cystin | 1–2 | |
Magnesium ammonium phosphate (struvite) | 5–15 | Nhiễm trùng đường tiểu gây ra bởi vi khuẩn phân hủy urê |
Axit uric | 5–10 | pH nước tiểu < 5,5 Tăng acid uric niệu (thỉnh thoảng) |
*Tổng số phần trăm lên tới hơn 100% vì có khoảng 40% số sỏi được trộn lẫn trong thành phần. Dữ liệu được lấy từ các nguồn sau: Singh P, Enders FT, Vaughan LE, et al. Stone Composition Among First-Time Symptomatic Kidney Stone Formers in the Community. Mayo Clin Proc. 2015;90(10):1356-1365. doi:10.1016/j.mayocp.2015.07.016; Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet. 2006;367(9507):333-344. doi:10.1016/S0140-6736(06)68071-9 Zreik R, Pilosov Solomon I, Saliba W, et al. The relationship between patients' kidney stone type and demographics in Israel: analysis of 10 K patients. World J Urol. 2023;41(6):1641-1646. doi:10.1007/s00345-023-04424-w Zhang D, Li S, Zhang Z, et al. Urinary stone composition analysis and clinical characterization of 1520 patients in central China. Sci Rep. 2021;11(1):6467. Xuất bản ngày 19 tháng 3 năm 2021. doi:10.1038/s41598-021-85723-3 Scales CD Jr, Curtis LH, Norris RD, et al. Changing gender prevalence of stone disease. J Urol. 2007;177(3):979-982. doi:10.1016/j.juro.2006.10.069 Tundo G, Vollstedt A, Meeks W, Pais V. Beyond Prevalence: Annual Cumulative Incidence of Kidney Stones in the United States. J Urol. 2021;205(6):1704-1709. doi:10.1097/JU.0000000000001629 | ||
Các yếu tố nguy cơ của sỏi canxi, thay đổi theo quần thể. Yếu tố nguy cơ chính ở Hoa Kỳ là tăng canxi niệu, một tình trạng di truyền có ở 50% số nam giới và 75% số nữ giới bị sỏi canxi (1); do đó, những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị sỏi có nguy cơ tái phát sỏi cao hơn. Những bệnh nhân này có canxi huyết thanh bình thường, nhưng canxi trong nước tiểu tăng > 250 mg/ngày (> 6.2 mmol/ngày) ở nam giới và > 200 mg/ngày (> 5,0 mmol/ngày) ở nữ giới.
Giảm citrat niệu (citrat niệu < 350 mg/ngày [1820 micromol/ngày]), có trong khoảng 40% đến 50% số trường hợp hình thành sỏi canxi, thúc đẩy sự hình thành sỏi canxi vì citrat thường gắn kết với canxi trong nước tiểu và ức chế quá trình kết tinh muối canxi.
Hơn 10% số sỏi canxi có thể là do nhiễm toan ống thận (2). Có tới 5% số bệnh nhân có sỏi canxi có thể bị cường cận giáp nguyên phát (3). Các nguyên nhân hiếm gặp gây tăng calci niệu là bệnh sacoit, nhiễm độc vitamin D, cường giáp, đa u tủy, ung thư di căn và tăng oxalat niệu nguyên phát.
Nồng độ oxalat trong nước tiểu tăng cao (tăng oxalat niệu, oxalat trong nước tiểu > 40 mg/ngày [> 440 micromol/ngày]) có thể gây hình thành sỏi canxi oxalat (sỏi thận oxalat canxi tăng uric niệu). Tăng oxalat niệu có thể là nguyên phát hoặc do ăn quá nhiều thực phẩm chứa oxalat (ví dụ: đại hoàng, rau bina, ca cao, các loại hạt, hạt tiêu, trà) hoặc do hấp thụ quá nhiều oxalat do các bệnh đường ruột khác nhau (ví dụ: hội chứng phát triển quá mức của vi khuẩn, bệnh Crohn, viêm loét viêm đại tràng, bệnh tụy hoặc bệnh đường mật mạn tính) hoặc phẫu thuật hồi-hỗng tràng (ví dụ: phẫu thuật giảm béo).
