Bệnh viêm vùng chậu (PID)

TheoOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 3 2023

Bệnh viêm vùng chậu (PID) là nhiễm trùng đa vi sinh vật đường sinh dục trên của phụ nữ: cổ tử cung, tử cung, vòi trứng và buồng trứng; áp xe có thể xảy ra. PID có thể do các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục gây ra. Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến bao gồm đau bụng dưới, chảy máu âm đạo bất thường, khí hư cổ tử cung và ấn đau khi dịch chuyển cổ tử cung. Các biến chứng lâu dài có thể bao gồm vô sinh, đau vùng chậu mạn tính và thai ngoài tử cung. Chẩn đoán bao gồm PCR của mẫu dịch cổ tử cung tìm Lậu cầu và chlamydiae, soi dịch cổ tử cung (thường làm) và siêu âm hoặc nội soi ổ bụng (đôi khi). Điều trị bằng thuốc kháng sinh.

Bệnh viêm vùng chậu (PID) có thể liên quan đến cổ tử cung, tử cung, ống dẫn trứng và/hoặc buồng trứng. Nhiễm trùng cổ tử cung (viêm cổ tử cung) gây ra tiết dịch nhày mủ. Nhiễm trùng các vòi trứng (viêm ống dẫn trứng) và tử cung (viêm niêm mạc tử cung) có xu hướng xuất hiện cùng nhau. Nếu trầm trọng, nhiễm trùng có thể lan đến buồng trứng (viêm buồng trứng) và sau đó là phúc mạc (viêm phúc mạc). Viêm ống dẫn trứng với viêm niêm mạc tử cung và viêm buồng trứng, có hoặc không có viêm phúc mạc, thường được gọi là viêm phần phụ mặc dù các cấu trúc khác có liên quan. Mủ có thể tích tụ trong vòi (ứ mủ vòi trứng), và áp xe có thể hình thành (áp xe vòi-buồng trứng).

Căn nguyên của PID

PID là kết quả của tình trạng các vi sinh vật đi từ âm đạo và cổ tử cung lên tử cung và ống dẫn trứng. Các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis là những nguyên nhân phổ biến của PID. Mycoplasma genitalium, mà cũng lây truyền qua đường tình dục, cũng có thể gây ra hoặc đóng góp vào PID. Tỷ lệ mắc PID lây truyền qua đường tình dục đang giảm; < 50% số bệnh nhân PID cấp xét nghiệm dương tính với bệnh lậu hoặc chlamydia.

PID thường liên quan tới các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, bao gồm các mầm bệnh đi kèm với nhiễm khuẩn âm đạo). Các vi sinh vật ở âm đạo như Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae và trực khuẩn gram âm đường ruột có thể liên quan đến PID, cũng như các loài Ureaplasma. Viêm âm đạo và nhiễm khuẩn âm đạo giúp gia tăng sự lây lan của các vi sinh vật trong âm đạo.

Các yếu tố nguy cơ

Bệnh viêm vùng chậu thường xảy ra ở phụ nữ < 35 tuổi. Hiếm xảy ra trước lần kinh nguyệt đầu tiên, sau khi mãn kinh và trong thời kỳ mang thai.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm

  • PID trước đó

  • Có viêm âm đạo do vi khuẩn hoặc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt đối với nhiễm lậu hoặc chlamydia, bao gồm

  • Tuổi trẻ

  • Chủng tộc khác da trắng

  • Tình trạng kinh tế xã hội thấp

  • Nhiều bạn tình hoặc bạn tình mới hoặc bạn tình nam không sử dụng bao cao su

  • Thụt rửa

Triệu chứng và dấu hiệu của PID

Bệnh viêm vùng chậu thường là nguyên nhân gây đau bụng dưới, sốt, tiết dịch cổ tử cung và chảy máu tử cung bất thường, đặc biệt là trong hoặc sau khi hành kinh.

