Bệnh Behçet là bệnh tổn thương mạch mạn tính, tái phát, tổn thương ở nhiều cơ quan kết hợp với viêm niêm mạc. Các biểu hiện thường gặp bao gồm loét miệng tái phát, viêm mắt, loét sinh dục và tổn thương da. Các biểu hiện nghiêm trọng nhất như mù, tổn thương thần kinh hoặc các biểu hiện trên đường tiêu hóa, huyết khối tĩnh mạch và phình động mạch. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng và được hỗ trợ bởi các tiêu chuẩn quốc tế. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, nhưng có thể điều trị bằng corticosteroid đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác trong trường hợp có các biểu hiện nguy hiểm.
(Xem thêm Tổng quan về viêm mạch.)
Bệnh Behçet là một bệnh lý viêm, có thể viêm các động mạch nhỏ và động mạch lớn và/hoặc các tĩnh mạch. Huyết khối động mạch và tĩnh mạch cũng có thể gặp.
Căn bệnh này xảy ra gần như ngang nhau ở cả nam và nữ nhưng có xu hướng nặng hơn ở nam giới, thường bắt đầu ở độ tuổi 20. Bệnh có thể gặp ở trẻ em. Tỷ lệ thay đổi theo vùng. Bệnh Behçet phổ biến nhất dọc theo tuyến đường tơ lụa từ Địa Trung Hải đến Trung Quốc; bệnh này không phổ biến ở Hoa Kỳ (1).
Nguyên nhân của bệnh Behcet không rõ. Các xét nghiệm miễn dịch (bao gồm tự miễn dịch), tác nhân virus hoặc vi khuẩn là các dấu hiệu gợi ý, HLA-B51 là yếu tố nguy cơ chính. Tỷ lệ hiện mắc alen HLA-B51 là > 15% ở những người ở Châu Âu, Trung Đông và Viễn Đông nhưng thấp hoặc không có ở những người ở Châu Phi, Châu Đại Dương và Nam Mỹ.
Mô bệnh học thấy sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, được phát hiện trong các mảnh sinh thiết từ các vết loét áp tơ miệng, hồng ban nút và các tổn thương dị ứng, nhưng không có thay đổi mô học đặc trưng của bệnh.
Tài liệu tham khảo chung
1. Akkoç N. Update on the epidemiology, risk factors and disease outcomes of Behçet's disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018;32(2):261-270. doi:10.1016/j.berh.2018.08.010
Triệu chứng và Dấu hiệu của Bệnh Behçet
Da và niêm mạc
Hầu như tất cả các bệnh nhân đều bị loét miệng, đau, tái phát tương tự những người bị nhiệt miệng; đa số các vết loét này là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Các vết loét có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính từ 2 đến 10 mm, có thể nông hoặc sâu với trung tâm hoại tử màu vàng; có thể xuất hiện bất cứ nơi nào trong khoang miệng, thường thành cụm. Các vết loét tồn tại từ 1 đến 2 tuần. Những vết loét tương tự trên dương vật và bìu, trên âm hộ gây đau, hoặc ở âm đạo gây đau ít hoặc không đau.
Hình ảnh này cho thấy các tổn thương giống như áp-tơ ở môi dưới bên trong do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy các vết loét áp-tơ ở lưới (bên trái) và trên dương vật (bên phải) do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy vết loét nặng ở bìu do bệnh Behçet gây ra.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh này cho thấy các tổn thương giống như áp-tơ ở môi dưới bên trong do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy các vết loét áp-tơ ở lưới (bên trái) và trên dương vật (bên phải) do bệnh Behçet.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy vết loét nặng ở bìu do bệnh Behçet gây ra.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các tổn thương da thường gặp như mụn trứng cá, tổn thương dạng nốt, hồng ban nút, viêm tắc tĩnh mạch nông, các tổn thương dạng viêm da mủ hoại thư và xuất huyết.
