Bệnh u hạt do tăng bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch (EGPA)

Chưa rõ nguyên nhân của u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch. Tuy nhiên, có thể có sự tham gia của cơ chế dị ứng với tổn thương mô trực tiếp do các bạch cầu ái toan và các sản phẩm thoái giáng của bạch cầu trung tính. Hoạt hóa tế bào lympho T giúp duy trì tình trạng viêm của bạch cầu ái toan. Hội chứng này thường xuất hiện ở những bệnh nhân hen khởi phát ở người lớn, viêm mũi dị ứng, polyp mũi, hoặc một bệnh phối hợp. Kháng thể tự miễn dịch tế bào chất kháng bạch cầu trung tính (ANCA) có trong 30% đến 40% số trường hợp (1).

Hội chứng này có 3 giai đoạn, có thể chồng chéo lên nhau:

• Tiền triệu: Giai đoạn này có thể tồn tại trong nhiều năm. Bệnh nhân có viêm mũi dị ứng, polyp mũi, hen suyễn, hoặc bệnh kết hợp.

• Giai đoạn tăng bạch cầu ái toan: Tổn thương điển hình là bạch cầu ái toan ở mô và mạch ngoại biên. Biểu hiện lâm sàng có thể giống với hội chứng Löffler, bao gồm viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính và viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan.

• Giai đoạn mạch: Viêm mạch có thể đe doạ tới tính mạng. Các triệu chứng toàn thân và rối loạn chức năng của cơ quan thường gặp trong giai đoạn này (như sốt, rét run, giảm cân, mệt mỏi).

Các giai đoạn không nhất thiết phải diễn ra liên tiếp nhau và khoảng thời gian giữa các giai đoạn này thay đổi rất nhiều.

Các cơ quan và hệ thống có thể bị tổn thương:

• Hô hấp: Hen, thường khởi phát ở tuổi trưởng thành, xảy ra ở hầu hết bệnh nhân và có xu hướng nặng lên, phụ thuộc corticosteroid. Thường gặp viêm xoang nhưng không có tổn thương phá hủy và không có viêm hoại tử nguy hiểm. Bệnh nhân có thể có khó thở. Thường gặp tổn thương thâm nhiễm phổi khu trú thoáng qua.

• Thần kinh: Các biểu hiện thần kinh rất phổ biến. Bệnh lý đơn dây thần kinh (viêm đơn dây thần kinh đa ổ) xảy ra ở ba phần tư số bệnh nhân. Tổn thương thần kinh trung ương rất hiếm nhưng có thể gặp liệt nửa người, lẫn lộn, co giật và hôn mê, có hoặc không có liệt các dây thần kinh sọ não hoặc bằng chứng của nhồi máu não.

• Da: Khoảng một nửa số bệnh nhân bị thương tổn ở da. Các nốt sẩn xuất hiện ở mặt duỗi các chi. Các tổn thương này do viêm hạt hàng rào quanh mạch với hoại tử trung tâm. Có thể xuất hiện ban xuất huyết hoặc sẩn đỏ do viêm mạch hủy bạch cầu, có hoặc không có thâm nhiễm bạch cầu áo toan ưu thế.

• Cơ xương khớp: Đau khớp, đau cơ hoặc thậm chí viêm khớp có thể xảy ra.

• Tim: Tổn thương tim là nguyên nhân chính gây tử vong, bao gồm suy tim do viêm cơ tim và xơ vữa nội mạch, viêm động mạch vành (có thể có nhồi máu cơ tim), tổn thương van tim và viêm màng ngoài tim. Tổn thương mô bệnh học chủ yếu là viêm cơ tim bạch cầu ái toan.

• Đường tiêu hóa: Có tới một phần ba số bệnh nhân có các triệu chứng về đường tiêu hóa (ví dụ: đau bụng, tiêu chảy, chảy máu, viêm túi mật không do sỏi) do viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan hoặc thiếu máu cục bộ mạc treo do viêm mạch.

• Bệnh thận: Thận ít bị tổn thương hơn so với các rối loạn mạch máu khác có liên quan đến kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính. Thường không có lắng đọng phức hợp miễn dịch (hoặc chỉ có một vài phức hợp miễn dịch bất kỳ), viêm cầu thận hoại tử ổ cục bộ với sự hình thành hình liềm; viêm mạch bạch cầu ái toan hoặc viêm u hạt.

Viêm mạch ngoài da (Cực trị thấp hơn)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Tiên lượng xấu khi có tổn thương thận, tim hoặc thần kinh.