Viêm cổ tử cung

Trong viêm cổ tử cung, cổ tử cung đỏ và dễ vỡ (dễ chảy máu). Dịch mủ nhày cổ tử cung là phổ biến; thông thường, nó có màu vàng-xanh lá cây và có thể nhìn thấy chảy ra từ ống cổ tử cung.

Viêm vòi trứng cấp

Đau bụng dưới là dấu hiệu thường gặp và hai bên nhưng cũng có thể chỉ một bên, ngay cả khi cả hai vòi đều có bị liên quan. Đau cũng có thể xảy ra ở vùng bụng trên. Buồn nôn và nôn thường gặp khi đau nặng. Chảy máu bất thường (do viêm nội mạc tử cung) và/hoặc sốt xảy ra ở một phần ba số bệnh nhân.

Thỉnh thoảng, xảy ra đau khi quan hệ hoặc rối loạn đi tiểu.

Ngay cả những phụ nữ bị viêm đủ nặng để gây ra sẹo cũng có rất ít hoặc không có triệu chứng.

Trong giai đoạn đầu, dấu hiệu có thể nhẹ hoặc không có. Sau đó, dấu hiệu căng tức khi chuyển động cổ tử cung, sự bảo vệ và sự hồi phục lại là phổ biến.

PID do Lậu cầu thường là cấp tính hơn và gây ra các triệu chứng trầm trọng hơn so với viêm do vi khuẩn C. trachomatis, mà có thể không đau. PID do M. genitalium, giống như do vi khuẩn C. trachomatis, cũng nhẹ và cần được xem xét ở những phụ nữ không đáp ứng với điều trị bậc một đối với PID.

Các biến chứng

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (viêm quanh gan gây đau hạ sườn phải) có thể do viêm vòi trứng cấp tính do lậu cầu hoặc chlamydia. Nhiễm trùng có thể thành mạn tính, đặc trưng bởi đợt cấp xuất hiện thường xuyên và tái phát.

Áp-xe vòi-buồng trứng (tập trung mủ trong phần phụ) phát triển ở khoảng 15% phụ nữ bị viêm vòi trứng. Nó có thể đi kèm với nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính và biến chứng này có nhiều khả năng bị nếu điều trị muộn hoặc không đầy đủ. Đau, sốt, và các dấu hiệu phúc mạc thường có và có thể nặng. Một khối u phần phụ có thể sờ thấy được, mặc dù sự căng đau quá mức có thể gây hạn chế việc khám. Áp xe có thể vỡ, gây ra các triệu chứng nặng và có thể là sốc nhiễm khuẩn.

Ứ nước vòi chứng là tắc nghẽn đầu vòi và giãn vòi trứng chứa dịch không phải là mủ; thường là không có triệu chứng nhưng có thể gây tức nặng, đau vùng tiểu khung mạn tính, đau khi quan hệ, và/hoặc vô sinh.

Viêm ống dẫn trứng có thể gây ra sẹo và dính ống dẫn trứng, thường dẫn đến đau vùng chậu mạn tính, vô sinh và tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung.

Chẩn đoán PID

  • Chỉ số nghi ngờ cao

  • Khám vùng chậu

  • Xét nghiệm cổ tử cung để tìm N. gonorrhoeaeC. trachomatis

Chỉ số nghi ngờ nên cao, đặc biệt là ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và trẻ em gái có các yếu tố nguy cơ, bởi vì biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và thậm chí nhiễm trùng có triệu chứng tối thiểu cũng có thể để lại di chứng nặng nề.

Nghi ngờ PID khi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị đau bụng dưới hoặc khí hư cổ tử cung hoặc khí hư âm đạo không rõ nguyên nhân, đặc biệt là kèm theo sốt. Cũng nghĩ đến PID khi chảy máu âm đạo bất thường, giao hợp đau hoặc tiểu khó không rõ nguyên nhân.

