Hội chứng Sjögren là một bệnh lý viêm tự miễn, hệ thống, mạn tính, không rõ nguyên nhân. Bệnh được đặc trưng bởi triệu chứng khô miệng, mắt, và các màng nhầy khác (hội chứng sicca) do thâm nhiễm lympho của tuyến ngoại tiết và rối loạn chức năng tuyến. Hội chứng Sjögren có thể ảnh hưởng đến các tuyến ngoại tiết khác hoặc các cơ quan khác. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn đặc hiệu liên quan đến mắt, miệng, và tuyến nước bọt, tự kháng thể, và (đôi khi) mô bệnh học. Điều trị thường là điều trị triệu chứng, nhưng một số trường hợp tổn thương cơ quan ngoài tuyến nặng có thể được điều trị bằng corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch.
Hội chứng Sjögren xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ trung niên (1). Bệnh được phân loại là nguyên phát khi không có bệnh lý đi kèm nào khác. Bệnh này là thứ phát ở khoảng 30% số bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh xơ cứng hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm tuyến giáp Hashimoto, xơ gan mật nguyên phát hoặc viêm gan tự miễn mạn tính.
Mối liên hệ di truyền đã được tìm thấy (ví dụ: kháng nguyên HLA-DR3 ở người Da trắng mắc hội chứng Sjögren nguyên phát) nhưng không cần thiết cho chẩn đoán hoặc xử trí lâm sàng. Các triệu chứng về tình trạng khô (ví dụ: khô mắt, khô miệng) phổ biến hơn hội chứng Sjögren dương tính với kháng thể tự miễn.
Tài liệu tham khảo chung
1. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Kostov B, et al. Google-driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: analysis of 394.827 patients with systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2015;14(8):670-679. doi:10.1016/j.autrev.2015.03.008
Sinh lý bệnh của hội chứng Sjögren
Tuyến nước bọt, tuyến lệ và các tuyến ngoại tiết khác bị thâm nhiễm bởi tế bào T CD4+ và tế bào B. Tế bào T sản sinh ra các cytokine gây viêm (ví dụ: interleukin [IL]-2, interferon-gamma). Các tế bào của ống tuyến nước bọt cũng tạo ra các cytokine, cuối cùng làm tổn thương ống dẫn tiết. Teo biểu mô của tuyến nước mắt dẫn đến khô của biểu mô thư tiết của tuyến tụy gây ra sự khô giác mạc và kết mạc (viêm kết giác mạc khô).
Sự thâm nhiễm lympho nafp và tăng sinh tế bào nội ống ở tuyến nước bọt mang tai làm hẹp thành tuyến và trong một số trường hợp hình thành các cấu trúc tế bào đặc được gọi là đảo cơ biểu mô; có thể dẫn tới teo tuyến. Khô và teo niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lớp dưới niêm mạc, xâm nhập lan tỏa tương bào và các tế bào lympho có thể gây ra các triệu chứng (ví dụ như chứng khó nuốt).
Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Sjögren
Biểu hiện tuyến
JAMES STEVENSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hội chứng Sjögren thường ảnh hưởng đến mắt hoặc miệng và đôi khi đây là tổn thương duy nhất (hội chứng sicca). Khô mắt gây ra cảm giác cộm mắt không ngứa. Trong trường hợp bệnh tiến triển,các dây biểu mô treo từ bề mặt của giác mạc (viêm giác mạc với sự tách rời các mảnh vỡ của biểu mô), và thị lực có thể bị suy giảm. Nước bọt giảm (khô miệng) dẫn đến khó nhai và nuốt, nhiễm nấm Candida thứ phát, sâu răng và hình thành sỏi trong ống dẫn nước bọt. Giảm vị giác.
Có thể có khô da và niêm mạch ở mũi, hoạng, thanh quản, phế quản, âm hộ và âm đạo. Đường hô hấp khô có thể gây ho và khàn giọng.
Tuyến nước bọt to ra ở khoảng một phần ba số bệnh nhân và thường cứng, nhẵn và ấn hơi đau (1). Tình trạng phì đại có thể không đối xứng, nhưng rất mất cân đối; tình trạng phì đại dai dẳng của một tuyến có thể là dấu hiệu của khối u hoặc bệnh lý khác và cần được đánh giá. Phì đại tuyến nước bọt mạn tính hiếm khi gây đau trừ khi bị tắc nghẽn hoặc nhiễm trùng.