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm dùng liều cao vitamin C (ví dụ: > 2000 mg/ngày), chế độ ăn hạn chế canxi (có thể do chế độ ăn hạn chế canxi gắn liền với chế độ ăn hạn chế oxalat) và tăng axit uric niệu nhẹ. Tăng axit uric niệu nhẹ, được định nghĩa là axit uric trong nước tiểu > 800 mg/ngày (> 5 mmol/ngày) ở nam giới hoặc > 750 mg/ngày (> 4 mmol/ngày) ở nữ giới, hầu như luôn là do ăn quá nhiều purine (trong protein, thường là từ thịt, cá và gia cầm).
Sỏi axit uric thường phát triển nhất do tăng độ axit trong nước tiểu (pH nước tiểu < 5,5), hoặc rất hiếm gặp với tăng axit uric niệu nặng (axit uric trong nước tiểu > 1500 mg/ngày [> 9 mmol/ngày]), làm kết tinh axit uric không phân ly. Các tinh thể axit uric có thể tự hình thành toàn bộ cấu trúc sỏi hoặc hay gặp hơn là tạo ra một cấu trúc ở đó sỏi canxi hoặc sỏi hỗn hợp canxi axit uric được hình thành.
Sỏi cystine xảy ra chỉ khi có mặt cystin niệu.
Sỏi magiê ammonium phosphat (struvite, sỏi nhiễm trùng) cho thấy sự hiện diện của nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn phân tách urê (ví dụ: loài Proteus, loài Klebsiella). Những viên sỏi này phải được coi như dị vật bị nhiễm trùng và được loại bỏ toàn bộ. Không giống như các loại sỏi khác, sỏi magie ammonium phosphate gặp ở nữ giới nhiều hơn gấp 3 lần.
Các nguyên nhân hiếm gặp của sỏi tiết niệu gồm sử dụng indinavir, melamine, triamterene và xanthine.
ANDREW BEZEAR, REED BUSINESS PUBLISHING / THƯ VIỆN ẢNH KHOA HỌC
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest. 2005;115(10):2598-2608. doi:10.1172/JCI26662
2. Dessombz A, Letavernier E, Haymann JP, Bazin D, Daudon M. Calcium phosphate stone morphology can reliably predict distal renal tubular acidosis. J Urol. 2015;193(5):1564-1569. doi:10.1016/j.juro.2014.12.017
3. Sharma S, Rastogi A, Bhadada SK, et al. Prevalence and predictors of primary hyperparathyroidism among patients with urolithiasis. Endocr Pract. 2017;23(11):1311-1315. doi:10.4158/EP171759.OR
Sinh lý bệnh của sỏi tiết niệu
Sỏi tiết niệu có thể nằm trong nhu mô thận, hệ thống ống góp hoặc di chuyển xuống niệu quản và bàng quang. Trong quá trình di chuyển, sỏi có thể kích thích niệu quản và có thể bị mắc kẹt làm tắc nghẽn dòng nước tiểu gây ứ nước niệu quản và đôi khi ứ nước thận. Những vị trí sỏi thường bị mắc kẹt bao gồm:
Vị trí nối bể thận niệu quản
Niệu quản đoạn xa (ngang mức bắt chéo các mạch chậu)
Vị trí nối bàng quang niệu quản
Sỏi càng lớn càng có nguy cơ bị mắc kẹt. Thông thường, sỏi bị mắc kẹt có đường kính > 5 mm, trong khi sỏi ≤ 5 mm có nhiều khả năng tự trôi ra ngoài.
Ngay cả khi tắc nghẽn một phần gây ra giảm mức lọc cầu thận thì tình trạng này có thể còn tồn tại một thời gian ngắn sau khi sỏi đi qua. Ở bệnh nhân ứ nước thận áp lực cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận giảm càng ảnh hưởng xấu đến chức năng thận. Tuy nhiên, nhìn chung, nếu không có nhiễm trùng, tình trạng suy thận vĩnh viễn chỉ xảy ra sau khoảng 28 ngày bị tắc nghẽn đường tiểu hoàn toàn.
Nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra khi tắc nghẽn kéo dài, nhưng hầu hết bệnh nhân có sỏi canxi không có nước tiểu nhiễm trùng.
