U hạt với viêm đa mạch (GPA)

Các u hạt điển hình bao gồm các tế bào biểu mô dạng mô bào và thường có các tế bào khổng lồ. Có mặt các tương bào, bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ái toan. Tình trạng viêm ảnh hưởng tới các mô và mạch máu; viêm mạch có thể là một phần nhỏ hoặc lớn của bệnh. Các ổ hoại tử nhỏ, thường có bạch cầu đa nhân trung tính (các ổ vi áp xe) xuất hiện sớm. Hoại tử nhỏ tiến triển thành ổ hoại tử lớn. Vùng trung tâm của hoại tử (được gọi là hoại tử địa lý) được bao quanh bởi các tế bào lympho, tương bào, đại thực bào và các tế bào khổng lồ. Xung quanh khu vực này là vùng tăng sinh của các tế bào xơ và được bao quanh bởi các mô bào.

Viêm mạn tính không đặc hiệu và hoại tử mô có thể xuất hiện ở mũi. Toàn bộ các triệu chứng mô bệnh học được biểu hiện rõ nhất ở phổi, nhưng các đặc điểm chẩn đoán không điển hình trên các mảnh sinh thiết nhỏ được thực hiện xuyên thành phế quản. Ở thận, tổn thương thường gặp nhất là viêm cầu thận cục bộ hình liềm ít miễn dịch với hoại tử và huyết khối tại các quai thận hoặc các ống thận lớn hơn. Các tổn thương mạch và u hạt lan tỏa ít gặp.

Khởi phát của bệnh u hạt với viêm đa khớp có thể từ từ hoặc đột ngột, giai đoạn toàn phát có thể mất tới vài năm. Một số bệnh nhân khởi phát bằng các triệu chứng của đường hô hấp trên và dưới, sau đó, thận cũng bị ảnh hưởng. Số khác khởi phát các triệu chứng toàn thân tương đối cấp tính; một số cơ quan và bộ phận như đường hô hấp trên, hệ thần kinh ngoại vi (gây ra bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ [viêm đơn dây thần kinh đa ổ]), thận (gây viêm thận cầu thận) và đường hô hấp dưới (gây ho máu, các nốt, hang ở phổi, hoặc kết hợp các triệu chứng) cùng lúc bị ảnh hưởng.

• Đường hô hấp trên: Đau xoang, chảy nước mũi trong hoặc dịch mủ, có thể chảy máu mũi. Niêm mạc xuất hiện các hạt (giống như đá cuội), dễ vỡ; các vết loét, vỏ đen dày và thủng vách mũi thường gặp. Viêm sụn mũi có thể gây sưng, đau và gãy gốc mũi (mũi gãy). Bệnh nhân có thể có tiền sử viêm xoang tái phát đáp ứng không đầy đủ với nhiều loại kháng sinh và cần phẫu thuật xoang một hoặc nhiều lần trước khi được chẩn đoán. Có thể có nhiễm trùng thứ phát (ví dụ, do Staphylococcus aureus). Hẹp dưới thanh môn gây các triệu chứng như đau thanh quản, khàn giọng, khó thở, khò khè, và thở rít có thể gặp.

• Tai: Viêm tai, giảm thính lực, chóng mặt và viêm sụn có thể gặp. Tai giữa, tai trong, và xương chũm thường bị ảnh hưởng.

• Mắt: Có thể đỏ và sưng lên. Viêm và tắc ống mũi lệ, viêm kết mạc, viêm củng mạc mắt, viêm màng bồ đào, hoặc viêm mạch võng mạc có thể xảy ra. Thâm nhiễm viêm trong khoang sau hốc mắt (giả u hốc mắt) có thể gây lồi mắt, chèn ép dây thần kinh thị và mù. Lan rộng tới các cơ quanh hốc mắt dẫn tới nhìn đôi. Nếu xuất hiện các triệu chứng mắt nguy hiểm, cần đánh giá và điều trị ngay lập tức tránh mù vĩnh viễn.

