Đa niệu là lượng nước tiểu > 3 L/ngày; đa niệu phải được phân biệt với tiểu dắt, đó là nhu cầu đi tiểu rất nhiều lần trong ngày hoặc ban đêm nhưng thể tích nước tiểu bình thường hoặc ít hơn bình thường. Một trong hai vấn đề kể trên có thể gây tiểu đêm.
Sinh lý bệnh của đa niệu
Cân bằng nội môi được kiểm soát bởi sự cân bằng lượng nước đưa vào cơ thể (gồm nhiều cơ chế tự điều hòa), tưới máu thận, sự lọc cầu thận, hấp thu các chất tan ở ống thận và hấp thu nước từ ống góp của thận.
Khi lượng nước đưa vào cơ thể tăng, thể tích máu tăng và độ thẩm thấu máu giảm, làm giảm giải phóng hóc môn chống bài niệu (ADH; còn gọi là argininevasopressin) từ hệ thống dưới đồi-tuyến yên. Vì ADH làm tăng tái hấp thu nước ở hệ thống ống góp của thận nên giảm tiết ADH làm tăng lượng nước tiểu, khiến cho áp thẩm thấu máu trở lại bình thường.
Thêm vào đó, lượng các chất hoà tan trong ống thận cao gây ra lợi tiểu thẩm thấu thụ động (lợi tiểu do các chất hoà tan trong nước tiểu) và do đó tăng lượng nước tiểu. Ví dụ điển hình của quá trình này là lợi tiểu thẩm thấu gây ra bởi glucose trong bệnh đái tháo đường không được kiểm soát, khi nồng độ glucose trong nước tiểu cao (> 250 mg/dL [13,88 mmol/L]) vượt quá khả năng tái hấp thu ống thận, dẫn đến lượng glucose cao trong ống thận; nước bị kéo ra thụ động, kết quả là xuất hiện glucose niệu và tăng thể tích nước tiểu. Lợi tiểu thẩm thấu do glucose ở người đái tháo đường tăng thêm khi sử dụng các thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) làm giảm nồng độ glucose trong huyết tương bằng cách ức chế tái hấp thu glucose ở thận và tăng bài tiết glucose qua thận.
Do đó, bệnh đa niệu là kết quả của bất kỳ quá trình nào liên quan đến 1 hoặc nhiều yếu tố sau đây:
Tăng lượng nước uống vào (Chứng cuồng uống)
Giảm tiết ADH (thiếu hụt arginine vasopressin)
Giảm độ nhạy ADH ngoại vi (kháng arginine vasopressin)
Lợi tiểu thẩm thấu
Căn nguyên của đa niệu
Nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu ở người lớn là
Dùng thuốc lợi tiểu
Nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu (xem bảng Một số Nguyên nhân của Đa niệu) ở người lớn và trẻ em là
Đái tháo đường không kiểm soát
Trong trường hợp không có đái tháo đường, các nguyên nhân phổ biến nhất là
Chứng uống nhiều nguyên phát
Một số nguyên nhân của đa niệu
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán* |
|---|---|---|
Đái tháo nhạt† | ||
Thiếu hụt Arginine vasopressin (AVP-D) (một phần hoặc toàn bộ)
| Khởi phát đột ngột hoặc từ từ với triệu chứng khát nhiều và đa niệu Đôi khi xảy ra sau chấn thương, phẫu thuật tuyến yên, hoặc tổn thương não do thiếu oxy hoặc thiếu máu cục bộ xảy ra sau chấn thương hoặc thời kỳ chu sinh. | Xét nghiệm Nghiệm pháp nhịn uống Định lượng ADH khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng |
Kháng vasopressin arginine (AVP-R)
| Bắt đầu dần dần khát và đa niệu ở bệnh nhân có:
| Xét nghiệm Nghiệm pháp nhịn uống |
Uống nhiều
| Rối loạn lo âu ở người phụ nữ độ tuổi trung niên Tiền sử bệnh tâm thần Tổn thương thâm nhiễm của vùng dưới đồi (thường là bệnh sarcoidosis) | Xét nghiệm Nghiệm pháp nhịn uống |
Truyền dịch nhược trương quá mức | Bệnh nhân nhập viện được truyền dịch đường tĩnh mạch Có thể phù | Ngừng thuốc hoặc giảm tốc độ dịch truyền |
Sử dụng thuốc lợi tiểu | Gần đây bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu để giảm tình trạng thừa dịch (ví dụ, do suy tim hoặc phù ngoại biên) Bệnh nhân có thể lén lút dùng thuốc lợi tiểu để giảm cân (ví dụ những người ăn quá nhiều hoặc lo ngại về cân nặng, vận động viên, thanh thiếu niên) | Đánh giá lâm sàng |