Các triệu chứng và dấu hiệu của sỏi tiết niệu
Các sỏi lớn nằm trong nhu mô thận hoặc hệ thống ống góp thường không gây triệu chứng trừ khi sỏi gây tắc nghẽn và/hoặc nhiễm trùng. Khi sỏi thận di chuyển xuống niệu quản và gây tắc nghẽn cấp tính gây đau dữ dội, thường kèm theo buồn nôn và nôn. Đái máu đại thể cũng xảy ra, nhưng không phải ở tất cả các bệnh nhân bị sỏi đường tiết niệu.
Đau bụng (cơn đau quặn thận) có cường độ thay đổi nhưng thường dữ dội từng cơn và kéo dài từ 20 đến 60 phút. Buồn nôn và ói mửa là phổ biến. Đau thắt lưng hoặc hố thận lan ra vùng bụng tương ứng gợi ý tắc nghẽn niệu quản trên hoặc bể thận. Tắc nghẽn niệu quản đoạn dưới gây đau lan dọc theo đường đi niệu quản xuống vùng sinh dục. Sỏi niệu quản đầu xa, vị trí nối bàng quang niệu quản hoặc bàng quang gây đau vùng trên xương mu kèm theo tiểu gấp hoặc tiểu dắt (xem Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận do tắc nghẽn).
Khi thăm khám, bệnh nhân có thể cảm thấy rất khó chịu, vã mồ hôi, tái mặt. Bệnh nhân có cơn đau quặn thận thường không thể nằm yên và có thể đi lại liên tục, đau quặn bụng hoặc liên tục thay đổi tư thế. Bụng có thể hơi đau ở bên bị ảnh hưởng vì khi ấn vào sẽ làm tăng áp lực lên thận vốn đã căng giãn (đau góc sườn đốt sống), nhưng không có dấu hiệu phúc mạc (phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng).
Đối với một số bệnh nhân, triệu chứng đầu tiên là đái máu hoặc đái ra sỏi. Các bệnh nhân khác có thể có các triệu chứng của nhiễm trùng đường tiểu, chẳng hạn như sốt, đái khó hoặc nước tiểu đục có mùi hôi.
Chẩn đoán sỏi tiết niệu
Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng
Phân tích nước tiểu
Chẩn đoán hình ảnh
Xác định nguyên nhân
Các triệu chứng và dấu hiệu có thể gợi ý các chẩn đoán khác, chẳng hạn như
Viêm phúc mạc (ví dụ: do viêm ruột thừa, bệnh túi thừa, thai ngoài tử cung hoặc bệnh viêm vùng chậu): Đau thường liên tục và bệnh nhân nằm yên do đau tăng khi vận động, bệnh nhân thường có cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng.
Viêm túi mật: Có thể gây đau bụng dữ dội, thường ở vùng thượng vị hoặc góc trên bên phải kèm theo có dấu hiệu Murphy.
Tắc ruột: Có thể gây ra đau bụng dữ dội và nôn, nhưng đau thường là cả hai bên và không khu trú ở vùng thắt lưng hay dọc theo niệu quản. Táo hoặc táo bón và giảm đầy hơi là phổ biến.
Viêm tụy: Có thể gây đau bụng trên và nôn ói, nhưng đau thường liên tục, có thể ở cả hai bên, thường lan ra sau lưng và thường không dọc theo mạng sườn hoặc niệu quản.
Với hầu hết các rối loạn này, các triệu chứng đường tiểu thường không phổ biến và các triệu chứng khác có thể gợi ý hệ cơ quan nào thực sự bị ảnh hưởng (ví dụ ra khí hư hoặc ra máu âm đạo trong các bệnh vùng chậu ở phụ nữ). Phải loại trừ phình tách động mạch chủ, đặc biệt là ở người cao tuổi bởi vì nếu động mạch thận bị ảnh hưởng, nó có thể gây đái máu và đau lan theo đường đi niệu quản hoặc cả hai. Một số những chẩn đoán cần loại trừ khác khi đánh giá một trường hợp đau bụng cấp được thảo luận tại chương khác (xem Đánh giá bụng cấp tính).
Bệnh nhân nghi ngờ có sỏi gây cơn đau quặn thận cần được làm xét nghiệm nước tiểu cũng như các thăm dò chẩn đoán hình ảnh. Nếu chẩn đoán xác định có sỏi, cần đánh giá các bệnh lý nền bao cần chỉ định xét nghiệm xác định thành phần cấu tạo sỏi.