Nên đưa ra chẩn đoán sơ bộ về PID và bắt đầu điều trị cho phụ nữ trẻ có quan hệ tình dục và những phụ nữ khác có nguy cơ mắc STI nếu họ bị đau vùng chậu hoặc đau bụng dưới, không thể xác định được nguyên nhân gây bệnh nào khác ngoài PID và nếu có 1 hoặc nhiều hơn trong số 3 tiêu chuẩn lâm sàng tối thiểu sau đây khi khám vùng chậu:

  • Căng khi chuyển động cổ tử cung

  • Ấn đau tử cung

  • Ấn đau phần phụ

Ngoài ra, khi khám vùng chậu, sờ thấy một khối ở phần phụ gợi ý áp xe buồng trứng.

Nếu nghi ngờ PID, cần làm NAAT (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic) mẫu bệnh phẩm cổ tử cung để tìm N. gonorrhoeaeC. trachomatis (có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 99%). Nếu không có NAAT, cần làm nuôi cấy. Tuy nhiên, nhiễm trùng sinh dục đường trên có thể xảy ra ngay cả khi xét nghiệm nhiễm trùng cổ tử cung âm tính.

Số lượng bạch cầu có thể tăng lên nhưng không hữu ích trong chẩn đoán. Xét nghiệm thử thai nên được thực hiện ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Nếu không thể khám toàn diện một bệnh nhân vì ấn đau, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh được thực hiện càng sớm càng tốt. Siêu âm là kiểm tra được ưu tiên hàng đầu. Nếu không có siêu âm hoặc không thể kết luận, các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CT có thể được thực hiện để đánh giá sự hình thành áp xe, bao gồm cả áp xe vòi trứng.

Các chỉ định chẩn đoán hình ảnh khác là nếu lâm sàng nghi ngờ có khối u ở phần phụ hoặc vùng chậu hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh trong vòng 48 giờ đến 72 giờ. Trong những trường hợp như vậy, siêu âm hoặc chụp CT được thực hiện càng sớm càng tốt để loại trừ áp xe buồng trứng-vòi trứng, tích tụ mủ trong vòi trứng và các rối loạn không liên quan đến PID (ví dụ: thai ngoài tử cung, xoắn phần phụ).

Nếu chẩn đoán không chắc chắn sau khi siêu âm hoặc các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác, hoặc nếu điều trị theo kinh nghiệm đối với PID không thành công, thì nội soi ổ bụng nên được thực hiện; mủ ở phúc mạc được ghi nhận trong quá trình nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.

Ngọc trai & cạm bẫy

  • Nếu các dấu hiệu lâm sàng gợi ý PID nhưng xét nghiệm thử thai cho kết quả dương tính, hãy đánh giá thai ngoài tử cung.

Chẩn đoán phân biệt

Nếu xét nghiệm thử thai cho kết quả dương tính có thể cho kết quả tương tự, nên nghĩ đến mang thai ngoài tử cung.

Các nguyên nhân phổ biến khác của đau vùng chậu bao gồm lạc nội mạc tử cung, xoắn phần phụ, vỡ nang buồng trứng, và viêm ruột thừa. Các đặc điểm khác biệt của những rối loạn này được thảo luận ở các phần khác trong Cẩm nang.

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis có thể giống viêm đường mật cấp tính nhưng thường có thể được phân biệt bằng các triệu chứng viêm phần phụ khi khám vùng chậu hoặc, nếu cần, bằng siêu âm.

Điều trị PID

  • Thuốc kháng sinh để điều trị N. gonorrhoeae, C. trachomatis và các sinh vật trong hệ vi khuẩn chí ở âm đạo

Khi nghi ngờ chẩn đoán PID nhưng nhiễm trùng ở cổ tử cung chưa được xác nhận hoặc bệnh nhân không đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn lâm sàng, điều trị PID theo kinh nghiệm được đưa ra vì một số lý do:

  • Kết quả xét nghiệm có thể mất vài ngày.

  • Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng có thể không chính xác.