• Tiêu chuẩn lâm sàng

• Các xét nghiệm thường quy

• Siêu âm tim

• Sinh thiết

Hội nghị hợp nhất Chapel Hill năm 2012 (1) định nghĩa bệnh u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa mạch (EGPA) là tổn thương viêm u hạt giàu bạch cầu ái toan và hoại tử xảy ra trên đường hô hấp với viêm hoại tử của các mạch máu vừa và nhỏ liên quan với hen và tăng bạch cầu ái toan. Tiêu chuẩn phân loại đã được Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ/Liên minh Hiệp hội Thấp khớp châu Âu (EULAR) sửa đổi vào năm 2022 và bao gồm các nội dung sau (2):

• Hen suyễn (+ 3 điểm)

• Polyp mũi (+ 3 điểm)

• Viêm đơn dây thần kinh đa ổ hoặc bệnh đa dây thần kinh (+ 1 điểm)

• Bạch cầu ái toan > 10% trong máu ngoại vi (+ 5 điểm)

• Bằng chứng mô học của viêm mạch kèm theo bạch cầu ái toan ngoài mạch (+ 2 điểm)

• Kháng thể kháng bạch cầu trung tính trong tế bào chất (cANCA) hoặc kháng thể kháng proteinase 3 tăng cao (trừ 3 điểm)

• Đái máu (trừ 1 điểm)

Điểm ≥ 6 có độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 99%.

Xét nghiệm nhằm mục đích xác định chẩn đoán và mức độ thương tổn của cơ quan và phân biệt EGPA với các bệnh lý tăng bạch cầu ái toan khác (ví dụ: nhiễm ký sinh trùng, phản ứng thuốc, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, bệnh do aspergillus phế quản phổi dị ứng, hội chứng tăng bạch cầu ái toan). Chẩn đoán EGPA dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm thường quy nhưng để chẩn đoán xác định cần sinh thiết phổi hoặc các mô bị tổn thương.

Đã tiến hành xét nghiệm máu và chụp phim X-quang ngực nhưng kết quả không mang tính chẩn đoán. Xét nghiệm công thức máu để kiểm tra bạch cầu ái toan, ở một số bệnh nhân có thể là một dấu ấn liên quan tới mức độ hoạt động của bệnh. Nồng độ IgE, mức protein phản ứng C và tốc độ máu lắng (ESR) được kiểm tra định kỳ để đánh giá tình trạng viêm. Xét nghiệm nước tiểu có cặn niệu và creatinin được thực hiện để sàng lọc bệnh thận và theo dõi mức độ nặng của bệnh. Làm xét nghiệm điện giải đồ.

Xét nghiệm huyết thanh được thực hiện và phát hiện kháng thể tự miễn dịch tế bào chất kháng bạch cầu trung tính (ANCA) ở 35% số bệnh nhân; nếu phát hiện ANCA, xét nghiệm miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) được thực hiện để kiểm tra các kháng thể cụ thể. ANCA cạnh nhân (p-ANCA) với các kháng thể kháng myeloperoxidase là phổ biến nhất, nhưng ANCA không phải là xét nghiệm đặc hiệu và nhạy cảm với EGPA.

Mặc dù được sử dụng như dấu hiệu của hoạt động của bệnh nhưng bạch cầu ái toan, IgE, ANCA, máu lắng và nồng độ CRP có giá trị xác định và tiên lượng đợt tiến triển chỉ khi có sự thay đổi rõ ràng.

Phim chụp X-quang ngực thường thấy các mảng thâm nhiễm phổi thoáng qua.

Cần siêu âm tim 2D ở tất cả các bệnh nhân tại thời điểm ban đầu và lặp lại nếu có các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim.

Sinh thiết mô tổn thương có thể tiếp cận được khi có thể.

• Corticosteroid

• Các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: rituximab, cyclophosphamide, mepolizumab)

Corticosteroid toàn thân cộng với thuốc ức chế miễn dịch là phương pháp điều trị chính của bệnh u hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa mạch (EGPA) vì chỉ dùng corticosteroid thường không duy trì được sự thuyên giảm, ngay cả khi không có yếu tố tiên lượng xấu. Các thuốc ức chế miễn dịch khác (ví dụ: cyclophosphamide, rituximab, methotrexate, azathioprine) được thêm vào. Việc lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch phụ thuộc vào mức độ nặng và loại cơ quan bị thương tổn, sử dụng cùng tiêu chuẩn chung để điều trị bệnh u hạt có viêm đa mạch hoặc viêm đa mạch vi thể. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 41 bệnh nhân mắc EGPA được điều trị bằng rituximab, 49% số bệnh nhân đã thuyên giảm sau 12 tháng và rituximab đã làm giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid (1). Kết quả so sánh hơn kém với các phương pháp điều trị khác.

Cyclophosphamide được ưu tiên để điều trị tổn thương tim (2). Tổn thương tim biểu hiện bằng viêm cơ tim với suy tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở EGPA.

Mepolizumab, một kháng thể đơn dòng kháng IL-5, đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân mắc EGPA không có biểu hiện đe dọa đến cơ quan hoặc tính mạng (3). Lợi ích chủ yếu ở đường hô hấp trên và dưới, bao gồm cả bệnh hen suyễn đang hoạt động. Tác dụng của mepolizumab chưa được biết rõ ở những bệnh nhân có biểu hiện nặng, bao gồm cả bệnh tim. Benralizumab, một kháng thể đơn dòng kháng thụ thể anti-IL-5 khác, đã được chứng minh là không thua kém so với mepolizumab về tỷ lệ thuyên giảm bệnh và làm giảm việc sử dụng corticosteroid lâu dài (4).