Phân tích nước tiểu
Tiểu máu đại thể hoặc đái máu vi thể là phổ biến, nhưng nước tiểu có thể bình thường mặc dù có nhiều sỏi. Đái mủ có hoặc không có vi khuẩn có thể gặp. Đái mủ gợi ý nhiễm trùng, đặc biệt nếu kèm theo các dấu hiệu lâm sàng gợi ý như nước tiểu hôi hoặc sốt. Xét nghiệm cặn nước tiểu có thể có sỏi hoặc nhiều thành phần tinh thể khác nhau. Nếu vậy, việc kiểm tra thêm thông qua thu thập nước tiểu 24 giờ thường là cần thiết để xác định nguyên nhân vì không thể xác định kết luận thành phần của sỏi và tinh thể bằng kính hiển vi. Ngoại lệ duy nhất là khi có các tinh thể lục giác điển hình của sỏi cystine được tìm thấy trong mẫu nước tiểu toan hóa cô đặc.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
CT không thuốc cản quang là nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh ban đầu được ưu tiên ở hầu hết các bệnh nhân. Thăm dò này có thể phát hiện vị trí của sỏi cũng như mức độ tắc nghẽn. Hơn nữa, chụp CT cũng có thể phát hiện các nguyên nhân gây đau khác (ví dụ: phình động mạch chủ). Đối với bệnh nhân có sỏi tái diễn, sự tích lũy bức xạ do chụp CT nhiều lần là một điều đáng lưu tâm. Tuy nhiên, chụp CT thường xuyên với liều thấp có thể làm giảm có ý nghĩa việc tích lũy liều bức xạ mà chỉ giảm một chút độ nhạy của phương pháp (1). Đối với những bệnh nhân có triệu chứng điển hình, siêu âm hoặc chụp X-quang bụng thường có thể xác nhận sự hiện diện của sỏi mà không cần tiếp xúc với bức xạ hoặc tiếp xúc rất ít với bức xạ. Chụp MRI có thể không xác định được sỏi.
Mặc dù hầu hết sỏi tiết niệu có thể được nhìn thấy trên phim chụp X-quang, nhưng vẫn cần phải chụp hình ảnh rõ ràng hơn bất kể sỏi có xuất hiện hay không, do đó có thể tránh chụp X-quang, ngoại trừ một số bệnh nhân nghi ngờ có sỏi tái phát. Cả siêu âm thận và chụp niệu đồ bài tiết (trước đây gọi là chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp bể thận tĩnh mạch) đều có thể xác định sỏi và thận ứ nước. Tuy nhiên, siêu âm kém nhạy hơn đối với sỏi nhỏ hoặc sỏi niệu quản ở những bệnh nhân không bị ứ nước thận, còn chụp niệu quản bài tiết tốn nhiều thời gian và khiến bệnh nhân có nguy cơ phải dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Những nghiên cứu này thường được sử dụng khi không có chụp CT.
Xác định nguyên nhân
Sỏi được thu thập qua lọc nước tiểu lấy sỏi (hoặc nếu cần, thu thập trong quá trình mổ lấy sỏi) sau đó được gửi đến phòng xét nghiệm để phân tích cấu trúc sỏi. Một số sỏi được bệnh nhân mang tới. Mẫu nước tiểu cho thấy hình ảnh các vi tinh thể được gửi đến để nghiên cứu tinh thể học.
Ở những bệnh nhân có sỏi canxi đơn lẻ và không có thêm yếu tố nguy cơ bị sỏi, việc đánh giá để loại trừ cường cận giáp là đủ. Đánh giá gồm xét nghiệm nước tiểu và định lượng nồng độ canxi huyết tương trong hai lần riêng biệt. Cần tìm kiếm các yếu tố nguy cơ như sỏi tái diễn, chế độ ăn giàu đạm động vật hoặc sử dụng nguồn vitamin C hoặc D.