Biểu hiện ngoài tuyến
Bệnh khớp ở Hội chứng Sjögren thường không gây bào mòn và biến dạng. Đau khớp xảy ra ở khoảng 50% số bệnh nhân. Viêm khớp xảy ra ở khoảng 20% số bệnh nhân và phân bố tương tự như viêm khớp dạng thấp nhưng không mòn khớp.
Các biểu hiện ngoài tuyến khác bao gồm sưng hạch toàn thân, hội chứng Raynaud, tổn thương phổi kẽ (ví dụ: viêm phổi kẽ do tăng bạch cầu lympho), suy tụy và viêm mạch. Viêm mạch thường liên quan đến các mạch máu nhỏ và đôi khi có thể ảnh hưởng đến da và các dây thần kinh sợi lớn (gây ra bệnh lý đa dây thần kinh ngoại biên cảm giác hoặc bệnh lý nhiều dây thần kinh riêng rẽ) hoặc hệ thần kinh trung ương (ví dụ: viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy cắt ngang).
Hội chứng Sjögren có thể gây phát ban (bao gồm đốm xuất huyết và chấm xuất huyết dưới da) và viêm cầu thận. Tổn thương thận có thể dẫn đến nhiễm toan do ống thận xa, gây hạ kali máu, suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu, sỏi thận và viêm thận kẽ.
Giả u lympho, u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc (MALT), u lympho tế bào B lớn lan tỏa hoặc bệnh macroglobulin huyết Waldenström có thể phát triển; bệnh nhân có tăng khoảng 16 lần phát triển u lympho không Hodgkin so với quần thể chung (2). Các yếu tố dự báo được báo cáo của u lympho MALT bao gồm nồng độ C4 thấp, bệnh lý gamma đơn dòng, viêm mạch cryoglobulin huyết và tuyến nước bọt phì đại dai dẳng.
Có thể có tổn thương gan mật mạn tính và viêm tụy (tuyến tụy ngoại tiết giống như tuyến nước bọt).
Hình ảnh do bác sĩ Kinanah Yaseen cung cấp
Rụng tóc có thể xảy ra.
Mệt mỏi thường xuất hiện nhưng không phải là một đặc điểm đặc hiệu của bệnh.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Valim V, Secco A, Reis de Oliveira F, et al. Parotid gland swelling in primary Sjögren's syndrome: activity and other sialadenosis causes. Rheumatology (Oxford). 2022;61(7):2987-2992. doi:10.1093/rheumatology/keab816
2. Theander E, Henriksson G, Ljungberg O, Mandl T, Manthorpe R, Jacobsson LT. Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren's syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis. 2006;65(6):796-803. doi:10.1136/ard.2005.041186
Chẩn đoán hội chứng Sjögren
Tiêu chuẩn lâm sàng
Xét nghiệm tuyến mắt và nước bọt
Tự kháng thể
Đôi khi cần sinh thiết tuyến nước bọt
Cần phải nghi ngờ hội chứng Sjögren ở những bệnh nhân có triệu chứng mắt khô, cộm hoặc khô miệng, tuyến nước bọt to, bệnh lý thần kinh ngoại biên, ban xuất huyết hoặc nhiễm toan ống thận xa không rõ nguyên nhân. Những bệnh nhân như vậy nên được làm các xét nghiệm chẩn đoán để đánh giá các tuyến ở mắt và nước bọt, và các xét nghiệm huyết thanh.
Các tiêu chuẩn khác nhau đã được xây dựng để phân loại hội chứng Sjögren tiên phát. Các sửa đổi đối với tiêu chuẩn phân loại của Mỹ-Châu Âu đối với hội chứng Sjögren nguyên phát đã được đề xuất trong năm 2016 (xem bảng Tiêu chuẩn EULAR/ACR trong phân loại hội chứng Sjögren nguyên phát) (1). Không phải tất cả bệnh nhân nhận được chẩn đoán hội chứng Sjögren trên lâm sàng đều đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng tiêu chuẩn đã đưa ra hướng dẫn hữu ích để đánh giá và áp dụng với bệnh nhân có ít nhất 1 triệu chứng khô mắt và khô miệng:
Các triệu chứng mắt: khô mắt hàng ngày, dai dẳng ≥ 3 tháng, cảm giác cộm mắt tái đi tái lại nhiều lần, hoặc cần sử dụng nước mắt nhân tạo ≥ 3 lần/ngày
Triệu chứng ở miệng: Khô miệng kéo dài > 3 tháng hoặc hằng ngày phải dùng các chất lỏng để giúp nuốt thức ăn
Để đáp ứng các tiêu chí, bệnh nhân phải có ít nhất 1 triệu chứng khô mắt hoặc khô miệng, phải có điểm ≥ 4 (xem bảng Tiêu chuẩn EULAR/ACR trong phân loại Hội chứng Sjögren nguyên phát) và không được có bất kỳ tiêu chí loại trừ nào sau đây:
Tiền sử có xạ trị ở vùng đầu và cổ
Nhiễm viêm gan virus C (được chẩn đoán bởi PCR).