• Đường hô hấp dưới: Các biểu hiện hô hấp là phổ biến. Viêm phế quản lớn và các nhánh của nó có thể gây ran ngáy khu trú, viêm phổi sau tắc nghẽn và xẹp phổi. Tổn thương một hoặc nhiều nốt ở phổi, có thể có hoặc không có hang, các tổn thương thâm nhiễm vào nhu mô đôi khi gây ra các triệu chứng như đau ngực, khó thở và ho có đờm. Khó thở kèm theo tổn thương thâm nhiễm cả hai trường phổi, có thể có hoặc không có ho máu, có thể là dấu hiệu của xuất huyết phế nang và cần phải được đánh giá ngay lập tức.

• Tim: Bệnh động mạch vành có thể gặp nhưng hiếm.

• Hệ thống cơ xương khớp: Bệnh nhân thường có biểu hiện đau cơ, đau các khớp hoặc viêm khớp không có tổn thương phá hủy khớp.

• Da: Có thể xuất hiện các sẩn xuất huyết, các nốt dưới da đau, mụn sẩn, viêm mạch mạng xanh tím hoặc loét.

• Hệ thần kinh: Viêm mạch có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên do thiếu máu cục bộ, tổn thương não hoặc lan rộng tình trạng viêm vào mô thần kinh từ các vị trí lân cận. Các tổn thương có nguồn gốc từ các xoang hoặc tai giữa có thể phát triển trực tiếp ra vùng sau hầu và nền sọ, dẫn tới bệnh lý thần kinh sọ, lồi mắt, đái tháo nhạt hoặc viêm màng não.

• Thận: Xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu của viêm thận cầu thận. Bất thường xét nghiệm tế bào học nước tiểu và creatinin huyết thanh có thể tăng nhanh. Hậu quả có thể dẫn tới phù và tăng huyết áp. Viêm cầu thận tiến triển nhanh có thể xuất hiện và đe dọa đến tính mạng người bệnh.

• Hệ thống tĩnh mạch: Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xuất hiện ở chi dưới, đa số là trong trường hợp bệnh u hạt với viêm đa mạch hoạt động.

• Các cơ quan khác: Đôi khi, xuất hiện khối viêm ở vú, thận, tuyến tiền liệt hoặc các cơ quan khác.

Biến dạng sập mũi trong Viêm đa mạch u hạt (GPA)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Viêm đa mạch u hạt (Tổn thương mắt)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

• Xét nghiệm định kỳ, bao gồm xét nghiệm nước tiểu

• Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính

• CT ngực và xoang mũi

• Sinh thiết để chẩn đoán xác định

Cần nghĩ tới u hạt với viêm đa mạch ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu đường hô hấp mạn tính, không giải thích được (bao gồm cả viêm tai giữa ở người lớn), đặc biệt là khi có những biểu hiện ở các cơ quan khác, nhất là thận, cũng gợi ý chẩn đoán. Các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm được thực hiện, nhưng xét nghiệm ANCA và sinh thiết chọn lọc các mô liên quan mang lại kết quả cụ thể nhất. Sinh thiết mô mũi hiếm khi đưa ra chẩn đoán xác định.

Các xét nghiệm thường quy bao gồm tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, công thức máu, công thức bạch cầu, albumin và tổng protein huyết thanh, creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24 giờ và chụp X-quang ngực. CT mũi xoang có thể cho thấy niêm mạc xoang dày lên hoặc mờ, thủng vách ngăn mũi và tổn thương xương. Chụp CT ngực không có thuốc cản quang là cần thiết vì phim X-quang ngực thông thường có thể bỏ sót các tổn thương như các nốt, khối và/hoặc các tổn thương dạng hang gây ra do u hạt bạch cầu ái toan với viêm đa khớp. Hầu hết các bệnh nhân trong đợt bệnh tiến triển có tốc độ máu lắng và protein phản ứng C tăng, albumin và protein tổng trong huyết thanh giảm, thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu giảm nhẹ hoặc vừa. Hồng cầu bất thường về hình thái, xuất hiện trụ hồng cầu trong nước tiểu là dấu hiệu chỉ điểm tổn thương cầu thận. Có thể có protein niệu. Có thể tăng creatinine huyết thanh.