Pathergy (tổn thương dạng sẩn đỏ hoặc phỏng nước tại vùng da bị tổn thương) được định nghĩa là một tổn thương sẩn cục > 2 mm xuất hiện từ 24 đến 48 giờ sau khi đâm kim 20 đến 25 gauge vào da.
Mắt
Mắt bị thương tổn ở 25% đến 75% số bệnh nhân, tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào quần thể được nghiên cứu (1). Các biểu hiện trên mắt có thể liên quan đến tổn thương thần kinh. Có thể gặp:
Viêm màng bồ đào tái phát hoặc viêm mống mắt thể mi (thường gặp nhất): bệnh nhân thường có triệu chứng đau, sợ ánh sáng và đỏ mắt.
Có thể có mủ tiền phòng (một lớp mủ ở tiền phòng).
Viêm màng bồ đào thường xuất hiện ở cả hai bên và thành từng đợt, liên quan đến toàn bộ ổ mắt (viêm nội nhãn) và có thể không khỏi hoàn toàn giữa các đợt bệnh.
Viêm màng mạch, viêm mạch võng mạc, tắc mạch và viêm thần kinh thị giác có thể làm giảm thị lực không hồi phục và thậm chí tiến triển đến mù lòa.
SUE FORD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
Cơ xương khớp
Đau khớp hoặc viêm khớp thực sự tương đối nhẹ, tự giới hạn và không gây tổn thương, đặc biệt là ở đầu gối và các khớp lớn khác, xảy ra ở 50% số bệnh nhân (2). Có thể gặp viêm khớp cùng chậu.
Mạch máu
Viêm quanh mạch và nội mạch có thể xuất hiện ở cả động mạch và tĩnh mạch. Các tổn thương động mạch có thể gặp như huyết khối, phình mạch, giả phình mạch, xuất huyết và hẹp động mạch. Thương tổn động mạch lớn được phát hiện trong suốt cuộc đời ở 3% đến 5% số bệnh nhân; tuy nhiên, khi khám nghiệm tử thi, một phần ba số bệnh nhân có bằng chứng về sự liên quan đến mạch máu lớn mà không có triệu chứng trong suốt cuộc đời (3). Các khối phình động mạch chủ và động mạch phổi có thể bị vỡ. Trường hợp có huyết khối có thể gây tắc mạch động mạch phổi. Có thể ho máu nếu có dò động mạch phổi vào phế quản.
Tổn thương tĩnh mạch có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch nông và sâu. Có thể tổn thương nhiều tĩnh mạch, bao gồm tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, các tĩnh mạch ở gan (gây hội chứng Budd-Chiari) và các xoang tĩnh mạch não.
Thường gặp huyết khối động mạch, tĩnh mạch, phình mạch và giả phình mạch hơn là hẹp và tắc mạch.
Thần kinh và tâm thần
Liên quan đến hệ thần kinh trung ương ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng. Có thể khởi phát đột ngột hoặc từ từ. Biểu hiện đầu tiên có thể là tổn thương nhu mô với các dấu hiệu tháp, bệnh mạch máu nhỏ với kiểu hình giống bệnh đa xơ cứng, tổn thương không phải nhu mô với viêm màng não vô khuẩn hoặc viêm não màng não, hoặc huyết khối xoang màng cứng. Trong tình huống lâm sàng cụ thể, viêm màng não vô khuẩn có thể giúp gợi ý chẩn đoán.
Các rối loạn tâm thần, bao gồm thay đổi tính cách và sa sút trí tuệ, có thể phát triển nhiều năm sau đó. Bệnh thần kinh ngoại vi, thường gặp trong các bệnh lý mạch máu khác, nhưng không phổ biến trong bệnh Behçet.
Đường tiêu hóa (GI)
Các triệu chứng trong ổ bụng, đau bụng, tiêu chảy, loét đường ruột, thường xảy ra ở đoạn hồi tràng và đại tràng, gần giống với bệnh Crohn.
