Bệnh mô liên kết hỗn hợp là một hội chứng hiếm gặp, được xác định cụ thể, đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng chồng chéo của bệnh lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng hệ thống và viêm đa cơ với nồng độ kháng thể kháng nhân lưu hành trong hệ tuần hoàn rất cao đối với kháng nguyên ribonucleoprotein. Sưng bàn tay, hội chứng Raynaud, đau nhiều khớp, viêm cơ, giảm nhu động thực quản, viêm phổi kẽ là các tổn thương hay gặp. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp các đặc điểm lâm sàng, kháng thể kháng ribonucleoprotein và không có kháng thể đặc hiệu cho các bệnh thấp khớp hệ thống khác. Điều trị khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự tham gia của cơ quan nhưng thường bao gồm corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) xảy ra trên toàn thế giới và ở mọi chủng tộc, với tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi vị thành niên. Bệnh được báo cáo thường xuyên hơn ở nữ giới so với nam giới (1).
Nguyên nhân của MCTD chưa rõ. Ở nhiều bệnh nhân, bệnh phát triển thành bệnh xơ cứng bì hệ thống cổ điển hoặc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Do đó, một số chuyên gia vẫn chưa thống nhất rằng MCTD nên được coi là một căn bệnh riêng biệt.
Tài liệu tham khảo chung
1. Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT; PAHNOR1 Study Group. The prevalence and incidence of mixed connective tissue disease: a national multicentre survey of Norwegian patients. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):1047-1051. doi:10.1136/ard.2010.143792
Triệu chứng và dấu hiệu của MCTD
Hội chứng Raynaud (Hiện tượng Raynaud) có thể xuất hiện trước những biểu hiện khác nhiều năm. Thông thường, các biểu hiện đầu tiên giống như SLE sớm, xơ cứng hệ thống, viêm đa cơ, hoặc thậm chí là viêm khớp dạng thấp. Nhiều bệnh nhân khởi đầu có biểu hiện của bệnh mô liên kết không xác định. Các biểu hiện của bệnh có thể tiến triển và lan rộng, và mô hình lâm sàng thay đổi theo thời gian (1).
ban đầu, sưng lan tỏa các khớp bàn tay điển hình nhưng không phổ biến. Các dấu hiệu trên da bao gồm chứng tê cóng, tổn thương hình đĩa và phát ban ở gò má tương tự như bệnh SLE. Tổn thương da giống như xơ cứng hệ thống lan tỏa thay đổi và có thể có hoại tử do thiếu máu hoặc loét ở đầu ngón tay.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hầu như tất cả các bệnh nhân đều bị đau nhiều khớp, và 75% bị viêm khớp. Viêm khớp thường không gây biến dạng khớp, nhưng tổn thương bào mòn khớp có thể thay đổi và có thể có biến dạng khớp giống như viêm khớp dạng thấp (ví dụ: biến dạng ngón tay cổ ngỗng hoặc ngón tay của người thợ thùa khuyết).
Yếu cơ đầu gần là tình trạng phổ biến, thường gặp ở những người có nồng độ enzyme cơ cao (ví dụ: creatine kinase).
Rối loạn nhu động đường tiêu hóa cũng được báo cáo ở MCTD, tương tự như bệnh xơ cứng hệ thống.
Tổn thương thận (thường gặp nhất là bệnh lý màng thận) xảy ra ở khoảng 25% số bệnh nhân và thường nhẹ; tổn thương nặng, có thể dẫn đến tử vong, là không điển hình đối với MCTD.
Tổn thương phổi chiếm tới 75% bệnh nhân bị bệnh mô liên kết hỗn hợp. Tràn dịch màng phổi và bệnh phổi kẽ là những biểu hiện phổ biến nhất ở phổi; tăng áp động mạch phổi là nguyên nhân chính gây tử vong và được báo cáo ở 13% số trường hợp (2).
Viêm màng ngoài tim là một đặc điểm phổ biến. Viêm cơ tim nặng dẫn đến suy tim không phổ biến nhưng có thể xảy ra.
Có thể có hội chứng Sjögren.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y. Mixed connective tissue disease: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(1):61-72. doi:10.1016/j.berh.2012.01.009
2. Wigley FM, Lima JA, Mayes M, McLain D, Chapin JL, Ward-Able C. The prevalence of undiagnosed pulmonary arterial hypertension in subjects with connective tissue disease at the secondary health care level of community-based rheumatologists (the UNCOVER study). Arthritis Rheum. 2005;52(7):2125-2132. doi:10.1002/art.21131
Chẩn đoán MCTD
Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng kháng nguyên hạt nhân có thể chiết xuất, bao gồm kháng thể kháng ribonucleoprotein U1, Smith và kháng DNA sợi đôi
Đánh giá tổn thương ở các cơ quan bằng triệu chứng lâm sàng.
Mặc dù biểu hiện lâm sàng của MCTD không đồng nhất, nhưng vẫn cần nghi ngờ khi có các triệu chứng chồng chéo ở những bệnh nhân có biểu hiện giống bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), bệnh xơ cứng hệ thống hoặc viêm đa cơ. Một số ít bệnh nhân có thể tiến triển thành một căn bệnh được xác định rõ ràng như là bệnh xơ cứng hệ thống, SLE hoặc bệnh cơ viêm sau vài năm kể từ khi được chẩn đoán MCTD ban đầu (1).