Những bệnh nhân có tiền sử gia đình bị sỏi có nguy cơ hình thành sỏi (ví dụ: sarcoidosis, di căn xương, đa u tủy xương) hoặc các điều kiện gây khó khăn trong việc điều trị sỏi (ví dụ thận đơn độc, bất thường giải phẫu đường tiểu) đòi hỏi cần đánh giá tất cả các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. Đánh giá này nên bao gồm chất điện giải trong huyết thanh, axit uric và canxi. Việc xác định tiếp theo nồng độ hóc môn tuyến cận giáp sẽ được thực hiện nếu cần thiết. Xét nghiệm nước tiểu nên bao gồm xét nghiệm nước tiểu thường quy và 2 lần thu thập nước tiểu 24 giờ riêng biệt khi bệnh nhân đang trong chế độ ăn uống thường lệ để xác định thể tích nước tiểu, độ pH và bài tiết canxi, axit uric, citrat, oxalat, natri và creatinin. Để biết thêm thông tin về quản lý bệnh sỏi thận, xem Hướng dẫn của Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ (2).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al. Low dose computerized tomography for detection of urolithiasis—its effectiveness in the setting of the urology clinic. J Urol. 185(3):910-914, 2011. doi: 10.1016/j.juro.2010.10.052
2. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al. Medical management of kidney stones—AUA guideline. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006 J Urology. 92(2):316-24, 2014. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006
Điều trị sỏi tiết niệu
Xem thêm
Giảm đau
Tạo điều kiện thuận lợi cho sỏi di chuyển, ví dụ sử dụng các thuốc chẹn thụ thể alpha như tamsulosin (liệu pháp điều trị tống sỏi)
Đối với những sỏi gây nhiễm trùng hoặc sỏi dai dẳng cần loại bỏ sỏi hoàn toàn bằng các kỹ thuật nội soi là chủ yếu.
Giảm đau
Các opioid như morphin và fentanyl có thể giúp cải thiện các triệu chứng cơn đau quặn thận nếu khởi phát nhanh. Ketorolac có hiệu quả nhanh chóng và không gây buồn ngủ. Nôn thường sẽ hết khi đau giảm, nhưng tình trạng nôn dai dẳng có thể được điều trị bằng thuốc chống nôn (ví dụ: ondansetron).
Liệu pháp xổ
Mặc dù việc tăng lượng dịch (đường uống hoặc đường tĩnh mạch) theo truyền thống được khuyến nghị, việc tăng lượng dịch truyền dường như không làm tăng tốc độ di chuyển (1). Bệnh nhân có sỏi đường kính < 1 cm, không bị nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn, có thể kiểm soát đau bằng thuốc giảm đau và có thể dung nạp dịch có thể được điều trị tại nhà bằng thuốc giảm đau và thuốc chẹn thụ thể alpha (ví dụ: tamsulosin) để tạo điều kiện cho sỏi đi qua. Các sỏi không bài xuất được trong vòng 6 đến 8 tuần thường đòi hỏi phải can thiệp lấy sỏi. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm trùng và tắc nghẽn, phương pháp điều trị ban đầu là giải quyết tình trạng tắc nghẽn càng sớm càng tốt bằng cách đặt stent niệu quản qua nội soi bàng quang hoặc ống thông thận qua da và điều trị nhiễm trùng, sau đó là loại bỏ sỏi khi có thể.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Can thiệp lấy sỏi
Kỹ thuật được sử dụng để lấy sỏi phụ thuộc vào vị trí và kích thước của sỏi. Các kỹ thuật bao gồm phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và các kỹ thuật nội soi lấy sỏi để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn hoặc để lấy các viên sỏi lớn hơn. Các kỹ thuật nội soi có thể bao gồm ống soi niệu quản cứng hoặc mềm (ống nội soi) và có thể bao gồm việc loại bỏ trực tiếp (basketing), phá vỡ bằng một trong nhiều loại thiết bị tán sỏi (ví dụ: khí nén, siêu âm, laser) hoặc cả hai. Đặt stent niệu quản trong thời gian ngắn (ví dụ: từ 4 ngày đến 7 ngày) thường được sử dụng cho đến khi hết viêm hoặc hết phù do sỏi hoặc thủ thuật gây ra. Bệnh nhân bị chấn thương niệu quản do sỏi cản trở hoặc trong quá trình lấy sỏi có thể được đặt stent trong 1 tuần đến 2 tuần.