Nhiễm HIV giai đoạn tiến triển
Bệnh sarcoit
Thoái hóa dạng tinh bột
Bệnh chống thải ghép vật chủ
Bệnh liên quan đến IgG4
Tiêu chuẩn EULAR/ACR để phân loại hội chứng Sjögren nguyên phát
Tiêu chí lựa chọn | Điểm* |
|---|---|
Tuyến nước bọt dưới hàm với đặc điểm viêm tuyến do tập trung lympho thành từng đám và điểm tập trung† ≥ 1 | 3 |
Kháng thể kháng SSA (chống Ro) | 3 |
Điểm nhuộm mắt‡ ≥ 5 (hoặc điểm Van Bijsterveld ≥ 4) trong ít nhất 1 mắt | 1 |
Test Schirmer ≤ 5 mm/5 phút trong ít nhất 1 mắt | 1 |
Tốc độ dòng chảy của nước bọt toàn bộ không ức chế ≤ 0,1 mL/phút§ | 1 |
* Để đáp ứng các tiêu chí lựa chọn, bệnh nhân phải có ≥ 4 điểm, ít nhất 1 triệu chứng khô mắt hoặc khô miệng và không có tiêu chí loại trừ. Những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn loại trừ sau đây không có hội chứng Sjögren chính:
| |
†Một điểm tập trung là số lượng ít nhất 50 tế bào viêm xâm nhập ở 4 mm2 của đơn vị bề mặt tuyến. | |
‡ Như mô tả trong Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol149(3):405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013 | |
§Như mô tả trong Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x | |
EULAR/ACR = European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology. | |
Sửa đổi từ Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859 | |
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây khô mắt và khô miệng là do lão hóa và dùng thuốc, nhưng khi có phì đại tuyến nước bọt mang tai kết hợp với triệu chứng khô thì cần phải phân biệt hội chứng Sjögren với các bệnh như viêm gan C, HIV, chứng cuồng ăn và bệnh sarcoid. Khi phì đại tuyến nước bọt dưới hàm, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử viêm tụy, cần nghĩ tới bệnh liên quan với IgG4 (đặc trưng bởi thâm nhiễm tương bào lympho và xơ ở nhiều cơ quan).
Các dấu hiệu mắt cần được đánh giá bằng nghiệm pháp Schirmer, tiến hành đo lượng nước mắt được tiết ra trong 5 phút sau khi kích thích bằng một mảnh giấy lọc đặt dưới mi mắt dưới. Một người khỏe mạnh thường làm ẩm 15 mm của mỗi dải giấy. Hầu hết những người mắc hội chứng Sjögren đều có độ ẩm < 5 mm, mặc dù khoảng 15% số kết quả xét nghiệm là dương tính giả và 15% là âm tính giả. Việc nhuộm mắt bằng một giọt dung dịch hồng bengal hoặc xanh lissamine có độ đặc hiệu cao. Tổng số điểm nhuộm mắt (OSS) cho mỗi mắt là (2). Soi bằng kính hiển vi khe cho thấy các giọt nước mắt huỳnh quang bị vỡ < 10 giây cũng là dấu hiệu gợi ý tổn thương.