Triệu chứng toàn thân
Có thể sốt và rét run.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular manifestations of Behçet's disease in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol 2021;39 Suppl 132(5):94-101. doi:10.55563/clinexprheumatol/pt60bc
2. Yilmaz S, Karadag O, Yazisiz V, et al. Systemic involvements and preferred treatments in a large cohort of Behçet's disease. Rheumatol Int 2013;33(12):3025-3030. doi:10.1007/s00296-013-2830-0
3. Sarica-Kucukoglu R, Akdag-Kose A, KayabalI M, et al. Vascular involvement in Behçet's disease: a retrospective analysis of 2319 cases. Int J Dermatol. 2006;45(8):919-921. doi:10.1111/j.1365-4632.2006.02832.x
Chẩn đoán Bệnh Behçet
Tiêu chuẩn lâm sàng
Cần nghi ngờ bệnh Behçet khi người trưởng thành trẻ tuổi bị loét miệng tái phát, các triệu chứng của mắt không rõ nguyên nhân, hoặc loét sinh dục. Chẩn đoán bệnh Behçet dựa vào lâm sàng và thường được chẩn đoán muộn do các triệu chứng không đặc hiệu và tiềm tàng.
Tiêu chuẩn quốc tế bao gồm loét miệng tái phát (3 lần trong 1 năm) và 2 trong số các triệu chứng sau:
Loét sinh dục tái phát
Tổn thương mắt (đặc biệt là viêm màng bồ đào hoặc viêm mạch võng mạc)
Tổn thương da
Test pathergy dương tính mà không giải thích được bằng các bệnh lý khác trên lâm sàng.
Xét nghiệm bệnh lý dương tính bao gồm sự xuất hiện của một vết cứng đỏ có mụn mủ vô trùng trên da từ 24 đến 48 giờ sau khi đâm kim vô trùng vào da của cẳng tay.
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ: công thức máu, tốc độ máu lắng và/hoặc protein C phản ứng, albumin huyết thanh và mức protein tổng số) được thực hiện. Các kết quả không đặc hiệu nhưng là biểu hiện của bệnh lý viêm (tốc độ máu lắng tăng, protein phản ứng C, và alpha 2-globulin và gamma-globulins tăng; bạch cầu tăng nhẹ).
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt bao gồm
Bệnh Behçet không có các dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhưng có thể phân biệt được bằng các triệu chứng tái phát và tự khỏi, tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh nhân loét niêm mạc sâu, tái phát.
Điều trị Bệnh Behçet
Colchicine, apremilast, corticosteroid, dapsone, azathioprine, thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF), interferon alfa hoặc thalidomide cho bệnh niêm mạc
Azathioprine, methotrexate, cyclosporine hoặc thuốc ức chế TNF cho bệnh về mắt
Thuốc ức chế TNF và cyclophosphamide dùng cho bệnh hệ thần kinh trung ương nặng, khó chữa hoặc bệnh đe dọa tính mạng
Điều trị bệnh Behçet phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Các khuyến cáo điều trị là hạn chế do dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng không đầy đủ (thường là các nghiên cứu cắt ngang, không theo dõi dọc, không có ý nghĩa thống kê).
Corticosteroid tại chỗ có thể làm giảm tạm thời các biểu hiện ở mắt và hầu hết các tổn thương miệng. Tuy nhiên, corticosteroid tại chỗ hoặc toàn thân không làm thay đổi số lần tái phát. Một số bệnh nhân viêm màng bồ đào nghiêm trọng hoặc có các biểu hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương đáp ứng với corticosteroid toàn thân liều cao (ví dụ, prednisone 60 đến 80 mg uống một lần/ngày).