Đối với sỏi có triệu chứng có đường kính < 1 cm trong hệ thống thu thập thận hoặc niệu quản gần, tán sỏi bằng sóng xung kích là lựa chọn điều trị hợp lý đầu tiên.
Đối với sỏi lớn hơn hoặc nếu tán sỏi bằng sóng xung kích không thành công, phương pháp nội soi niệu quản (thực hiện theo hướng ngược dòng) bằng tia laser holmium hoặc thulium thường được sử dụng. Đôi khi can thiệp lấy sỏi có thể được thực hiện qua nội soi xuôi dòng vào trong thận (ví dụ tán sỏi qua da). Đối với sỏi thận > 2 cm, phẫu thuật lấy sỏi qua da với ống nội soi được đặt trực tiếp vào trong thận cũng là một lựa chọn điều trị.
Với sỏi niệu quản giữa, tán sỏi sử dụng laser holmium qua nội soi niệu quản thường được lựa chọn. Tán sỏi ngoài cơ thể là một lựa chọn thay thế.
Đối với sỏi niệu quản xa, các kỹ thuật nội soi (nội soi niệu quản), chẳng hạn như loại bỏ trực tiếp và sử dụng phương pháp tán sỏi trong cơ thể (ví dụ: laser holmium hoặc thulium, khí nén), được nhiều người coi là thủ thuật được lựa chọn. Tán sỏi ngoài cơ thể cũng có thể được sử dụng.
(Xem thêm American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part I.)
Điều trị làm tan sỏi
Sỏi axit uric ở đường niệu trên hoặc dưới đôi khi có thể được hòa tan bằng cách sử dụng liệu pháp kiềm hóa nước tiểu kéo dài sử dụng kali citrat 20 mEq (20 mmol/L) uống 2 đến 3 lần/ngày, phương pháp hòa tan sỏi là không thể đối với sỏi canxi và rất khó đối với sỏi cystine.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Springhart WP, Marguet CG, Sur RL, et al. Forced versus minimal intravenous hydration in the management of acute renal colic: a randomized trial. J Endourol. 2006;20(10):713-716. doi:10.1089/end.2006.20.713
Phòng ngừa sỏi tiết niệu
Ở bệnh nhân đã từng bị sỏi tiết niệu lần đầu, khả năng hình thành sỏi thứ hai dao động từ 11% sau 2 năm đến 39% sau 15 năm (1). Uống một lượng lớn nước 8 đến 10 ly (300 ml mỗi ly) mỗi ngày được khuyến cáo để phòng ngừa các loại sỏi. Những bệnh nhân đã hình thành sỏi (những người có tiền sử sỏi tái phát và những người có sỏi mới được chẩn đoán qua chẩn đoán hình ảnh) nên uống đủ nước để tạo ra ít nhất 2,5 lít nước tiểu mỗi ngày. Cần phục hồi và phân tích cặn, đo các chất tạo sỏi trong nước tiểu và bệnh sử để lên kế hoạch cho các biện pháp dự phòng khác.
Không tìm thấy bất cứ rối loạn chuyển hóa nào ở < 3% số bệnh nhân. Những bệnh nhân này dường như không dung nạp lượng muối tạo sỏi bình thường trong nước tiểu và không có các tinh thể kèm theo. Thuốc lợi tiểu thiazid, kali citrat và tăng lượng dịch hấp thu có thể làm giảm tỷ lệ hình thành sỏi.
Đối với tình trạng tăng canxi niệu, bệnh nhân có thể dùng thuốc lợi tiểu thiazide tác dụng kéo dài (ví dụ: chlorthalidone hoặc indapamide) để giảm bài tiết canxi qua nước tiểu và do đó ngăn ngừa tình trạng quá bão hòa canxi oxalat trong nước tiểu. Bệnh nhân được khuyến khích tăng lượng dịch hấp thu đến ≥ 3 L/ngày. Khuyến cáo ăn giảm nari và tăng kali. Ngay cả khi chế độ ăn chứa lượng kali cao, các chế phẩm chứa kali citrate vẫn được khuyến cáo để ngăn ngừa hạ kali máu. Việc hạn chế protein động vật trong chế độ ăn uống cũng được khuyến nghị (2).