Đái tháo nhạt không uống nhiều (ADI) (một rối loạn vùng dưới đồi đặc trưng bởi tình trạng không khát do mất chức năng thụ thể thẩm thấu và tiểu nhiều do thiếu AVP kèm theo tăng natri máu) | Đa niệu không khát nhiều Đôi khi các tổn thương ở vùng dưới đồi, chẳng hạn như một khối u tế bào mầm, hoặc u sọ hầu hoặc gần đây có can thiệp động mạch thông trước | Đôi khi tăng áp lực thẩm thấu (ví dụ, 300 đến 340 mOsm/kg [or mmol/kg]) và tăng natri huyết mà không quá khát |
Đái tháo nhạt thai kỳ (do tăng chuyển hóa ADH) | Tình trạng uống nhiều nước (kèm theo chứng khát nước quá mức) và chứng tiểu nhiều lần xuất hiện lần đầu tiên trong ba tháng thứ ba của thai kỳ | Không phù hợp giữa Na huyết tương bình thường (thường giảm xuống khoảng 5 mEq/L [or mmol/L] vào cuối thai kỳ) với độ thẩm thấu của nước tiểu thấp hơn trong huyết tương Mất triệu chứng sau sinh 2-3 tuần |
Lợi tiểu thẩm thấu† | ||
Đái tháo đường không kiểm soát | Khát và đái nhiều ở người trẻ tuổi hoặc ở người trưởng thành béo phì có tiền sử gia đình bị đái tháo đường loại 2 | Đo đường máu mao mạch ở đầu ngón tay |
Truyền dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương | Bệnh nhân nhập viện được truyền dịch đường tĩnh mạch | Xét nghiệm (ví dụ, nước tiểu 24 giờ cho biết áp lực thẩm thấu tổng thể [độ thẩm thấu × thể tích nước tiểu]) Ngừng hoặc truyền chậm (để xác nhận lại chẩn đoán đa niệu) |
Dinh dưỡng giàu protein khi nuôi dưỡng qua ống xông | Bất kỳ bệnh nhân nào được cho ăn qua ống xông | Chuyển sang nuôi dưỡng bằng ống xông với hàm lượng protein thấp hơn (để xác nhận lại chẩn đoán đa niệu) |
Sau giải quyết tắc nghẽn đường niệu | Đa niệu sau khi đặt dẫn lưu bàng quang ở bệnh nhân bị tắc nghẽn cổ bàng quang | Đánh giá lâm sàng |
* Hầu hết các bệnh nhân cần phải đo lượng nước tiểu và áp lực thẩm thấu huyết tương và natri huyết thanh. | ||
† Áp lực thẩm thấu nước tiểu thường < 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) trong đái tháo nhạt và > 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) trong lợi tiểu thẩm thấu. | ||
ADH = hóc môn chống bài niệu. | ||
Bệnh nhân hồi phục sau tổn thương thận cấp tính có thiểu niệu có thể được dùng lợi tiểu thẩm thấu.
Đánh giá đa niệu
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm số lượng dịch đưa vào và lượng dịch thải ra để phân biệt giữa đa niệu và tiểu dắt. Nếu có đa niệu, bệnh nhân cần phải được hỏi về tuổi khởi phát, tốc độ khởi phát (ví dụ: đột ngột so với dần dần) và bất kỳ yếu tố lâm sàng nào gần đây có thể gây ra đa niệu (ví dụ: dịch truyền tĩnh mạch, nuôi ăn bằng ống thông, hết tắc nghẽn đường tiểu, hết thương tổn thận cấp tính, đột quỵ, chấn thương đầu, phẫu thuật). Bệnh nhân nên được hỏi về mức độ khát nước.
Khám toàn thân tìm kiếm các triệu chứng gợi ý bệnh lý căn nguyên, bao gồm khô mắt và khô miệng (hội chứng Sjögren) và sụt cân và đổ mồ hôi ban đêm (ung thư).
Tiền sử bệnh trước đây nên được xem xét các tình trạng bệnh liên quan đến đa niệu, bao gồm đái tháo đường, rối loạn tâm thần, bệnh hồng cầu hình liềm, sarcoidosis, thoái hóa dạng tinh bột và cường tuyến cận giáp. Tiền sử gia đình về chứng đa niệu và uống nước quá nhiều cũng nên được chú ý. Tiền sử dùng thuốc cần lưu ý việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào liên quan đến tình trạng kháng arginine vasopressin (xem bảng Một số nguyên nhân gây đa niệu) và các tác nhân làm tăng lượng nước tiểu (ví dụ: thuốc lợi tiểu, rượu, đồ uống có chứa caffein).