Thuốc ức chế TNF có vẻ có hiệu quả đối với nhiều biểu hiện khác nhau, bao gồm các biểu hiện ở đường tiêu hóa và bệnh về mắt (ví dụ: viêm màng bồ đào kháng trị nặng) và làm giảm số lần tấn công (1). Trong những trường hợp nặng của các cơn đau dạ dày và cơn đau mắt, thuốc ức chế TNF có thể được sử dụng phối hợp với một loại thuốc khác như là azathioprine. Đặc biệt, Infliximab có ưu điểm là khởi đầu tác dụng nhanh.
Thuốc ức chế miễn dịch, bao gồm thuốc ức chế TNF, cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân bị tổn thương mạch máu (2). Thuốc ức chế miễn dịch giúp ngăn ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch, nhưng hiệu quả của các thuốc chống đông thì không rõ ràng. Chống chỉ định thuốc chống đông ở bệnh nhân phình động mạch phổi.
Tổn thương niêm mạc
Điều trị triệu chứng trong trường hợp tổn thương niêm mạc. Sử dụng các thuốc corticosteroid tại chỗ, thuốc gây tê tại chỗ, và sucralfate cũng có hiệu quả.
Colchicine 0,6 mg đường uống hai lần mỗi ngày có thể làm giảm tần suất và mức độ nặng của loét miệng hoặc loét sinh dục và có thể có hiệu quả đối với hồng ban dạng nút và đau khớp (3).
Apremilast, một thuốc ức chế phosphodiesterase loại 4 đường uống, đã được chứng minh là làm giảm số lượng và đau của các vết loét miệng (4).
Dapsone 50 mg đến 100 mg đường uống một lần mỗi ngày có thể làm giảm số lượng, thời gian và tần suất các tổn thương ở miệng và bộ phận sinh dục (5). Trước khi sử dụng bệnh nhân nên được kiểm tra tình trạng thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD).
Azathioprine 2,5 mg/kg đường uống một lần mỗi ngày đã được chứng minh là cải thiện tình trạng loét miệng và loét sinh dục (6).
Thuốc ức chế TNF (ví dụ: etanercept, adalimumab, infliximab) có thể ức chế các tổn thương niêm mạc-da (7, 8). Có thể dùng thuốc ức chế TNF nếu colchicine không hiệu quả.
Thalidomide hiếm khi được sử dụng để điều trị các tổn thương khó chữa ở miệng, bộ phận sinh dục và da, nhưng các tổn thương có thể tái phát khi ngừng điều trị.
Có thể dùng interferon alfa-2a nếu các loại thuốc khác không có hiệu quả.
Bệnh mắt
Việc xử trí bệnh về mắt cần có sự hợp tác chặt chẽ với bác sĩ nhãn khoa (9). Bệnh nhân bị viêm màng bồ đào sau đe dọa thị lực có thể cần dùng corticosteroid liều cao ngoài thuốc ức chế miễn dịch. Các loại thuốc có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với corticosteroid bao gồm:
Azathioprine 2,5 mg/kg uống một lần/ngày giúp duy trì thị lực và ngăn ngừa các tổn thương mắt mới. Azathioprine cũng có hiệu quả đối với các tổn thương da và niêm mạc.
Methotrexate 15 đến 25 mg uống một lần/tuần có hiệu quả làm giảm tình trạng viêm ở mắt.
Cyclosporine 5 đến 10 mg/kg uống một lần/ngày có thể bảo tồn tổn thương mắt nghiêm trọng và có thể được sử dụng kết hợp với azathioprine để điều trị viêm màng bồ đào kháng trị.
Thuốc ức chế TNF, chủ yếu là infliximab và adalimumab, thường được sử dụng trong điều trị viêm màng bồ đào, kể cả những trường hợp nặng hoặc khó điều trị. Interferon alfa-2a cũng là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị viêm màng bồ đào khó chữa.