Đối với những bệnh nhân bị giảm citrat niệu, kali citrat giúp tăng cường bài tiết citrat. Nên bổ sung canxi ở mức bình thường (ví dụ: 1.000 mg hoặc khoảng 2 đến 3 khẩu phần sữa mỗi ngày) và tránh hạn chế canxi. Các chất kiềm thay thế (ví dụ, natri hoặc kali bicarbonate) có thể được sử dụng để tăng cường bài tiết citrat nếu không thể dung nạp được kali citrat.
Các biện pháp dự phòng tăng oxalat niệu khá đa dạng. Bệnh nhân mắc bệnh ruột non có thể được điều trị bằng cách kết hợp uống nhiều nước, bổ sung canxi (thường dưới dạng canxi citrat), cholestyramine và chế độ ăn ít oxalat, ít chất béo. Tăng oxalat niệu có thể đáp ứng với pyridoxine, có thể bằng cách tăng hoạt động của transaminase, vì hoạt động này chịu trách nhiệm chuyển đổi glyoxylate, tiền chất oxalat trực tiếp, thành glycine.
Trong tăng axit uric niệu, nên ăn giảm lượng đạm động vật. Nếu không thể thay đổi chế độ ăn, allopurinol sẽ làm giảm sản sinh ra axit uric. Đối với sỏi axit uric, độ pH của nước tiểu phải được tăng lên từ 6 đến 6,5 bằng cách uống thuốc kiềm hóa có kali (ví dụ: kali citrat) cùng với việc tăng lượng dịch đưa vào cơ thể.
Nhiễm trùng do vi khuẩn phân hủy urê đòi hỏi các kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ và cần can thiệp lấy sỏi toàn bộ tất cả các loại sỏi. Nếu không thể loại bỏ hoàn toàn nhiễm trùng, liệu pháp ức chế lâu dài (ví dụ dùng nitrofurantoin) có thể cần thiết. Ngoài ra, axit acetohydroxamic có thể được sử dụng để làm giảm sự tái phát của sỏi struvite.
Để tránh tái phát sỏi cystine, nồng độ cystine niệu phải được giảm xuống < 250 mg cystine/L nước tiểu. Bất kỳ sự kết hợp nào của việc tăng lượng nước tiểu cùng với việc tăng bài tiết cystine (ví dụ sử dụng alpha-mercaptopropionylglycine (tiopronin) hoặc penicillamine) cũng làm giảm nồng độ cystine trong nước tiểu.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Rule AD, Lieske JC, Li X, Melton LJ 3rd, Krambeck AE, Bergstralh EJ. The ROKS nomogram for predicting a second symptomatic stone episode. J Am Soc Nephrol. 2014;25(12):2878-2886. doi:10.1681/ASN.2013091011
2. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, et al. Risk of kidney stones: Influence of dietary factors, dietary patterns, and vegetarian–vegan diets. Nutrients. 12(3): 779, 2020. doi: 10.3390/nu12030779
Những điểm chính
85% số sỏi tiết niệu có thành phần là canxi, chủ yếu là canxi oxalat (xem bảng Thành phần của sỏi tiết niệu); 5% đến 10% có thành phần là axit uric, 1% đến 2% là cystine; và 5% đến 15% là magie amoni phosphat (struvite).
Các loại sỏi lớn hơn có nhiều khả năng gây tắc nghẽn; tuy nhiên, tắc nghẽn có thể xảy ra ngay cả với sỏi niệu quản nhỏ (ví dụ, 2 đến 5 mm).
Các triệu chứng bao gồm đái máu, triệu chứng nhiễm trùng và cơn đau quặn thận.
Việc kiểm tra thường bao gồm xét nghiệm nước tiểu, chụp CT và nếu sau đó có thể lấy được sỏi thì xác định thành phần sỏi.
Dùng thuốc giảm đau và các loại thuốc khác để giúp sỏi dễ dàng đi qua (ví dụ: thuốc chẹn thụ thể alpha) một cách cấp tính và loại bỏ sỏi gây nhiễm trùng hoặc sỏi tồn tại qua nội soi.
Giảm nguy cơ hình thành sỏi sau này bằng cách điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazid, kali citrat, tăng lượng nước uống vào và giảm protein động vật trong chế độ ăn, tùy thuộc vào thành phần sỏi.