Khám thực thể
Khám tổng quát cần lưu ý những triệu chứng béo phì (như một yếu tố nguy cơ đái tháo đường loại 2), suy dinh dưỡng, suy nhược cơ thể có thể phản ánh một căn bệnh ung thư nào đó hoặc tình trạng rối loạn ăn uống cộng với việc sử dụng thuốc lợi tiểu không theo hướng dẫn.
Khi khám đầu và cổ nên chú ý mắt khô hoặc khô miệng (hội chứng Sjögren). Kiểm tra da nên lưu ý đến sự có mặt của bất kỳ tổn thương tăng sắc tố hoặc mất sắc tố da, loét, hoặc nốt dưới da có thể gợi ý bệnh sarcoidosis. Khám toàn diện về thần kinh cần lưu ý đến các dấu hiệu thần kinh khu trú, điều này gợi ý tổn thương thần kinh và đánh giá tình trạng tâm thần để phát hiện ra các biểu hiệu rối loạn tâm thần. Tình trạng thể tích dịch cơ thể nên được đánh giá. Khám đầu mặt để phát hiện phù.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Khởi phát đột ngột
Khởi phát trong vài năm đầu đời
Ra mồ hôi đêm, ho, và sụt cân, đặc biệt là khi có tiền sử hút thuốc lá nhiều
Rối loạn tâm thần
Giải thích các dấu hiệu
Khai thác bệnh sử thường có thể phân biệt đa niệu với tiểu nhiều lần, nhưng có khi cần đến việc thu thập nước tiểu 24 giờ.
Đánh giá lâm sàng có thể gợi ý nguyên nhân, (xem bảng. Một số nguyên nhân của đa niệu) nhưng thường cần làm thêm các xét nghiệm. Kháng arginine vasopressin được gợi ý bởi tiền sử ung thư hoặc bệnh u hạt mạn tính (do tăng canxi huyết), sử dụng một số loại thuốc nhất định (lithium, cidofovir, foscarnet, ifosfamide) và các tình trạng ít phổ biến hơn (ví dụ: bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thoái hóa dạng tinh bột thận, bệnh sarcoit, hội chứng Sjögren) có biểu hiện thường nổi bật hơn và xảy ra trước chứng đa niệu.
Tình trạng tiểu nhiều đột ngột xảy ra vào một thời điểm chính xác gợi ý tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin, cũng như sở thích uống nước cực lạnh hoặc nước đá. Khởi phát trong vài năm đầu đời thường liên quan đến tình trạng kháng vasopressin trung ương hoặc kháng vasopressin arginine di truyền hoặc bệnh tiểu đường típ 1 không kiểm soát được. Đa niệu gây ra do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gợi ý tiền sử bệnh đái tháo đường. Chứng cuồng uống do tâm thần phổ biến ở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần (rối loạn lưỡng cực hoặctâm thần phân liệt) hơn là nguyên nhân cuồng uống nguyên phát.
Xét nghiệm
Một khi lượng nước tiểu quá nhiều đã được xác định bởi tiền sử hoặc theo dõi số lượng nước tiểu, cần phải định lượng glucose huyết thanh hoặc đường máu mao mạch để loại trừ bệnh đái tháo đường mất kiểm soát.
Nếu không có tăng glucose máu thì sau đó cần phải kiểm tra:
Hóa sinh huyết thanh và nước tiểu (chất điện giải, canxi)
Áp lực thẩm thấu huyết thanh, nước tiểu và đôi khi định lượng ADH huyết tương
Các xét nghiệm tìm kiếm tăng canxi máu, hạ kali máu (do sử dụng thuốc lợi tiểu) và tăng natri máu hoặc hạ natri máu:
Tăng natri máu (natri > 142 mmol/L [142 mmol/L]) cho thấy nước tự do bị mất quá nhiều do đái tháo nhạt trung ương hoặc đái tháo nhạt do thận.
Hạ natri máu (natri < 137 mEq/L [137 mmol/L]) cho thấy lượng nước uống vào quá nhiều do cuồng uống.
Áp lực thẩm thấu nước tiểu thường < 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) khi bài niệu bằng nước và > 300 mOsm/kg (300 mmol/kg) khi bài niệu thẩm thấu.
Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng, tiếp theo cần định lượng nồng độ natri, áp lực thẩm thấu của huyết thanh và nước tiểu trong khi đánh giá nghiệm pháp nhịn uống và đánh giá phản ứng của cơ thể với việc sử dụng ADH ngoại sinh. Bởi vì thử nghiệm này có thể gây mất nước nặng, do đó chỉ nên làm khi bệnh nhân được giám sát liên tục; và phải nhập viện. Ngoài ra, những bệnh nhân bị nghi ngờ cuồng uống do nguyên nhân tâm thần phải được theo dõi để phòng ngừa người bệnh lén uống nước.