Bệnh u hạt với viêm đa mạch (Tổn thương phổi)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Xét nghiệm huyết thanh để phát hiện kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính ANCA, sau đó là các xét nghiệm ELISA để phát hiện các kháng thể đặc hiệu. Hầu hết bệnh nhân bệnh hoạt động có ANCA bào tương (c-ANCA), và các kháng thể kháng proteinase-3 (PR3) dương tính; những dấu hiệu này kết hợp với các dấu hiệu đặc trưng trên lâm sàng gợi ý GPA.

Một số bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo (như viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, lạm dụng cocaine, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh do amip, lao), xét nghiệm ANCA dương tính. Do các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh có khả năng bị dương tính giả trong cộng đồng và giá trị dự đoán dương tính khi xét nghiệm ANCA dương tính là khoảng 50%, do đó xét nghiệm ANCA chỉ nên chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao bị GPA hoặc các bệnh lý viêm mạch liên quan tới ANCA khác (ví dụ như những bệnh nhân chảy máu phế nang, viêm thận cầu thận hoặc bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ và các biểu hiện khác của viêm đa vi mạch hoặc GPA).

Xét nghiệm ANCA dương tính không loại trừ được các tổn thương nhiễm trùng do vi khuẩn không điển hình và nấm; do đó với bệnh nhân ANCA dương tính và có tổn thương dạng hang ở phổi vẫn cần nội soi phế quản, xét nghiệm nuôi cấy và các xét nghiệm khác để loại trừ lao và nhiễm nấm. Không nên dùng xét nghiệm ANCA (chuẩn độ) để hướng dẫn điều trị tiếp theo. Trong thời gian lui bệnh, ANCA có thể tăng lên hoặc chuyển từ âm tính sang dương tính. Một số bệnh nhân không có triệu chứng tái phát; số khác có thể có các triệu chứng tái phát hoặc xấu đi ngay sau khi được làm xét nghiệm hoặc trong vài tuần, vài tháng hoặc vài năm tiếp theo.

Nên làm sinh thiết để xác định chẩn đoán GPA. Các vị trí có triệu chứng bất thường trên lâm sàng nên được sinh thiết trước. Sinh thiết mô phổi tổn thương có khả năng tìm thấy các dấu hiệu điển hình nhất, mổ nội soi lồng ngực là phương pháp tiếp cận tốt nhất. Nuôi cấy mảnh sinh thiết phổi hoặc xoang để loại trừ nhiễm khuẩn. Sinh thiết thận thấy tổn thương viêm thận cầu thận hình liềm hoặc không có hình liềm thành ổ hoại tử ít miễn dịch gợi ý chẩn đoán. Sinh thiết nhiều vị trí khác nhau cũng có thể cung cấp các thông tin giải phẫu bệnh giúp định hướng điều trị (như xơ hóa thận).

Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh lý của mạch máu nhỏ và vừa khác. Nhiễm khuẩn, đặc biệt là những tổn thương do nấm phát triển chậm hoặc các vi khuẩn kháng axit, nên được loại trừ bằng cách nhuộm và nuôi cấy các mẫu bệnh phẩm.

Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng và phạm vi của bệnh và ít nhất là vào tốc độ điều trị diễn ra như thế nào.

Các thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp bệnh nặng đã cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh. Nếu được điều trị, khoảng 80% bệnh nhân có thể đạt lui bệnh hoàn toàn, nhưng khoảng một nửa số đó sẽ tái phát, tái phát có thể xuất hiện trong khi đang điều trị duy trì lui bệnh hoặc sau khi kết thúc điều trị (thường là sau nhiều năm). Bắt đầu lại với liều khởi đầu hoặc tăng liều điều trị thường có thể kiểm soát được bệnh. Tuy nhiên, 90% bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo do hậu quả của bệnh và/hoặc do điều trị.