  • Không điều trị viêm vùng chậu có triệu chứng tối thiểu có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

Thuốc kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm để điều trị N. gonorrhoeae, C. trachomatis và hệ vi khuẩn chí ở âm đạo, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và được điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm.

Ngọc trai & cạm bẫy

  • Điều trị theo kinh nghiệm đối với PID bất cứ khi nào nghi ngờ chẩn đoán, vì kết quả xét nghiệm có thể mất thời gian và không thể kết luận, chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng có thể không chính xác và không điều trị PID có triệu chứng tối thiểu có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

Những bệnh nhân bị viêm cổ tử cung hoặc triệu chứng lâm sàng PID từ nhẹ đến trung bình không cần phải nằm viện. Các phác đồ điều trị ngoại trú thường cũng nhằm mục đích diệt trừ phác đồ điều trị viêm vùng chậu, viêm âm đạo do vi khuẩn, do nó thường cùng tồn tại.

Bạn tình của bệnh nhân nhiễm Lậu cầu hoặc vi khuẩn C. trachomatis nên được điều trị.

Bảng
Bảng

Nếu bệnh nhân không cải thiện sau khi điều trị bao vây các mầm bệnh thông thường, PID do M. genitalium nên được xem xét. Bệnh nhân có thể được điều trị theo kinh nghiệm bằng moxifloxacin 400 mg uống mỗi ngày một lần trong 7 đến 14 ngày (ví dụ: trong 10 ngày).

Phụ nữ bị viêm vùng chậu thường phải nhập viện nếu có bất kỳ triệu chứng nào sau đây:

  • Chẩn đoán không chắc chắn, không có khả năng loại trừ các bệnh cần điều trị phẫu thuật (ví dụ, viêm ruột thừa)

  • Mang thai

  • Triệu chứng nặng hoặc sốt cao

  • Áp-xe vòi-buồng trứng

  • Không có khả năng chịu đựng hoặc tuân theo điều trị ngoại trú (ví dụ, do nôn mửa)

  • Thiếu đáp ứng với điều trị ngoại trú (uống)

Trong những trường hợp này, kháng sinh đường tĩnh mạch (xem bảng Các phác đồ điều trị bệnh viêm vùng chậu) được bắt đầu sớm ngay sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân hết cơn sốt trong 24 giờ.

Áp-xe vòi-buồng trứng có thể cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài hơn. Điều trị với siêu âm hoặc CT hoặc dẫn lưu qua đường âm đạo có thể được thực hiện nếu đáp ứng với điều trị kháng sinh đơn thuần không khỏi hoàn toàn (1). Đôi khi cần phải phẫu thuật nội soi hoặc mở ổ bụng để dẫn lưu. Nghi ngờ vỡ khối áp xe vòi-buồng trứng thì cần phải phẫu thuật mở bụng ngay. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, phẫu thuật nên nhằm mục đích bảo vệ các cơ quan vùng chậu (với hy vọng duy trì khả năng sinh sản).

Tài liệu tham khảo về điều trị

  1. 1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014

Những điểm chính

  • Các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục Lậu cầuvi khuẩn Chlamydia trachomatis là nguyên nhân phổ biến gây viêm vùng chậu, nhưng nhiễm trùng thường là đa vi khuẩn.

  • Viêm vùng chậu có thể gây sẹo và dính vòi tử cung, thường dẫn đến đau vùng chậu mạn tính, vô sinh, và tăng nguy cơ mang thai ngoài tử cung.

  • Nhiễm trùng có triệu chứng tối thiểu cũng có thể có di chứng nặng nề, do đó chỉ số nghi ngờ cần ở mức cao.

  • PCR và nuôi cấy vi khuẩn là các xét nghiệm chính xác; tuy nhiên, nếu không có kết quả ngay lúc khám, thì điều trị theo kinh nghiệm thường được khuyến cáo.

  • Cho những phụ nữ có viêm nhiễm vùng chậu được nhập viện dựa trên các tiêu chí lâm sàng (xem ở trên).