Bệnh kháng trị và nguy hiểm tới tính mạng
Cyclophosphamide và thuốc ức chế TNF được sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh khó chữa, tình trạng đe dọa tính mạng (ví dụ: phình động mạch phổi) hoặc các biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương. Người ta đã quan sát thấy xu hướng kéo dài thời gian sống không biến cố ở những bệnh nhân có biểu hiện thần kinh nặng sau khi điều trị bằng cyclophosphamide đường tĩnh mạch so với azathioprine.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Desbois AC, Vallet H, Domont F, Comarmond C, Cacoub P, Saadoun D. Management of severe complications in Behçet's disease with TNF inhibitors. Expert Opin Biol Ther 2017;17(7):853-859. doi:10.1080/14712598.2017.1328496
2. Bettiol A, Alibaz-Oner F, Direskeneli H, et al. Vascular Behçet syndrome: from pathogenesis to treatment. Nat Rev Rheumatol 2023;19(2):111-126. doi:10.1038/s41584-022-00880-7
3. Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet's syndrome. Arthritis Rheum 2001;44(11):2686-2692. doi:10.1002/1529-0131(200111)44:11<2686::aid-art448>3.0.co;2-h
4. Hatemi G, Mahr A, Ishigatsubo Y, et al. Trial of Apremilast for Oral Ulcers in Behçet's Syndrome. N Engl J Med 2019;381(20):1918-1928. doi:10.1056/NEJMoa1816594
5. Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapsone in Behçet's disease: a double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Dermatol 2002;29(5):267-279. doi:10.1111/j.1346-8138.2002.tb00263.x
6. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet's syndrome. N Engl J Med 1990;322(5):281-285. doi:10.1056/NEJM199002013220501
7. Melikoglu M, Fresko I, Mat C, et al. Short-term trial of etanercept in Behçet's disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005;32(1):98-105.
8. Vallet H, Riviere S, Sanna A, et al. Efficacy of anti-TNF alpha in severe and/or refractory Behçet's disease: Multicenter study of 124 patients. J Autoimmun 2015;62:67-74. doi:10.1016/j.jaut.2015.06.005
9. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808-818. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213225
Tiên lượng Bệnh Behçet
Bệnh Behçet điển hình bao gồm các đợt bệnh tiến triển và thoái lui. Tiên lượng có xu hướng kém hơn ở nam giới trẻ. Nguy cơ cũng có vẻ cao hơn nếu bệnh nhân có alen HLA-B51. Các tổn thương da, niêm mạc, mắt và đau khớp thường nặng trong giai đoạn sớm của bệnh. Các tổn thương hệ thần kinh trung ương và mạch máu lớn, nếu có thì thường xảy ra sau đó. Một số ít trường hợp, bệnh có thể gây tử vong, thường do nguyên nhân thần kinh, mạch máu (ví dụ, phình mạch), hoặc các triệu chứng trên đường tiêu hóa. Nguy cơ tử vong cao nhất ở nam giới trẻ và bệnh nhân mắc bệnh động mạch hoặc có nhiều đợt bùng phát. Nhiều bệnh nhân đạt được lui bệnh.
Những điểm chính
Bệnh Behçet là một bệnh lý viêm tái phát được đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc chiếm ưu thế và thường có viêm các mạch lớn và mạch nhỏ.
Nhiều hệ cơ quan bị thương tổn; loét miệng và loét sinh dục, tổn thương da, viêm màng não vô khuẩn và các phát hiện về mắt, đặc biệt là khi kết hợp lại, là những triệu chứng rất đặc trưng.
Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể.
Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm là nam giới, thường xuyên xuất hiện các đợt bệnh tiến triển và các biến chứng về động mạch (ví dụ như huyết khối, phình mạch, giả phình mạch).
Điều trị bằng cyclophosphamide hoặc thuốc ức chế TNF (đối với bệnh đe dọa tính mạng), azathioprine, methotrexate, cyclosporine hoặc thuốc ức chế TNF (đối với bệnh về mắt) và colchicine, apremilast, corticosteroid, dapsone, azathioprine, thuốc ức chế TNF, interferon hoặc thalidomide (đối với bệnh về niêm mạc).