Tổn thương của tuyến nước bọt có thể được khẳng định bằng giảm lưu lượng nước bọt được tiết ra (≤ 0,1 mL/phút), chụp tuyến, hoặc xạ hình tuyến mặc dù những thăm dò này không được thực hiện thường xuyên. Có vài phương pháp khác nhau để đo lượng nước bọt được bài tiết (3), bao gồm tìm các hồ của tuyến nước bọt bình thường dưới lưỡi. Cách khác, đặt một cái đè lưỡi áp ở niêm mạc miệng trong 10 giây. Nếu đè lưỡi rơi ngay lập tức khi người khám bỏ tay ra, dòng nước bọt được co là bình thường. Càng khó tách đè lưỡi ra chứng tỏ mức độ khô càng nặng. Ở phụ nữ sẽ có dấu hiệu son môi, khi tô son, thỏi son dính vào răng phía trước có thể là dấu hiệu hữu ích của khô miệng.
Các tự kháng thể có thể hỗ trợ chẩn đoán bao gồm các tự kháng thể kháng Ro (tự kháng thể SSA – xem Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE)) hoặc đối với các kháng nguyên hạt nhân (gọi là tự kháng thể La hoặc tự kháng thể SSB), kháng thể kháng nhân (ANA) hoặc nồng độ kháng thể kháng gamma-globulin ở mức cao. Yếu tố dạng thấp có ở > 70% số bệnh nhân (4). Tốc độ máu lắng (ESR) tăng cao ở 70% số bệnh nhân, 33% số bệnh nhân bị thiếu máu và tới 25% số bệnh nhân bị giảm bạch cầu. Chỉ có tự kháng thể SSA (Ro) được đưa vào làm một phần của tiêu chuẩn phân loại.
Mô bệnh học được đánh giá bằng cách sinh thiết các tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc miệng. Sinh thiết tuyến nước bọt thường được thực hiện ở bệnh nhân không chẩn đoán được bằng các xét nghiệm tự kháng thể hoặc khi có tổn thương một cơ quan chính. Tổn thương trên mô bệnh học được khẳng định khi tuyến nước bọt phụ ở môi có hình ảnh nhiều nang lympho lớn kèm theo hình ảnh teo của mô hạt. Sinh thiết có thể phức tạp do rối loạn cảm giác kéo dài.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi:10.1002/art.39859
2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3):405–415, 2010. doi:10.1016/j.ajo.2009.09.013
3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi:10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x
4. Bournia VK, Vlachoyiannopoulos PG. Subgroups of Sjögren syndrome patients according to serological profiles. J Autoimmun. 2012;39(1-2):15-26. doi:10.1016/j.jaut.2012.03.001
Điều trị hội chứng Sjögren
Điều trị triệu chứng cho triệu chứng khô
Tránh các yếu tố làm nặng bệnh
Đôi khi corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác đối với tổn thương cơ quan ngoài tuyến
Hydroxychloroquine và/hoặc methotrexate dùng để điều trị bệnh viêm khớp hoặc viêm cơ đồng thời
Hội chứng Sjögren nên được điều trị ban đầu bằng phương pháp điều trị tại chỗ cho triệu chứng khô mắt và khô miệng. Các biểu hiện toàn thân khác của bệnh nên được điều trị tùy thuộc vào mức độ nặng và cơ quan bị thương tổn (1, 2). Việc tìm ra phương pháp điều trị cho các tình trạng khác có thể làm trầm trọng thêm tình trạng khô da là rất quan trọng. Hydroxychloroquine uống 5 mg/kg trọng lượng cơ thể một lần mỗi ngày đôi khi được dùng để điều trị đau khớp, nhưng dữ liệu thử nghiệm hỗ trợ còn hạn chế (3). Có thể dùng methotrexate đường uống 15 mg đến 20 mg một lần mỗi tuần để điều trị bệnh viêm khớp hoặc viêm cơ đã xác định.
Nên điều trị khô mắt bằng thuốc nhỏ mắt không có chất bảo quản (ban đầu là thuốc nhỏ mắt như hypromellose hoặc methylcellulose và thuốc mỡ không kê đơn trước khi đi ngủ). Các phương pháp điều trị khác bao gồm đóng ống dẫn lưu (ống lệ) và dùng cyclosporine tại chỗ và đôi khi dùng corticosteroid tại chỗ (dưới sự giám sát của bác sĩ nhãn khoa). Có thể điều trị tình trạng khô da và khô âm đạo bằng kem và chất bôi trơn.