Có nhiều hướng dẫn có thể được sử dụng để làm nghiệm pháp nhịn uống. Mỗi hướng dẫn đều có một số hạn chế. Thông thường, nghiệm pháp được bắt đầu vào buổi sáng bằng cách bệnh nhân được cân, lấy máu tĩnh mạch để xác định nồng độ chất điện giải, độ thẩm thấu huyết thanh, và đo độ thẩm thấu của nước tiểu. Nước tiểu được thu thập mỗi giờ một lần và độ thẩm thấu của nước tiểu được đo. Nghiệm pháp nhịn uống được tiếp tục cho đến khi hạ huyết áp tư thế và nhịp tim tăng lên, giảm ≥ 5% trọng lượng cơ thể ban đầu, hoặc độ thẩm thấu của nước tiểu không tăng > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) đối với mẫu bệnh phẩm nước tiểu lấy theo tuần tự. Các chất điện giải và độ thẩm thấu huyết thanh được xác định lại và 5 đơn vị dung dịch vasopressin được tiêm dưới da. Đo độ thẩm thấu nước tiểu một lần cuối cùng sau khi tiêm 60 phút, và kết thúc thử nghiệm.
Đáp ứng bình thường tạo ra độ thẩm thấu của nước tiểu tối đa sau khi mất nước (> 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]) và độ thẩm thấu không tăng hơn 5% sau khi tiêm vasopressin.
Trong tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin, bệnh nhân thường không có khả năng cô đặc nước tiểu cao hơn độ thẩm thấu huyết tương nhưng có thể tăng độ thẩm thấu nước tiểu sau khi dùng vasopressin. Độ thẩm thấu nước tiểu tăng từ 50% đến 100% khi thiếu hụt argininevasopressin so với 15% đến 45% khi thiếu hụt một phần argininevasopressin.
Trong trường hợp kháng arginine vasopressin, bệnh nhân không có khả năng cô đặc nước tiểu cao hơn độ thẩm thấu huyết tương và không có phản ứng bổ sung nào với việc sử dụng vasopressin. Đôi khi trong tình trạng kháng argininevasopressin một phần, độ thẩm thấu nước tiểu tăng có thể lên tới 45%, nhưng nhìn chung những con số này thấp hơn nhiều so với những con số xảy ra trong tình trạng thiếu argininevasopressin một phần (thường là < 300 mOsm/kg [300 mmol/kg]).
Trong chứng cuồng uống do tâm lý, áp suất thẩm thấu của nước tiểu < 100 mOsm/kg (100 mmol/kg). Giảm lượng nước uống vào từ từ sẽ làm giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu huyết tương, nước tiểu cũng như tăng nồng độ natri huyết thanh.
Đo nồng độ ADH lưu hành trong hệ tuần hoàn là phương pháp trực tiếp nhất để chẩn đoán tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin. Nồng độ ở cuối nghiệm pháp nhịn uống nước (trước khi tiêm vasopressin) thấp trong thiếu hụt argininevasopressin và tăng thích hợp trong kháng argininevasopressin. Tuy nhiên,định lượng ADH không phải sẵn có ở mọi nơi. Ngoài ra, nghiệm pháp nhịn uống cũng rất chính xác đến nỗi mà việc định lượng ADH trực tiếp hiếm khi cần thiết. Nếu định lượng, ADH cần được kiểm tra khi bắt đầu ghiệm pháp nhin uống, khi bệnh nhân kết thúc nghiệm pháp; Nồng độ ADH sẽ tăng lên do giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.
Điều trị đa niệu
Điều trị khác nhau tùy theo nguyên nhân. Tiểu đêm có thể được điều trị bằng các biện pháp như giảm lượng nước uống trước khi đi ngủ, sử dụng desmopressin và/hoặc cải thiện vệ sinh giấc ngủ.
Những điểm chính
Sử dụng thuốc lợi tiểu và đái tháo đường không kiểm soát được là nguyên nhân phổ biến của đa niệu.
Trong trường hợp không có đái tháo đường và sử dụng thuốc lợi tiểu, các nguyên nhân phổ biến nhất của đa niệu mạn tính là khát nhiều nguyên phát, thiếu hụt argininevasopressin và kháng argininevasopressin.
Tăng natri máu có thể cho thấy thiếu hụt argininevasopressin hoặc kháng argininevasopressin.
Hạ natri máu là đặc trưng của chứng cuồng uống.
Tình trạng tiểu nhiều đột ngột gợi ý tình trạng thiếu hụt argininevasopressin.
Nghiệm pháp nhịn uống có thể giúp chẩn đoán nhưng chỉ nên thực hiện với bệnh nhân có sự giám sát chặt chẽ.