Đầu tiên, xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng kháng nguyên ribonucleoprotein U1 (RNP) được thực hiện. Hầu hết bệnh nhân đều có nồng độ ANA cao khi xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp; ANA tạo ra dạng đốm. Có các kháng thể đối với U1 RNP, thường ở hiệu giá rất cao. Kháng thể kháng thành phần Smith (Sm) kháng ribonuclease của kháng nguyên hạt nhân có thể chiết xuất (kháng thể kháng Sm) và đối với DNA sợi đôi (âm tính với MCTD theo định nghĩa) được đo để loại trừ SLE. Sự hiện diện của các kháng thể chống RNP là không đủ để chẩn đoán MCTD; các triệu chứng lâm sàng điển hình cũng được yêu cầu.
Yếu tố dạng thấp thường có và chuẩn độ có thể cao. Tốc độ máu lắng và nồng độ protein C phản ứng thường tăng cao.
Tăng áp động mạch phổi cần phải được đánh giá bằng kiểm tra chức năng phổi và siêu âm tim, như ở bệnh nhân bị bệnh xơ cứng bì hệ thống. Đánh giá thêm phụ thuộc vào các triệu chứng và dấu hiệu, bao gồm biểu hiện của viêm cơ, tổn thương thận hoặc tổn thương phổi.
Creatine kinase, MRI, điện cơ đồ hoặc sinh thiết cơ có thể giúp xác nhận tình trạng viêm cơ như một phần của MCTD.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Reiseter S, Gunnarsson R, Corander J, et al. Disease evolution in mixed connective tissue disease: results from a long-term nationwide prospective cohort study. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):284. Xuất bản ngày 21 tháng 12 năm 2017. doi:10.1186/s13075-017-1494-7
Điều trị MCTD
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc thuốc chống sốt rét (ví dụ: hydroxychloroquine, chloroquine)
Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil) đối với bệnh mức độ hoạt động vừa đến nặng
Thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ: nifedipine) và chẹn phosphodiesterase (ví dụ: tadalafil) để điều trị hội chứng Raynaud
Xử trí chung và điều trị bằng thuốc ban đầu được ngoại suy từ các phương pháp được sử dụng cho các bệnh thấp khớp hệ thống khác và được hướng dẫn bởi kiểu hình chiếm ưu thế trên lâm sàng (tức là theo cách tương tự như đối với SLE, bệnh xơ cứng hệ thống hoặc viêm cơ)(1).
Các triệu chứng ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ thường được kiểm soát bằng thuốc NSAID, thuốc chống sốt rét (ví dụ: hydroxychloroquine, chloroquine) hoặc đôi khi là corticosteroid liều thấp.
Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ trung bình hoặc nặng đều đáp ứng với corticosteroid, đặc biệt nếu được điều trị sớm; tuy nhiên, nên giảm thiểu việc sử dụng corticosteroid khi phát hiện có dấu hiệu của bệnh xơ cứng hệ thống để tránh nguy cơ suy thận do xơ cứng bì. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ trung bình hoặc nặng cũng đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil).
Tổn thương nặng ở các cơ quan quan trọng thường cần được điều trị bằng corticosteroid liều cao (ví dụ: prednisone 1 mg/kg/ đường uống 1 lần/ngày) và kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng nổi trội của bệnh viêm cơ hoặc bệnh xơ cứng hệ thống, phương pháp điều trị cũng giống như các bệnh đó.
Bệnh nhân có hội chứng Raynaud nên được điều trị dựa trên các triệu chứng của họ và huyết áp của bệnh nhân dung nạp được các thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ: nifedipine) và thuốc ức chế phosphodiesterase (ví dụ: tadalafil).
Tất cả bệnh nhân cần được sàng lọc chặt chẽ với xơ vữa động mạch. Bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài nên được dự phòng loãng xương. Nếu sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch kết hợp, bệnh nhân nên được điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như Pneumocystis jirovecii (xem phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii) và vắc-xin chống nhiễm trùng thông thường (ví dụ: viêm phổi liên cầu, cúm, COVID-19).
Một số chuyên gia khuyến khích sàng lọc để phát hiện tăng áp động mạch phổi định kỳ bằng đo chức năng hô hấp và/hoặc siêu âm tim 1 đến 2 năm một lần tùy theo các triệu chứng.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Gunnarsson R, Hetlevik SO, Lilleby V, Molberg Ø. Mixed connective tissue disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016;30(1):95-111. doi:10.1016/j.berh.2016.03.002
Tiên lượng về MCTD
Tỷ lệ có thời gian sống thêm 10 năm nói chung là khoảng 96% (1), nhưng tiên lượng phụ thuộc phần lớn vào biểu hiện nào chiếm ưu thế. Bệnh nhân có các biểu hiện của xơ cứng bì hệ thống và viêm đa cơ có tiên lượng xấu hơn. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị xơ vữa động mạch.
Nguyên nhân gây tử vong bao gồm tăng áp động mạch phổi, suy thận, nhồi máu cơ tim, thủng đại tràng, nhiễm trùng lan tỏa và xuất huyết não.
Một số bệnh nhân đạt được lui bệnh ổn định trong nhiều năm mà không cần điều trị.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Hajas A, Szodoray P, Nakken B, et al. Clinical course, prognosis, and causes of death in mixed connective tissue disease. J Rheumatol. 2013;40(7):1134-1142. doi:10.3899/jrheum.121272
Những điểm chính
MCTD bao gồm các triệu chứng của SLE, bệnh xơ cứng hệ thống và/hoặc viêm đa cơ.
Có ANA và kháng thể kháng U1 RNP, trong khi không có kháng thể anti-Sm và anti-DNA, nhưng chỉ có kháng thể anti-RNP không đủ để chẩn đoán.
Dự đoán tăng áp động mạch phổi.
Điều trị bệnh thể nhẹ với NSAID hoặc thuốc chống sốt rét, và với thể nặng hơn điêu trị kết hợp corticosteroid với các thuốc ức chế miễn dịch.