Có thể tránh khô miệng bằng cách uống từng lượng nhỏ chất lỏng trong cả ngày, nhau kẹo không đường, và sử dụng chất thay thế nước bọt có chứa carboxymethylcellulose như nước súc miệng. Nên tránh dùng các loại thuốc làm giảm tiết nước bọt (ví dụ: thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholinergic khác). Chăm sóc răng miệng cẩn thận và khám răng thường xuyên là rất cần thiết. Sỏi tuyến nước bọt (bệnh sỏi nước bọt) phải được loại bỏ kịp thời, bảo tồn mô nước bọt còn sống. Điều trị đau tuyến nước bọt do phì đại đột ngột bằng cách chườm ấm và thuốc giảm đau. Pilocarpine 5 mg uống 3 lần một ngày hoặc cevimeline hydrochloride 30 mg uống 3 lần một ngày có thể kích thích sản xuất nước bọt nhưng nên tránh ở bệnh nhân bị co thắt phế quản và tăng nhãn áp góc đóng. Viêm tuyến mang tai do vi khuẩn hiếm khi xảy ra nhưng nếu có thì cần phải điều trị bằng kháng sinh có hiệu quả chống lại tụ cầu khuẩn.
Điều trị theod dường toàn thân tích cực hiếm khi được chỉ định; thường dành cho những bệnh nhân có biểu hiện ngoài tuyến (ví dụ: viêm mạch nặng, viêm dây thần kinh thị giác, bệnh phổi kẽ). Corticosteroid (ví dụ: prednisone đường uống 1 mg/kg một lần mỗi ngày) hoặc rituximab có thể cần thiết trong trường hợp bệnh nặng kèm theo viêm mạch máu do cryoglobulin huyết, bệnh thần kinh ngoại biên/bệnh thần kinh đơn nhân đa ổ, tổn thương phổi nặng hoặc viêm khớp không đáp ứng với các liệu pháp khác. Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị bệnh thần kinh sợi nhỏ nặng liên quan đến hội chứng Sjögren, nhưng có rất ít dữ liệu để hỗ trợ phương pháp này (4).
Không có phương pháp điều trị hiệu quả rõ ràng đối với mệt mỏi, nhưng nếu có, cần phải sàng lọc bệnh tuyến giáp, ngưng thở khi ngủ và thiếu máu.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Carsons SE, Vivino FB, Parke A, et al. Treatment Guidelines for Rheumatologic Manifestations of Sjögren's Syndrome: Use of Biologic Agents, Management of Fatigue, and Inflammatory Musculoskeletal Pain. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(4):517-527. doi:10.1002/acr.22968
2. Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). Xuất bản trực tuyến ngày 16 tháng Tư năm 2024 doi:10.1093/rheumatology/keae152
3. Gottenberg JE, Ravaud P, Puechal X, et al. Effects of hydroxychloroquine on symptomatic improvement in primary Sjögren syndrome: the JOQUER randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(3):249-258. doi:10.1001/jama.2014.7682
4. Rist S, Sellam J, Hachulla E, et al. Experience of intravenous immunoglobulin therapy in neuropathy associated with primary Sjögren's syndrome: a national multicentric retrospective study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(9):1339-1344. doi:10.1002/acr.20495
Tiên lượng về hội chứng Sjögren
Hội chứng Sjögren mạn tính. Sức khỏe tổng thể và tuổi thọ chủ yếu không bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân có triệu chứng duy nhất là khô mắt và miệng. Tuy nhiên, tiên lượng kém thuận lợi hơn ở những người có tổn thương cơ quan toàn thân.
Ở những người mắc bệnh nặng, đôi khi có thể tử vong do tổn thương phổi và hiếm khi do suy thận hoặc u lympho. Các bệnh tự miễn liên quan với hội chứng có thể là cơ sở để tiên lượng bệnh.
Những điểm chính
Nghĩ tới hội chứng Sjögren nếu bệnh nhân có triệu chứng cộm hoặc khô mắt hoặc khô miệng, phì đại tuyến nước bọt, bệnh lý thần kinh ngoại vi, ban xuất huyết hoặc toan hóa ống thận không tìm thấy nguyên nhân.
Xác nhận chẩn đoán thường là theo các tiêu chí lâm sàng cụ thể.
Điều trị các triệu chứng khô da theo triệu chứng (ví dụ: bằng chất bôi trơn tại chỗ) và tránh các yếu tố làm khô, đặc biệt là các loại thuốc làm giảm chức năng tuyến nước bọt.
Nếu bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (ví dụ: viêm mạch máu nghiêm trọng hoặc sự liên quan đến nội tạng), hãy dùng corticosteroid và đôi khi các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: rituximab).
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