• Để đạt được lui bệnh trong trường hợp GPA de dọa tính mạng hoặc tổn thương cơ quan, sử dụng liều cao corticosteroid kết hợp với cyclophosphamide hoặc rituximab.

• Để đạt lui bệnh trong GPA ít nghiêm trọng, sử dụng corticosteroid kết hợp với methotrexate hoặc rituximab.

• Để duy trì lui bệnh, sử dụng rituximab đơn độc hoặc thuốc khác như methotrexate, azathioprine, hoặc mycophenolate mofetil (rituximab kết hợp với một hoặc các thuốc còn lại, đôi khi kết hợp với corticosteroid liều thấp, nếu bệnh nhân tái phát nhiều lần hoặc GPA khó kiểm soát)

• Ghép thận nếu cần

Điều trị u hạt với viêm đa mạch phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Phối hợp nhiều chuyên khoa trong trường hợp tổn thương nhiều cơ quan, thường bao gồm một bác sĩ thấp khớp học, bác sĩ tai mũi họng, hô hấp và thận.

Bệnh nhân có những biểu hiện nặng đe dọa tới tính mạng hoặc cơ quan (như xuất huyết phế nang, viêm cầu thận tiến triển nhanh, bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ cấp tính) cần phải nhập viện ngay lập tức để điều trị nhằm mục đích đạt lui bệnh. Những bệnh nhân này cần điều trị bằng corticosteroid liều cao và cyclophosphamide hoặc rituximab (xem Gây cảm ứng để đạt lui bệnh). Hiệu quả của rituximab và cyclophosphamide có vẻ tương tự nhau trong việc đạt được lui bệnh và duy trì lui bệnh (1). Trao đổi huyết tương đã không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (2).

Rituximab dường như đặc biệt hữu ích trong việc giảm nguy cơ tái phát. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân GPA và các bệnh viêm mạch liên quan với ANCA khác, các tổn thương tái phát xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân được điều trị với rituximab nhưng với những bệnh nhân được điều trị bằng azathioprine thì tỷ lệ này là 29% (3). Nên sử dụng rituximab đơn độc hay kết hợp với một loại thuốc khác, liều và thời gian sử dụng rituximab như thế nào thì vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ tái phát thấp hơn khi phối hợp rituximab với methotrexate, azathioprine hoặc mycophenolate mofetil hơn là sử dụng rituximab đơn độc. Liều tối ưu rituximab trong điều trị duy trì chưa được xác định. Sử dụng corticosteroid liều thấp thường được sử dụng để duy trì lui bệnh.

Trường hợp bệnh ít nguy hiểm, corticosteroid và methotrexate được sử dụng để đạt được lui bệnh. Rituximab có thể được sử dụng thay cho methotrexate. Trường hợp có các biểu hiện trên đường hô hấp trên, rituximab có vẻ giúp duy trì lui bệnh tốt hơn cyclophosphamide, methotrexate hay azathioprine.

Giảm liều corticosteroid tới liều thấp nhất có thể hoặc ngừng thuốc.

Rửa mũi xoang bằng nước muối, kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc mỡ bôi mũi mupirocin 2%, giúp giảm các mảng bám và nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng thứ phát.

Điều trị hẹp đoạn dưới thanh môn là khó. Các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân có thể không hiệu quả. Tiêm corticosteroid tác dụng kéo dài vào trong tổn thương, với tác dụng giãn nở nhẹ nhàng, tăng dần, làm tăng hiệu quả đáng kể và giảm tỷ lệ phải mở thông khí quản.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn về các dấu hiệu bệnh tái phát để có thể phát hiện sớm các dấu hiệu.

Ghép thận đã được thực hiện thành công; nguy cơ tái phát sau ghép giảm so với điều trị lọc máu duy trì (một phần có thể là do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép).