Viêm nút quanh động mạch (PAN)

Hầu hết các trường hợp đều không rõ nguyên nhân. Khoảng 20% số ​​bệnh nhân mắc viêm gan B hoặc C.

Nguyên nhân của viêm nút quanh động mạch là không rõ, nhưng có sự tham gia của cơ chế miễn dịch. Các đặc điểm lâm sàng và bệnh học đa dạng gợi ý có sự tham gia của nhiều cơ chế bệnh sinh. Thuốc có thể là nguyên nhân. Thường không xác định được kháng nguyên tiếp xúc trước đó. Các bệnh nhân có bệnh lý lympho và bạch cầu, viêm khớp dạng thấp, hoặc hội chứng Sjögren có thể tiến triển thành viêm mạch hệ thống tương tự như PAN (đôi khi được gọi là PAN thứ phát).

Một dạng PAN đơn gen có liên quan đến đột biến gen adenosine deaminase 2 (ADA2) đã được xác định (1). Bệnh này được di truyền theo kiểu gen lặn trên nhiễm sắc thể thường và biểu hiện bằng bệnh lý mạch máu tương tự như bệnh PAN. Ngoài ra, những bệnh nhân mắc hội chứng VEXAS (không bào, enzyme E1, liên kết với X, tự viêm, thể xác), là tình trạng tự viêm đặc trưng bởi đột biến thể xác ở gen enzym hoạt hóa chất điều biến giống ubiquitin 1 (UBA1), có thể biểu hiện PAN (2).

PAN được đặc trưng bằng tổn thương viêm hoại tử xuyên thành, ở từng đoạn của động mạch, thường gặp nhất tại vị trí phân nhánh. Không giống như các bệnh lý mạch máu khác, PAN không gây tổn thương các tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch. Thường có biểu hiện tổn thương ở các giai đoạn khác nhau và hiện tượng sửa chữa. Các tổn thương ban đầu có chứa bạch cầu hạt đa nhân và ít bạch cầu ái toan; sau đó các tổn thương chủ yếu là các tế bào lympho và tương bào.

Không có tổn thương viêm hạt. Tăng sinh nội mạch với các cục máu đông thứ phát, hẹp lòng mạch dẫn tới nhồi máu mô và cơ quan. Thành động mạch yếu có thể dẫn tới phình và tách thành động mạch. Việc sửa chữa tổn thương có thể dẫn tới xơ hóa dạng nốt lớp ngoại mạch.

Các cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất là thận, da, thần kinh ngoại biên, khớp, cơ và hệ tiêu hóa. Gan và tim cũng thường ít bị tổn thương hơn. Có thể xuất hiện thiếu máu và nhồi máu thận, nhưng viêm cầu thận không phải là một đặc điểm của PAN. Ban xuất huyết (thường là do viêm mạch máu nhỏ) và viêm nhu mô phổi không phải là đặc điểm của PAN.

Các triệu chứng của PAN có thể giống với rất nhiều bệnh. Bệnh có thể diễn biến cấp tính và kéo dài hay bán cấp, đe dọa tới tính mạng sau vài tháng, hoặc âm thầm, mạn tính và thoái lui. Các triệu chứng của PAN phụ thuộc chủ yếu vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của động mạch bị tổn thương và hậu quả của thiếu máu. Có thể chỉ ảnh hưởng tới một cơ quan hoặc hệ thống cơ quan.

Bệnh nhân thường có các triệu chứng sốt, mệt mỏi, vã mồ hôi vào ban đêm, ăn không ngon, giảm cân và suy nhược cơ thể. Đau cơ tại vị trí viêm cơ do thiếu máu cục bộ và thường có đau khớp. Các cơ bị tổn thương thường đau và có thể yếu. Có thể viêm khớp.

Các triệu chứng cơ năng và thực thể rất đa dạng, phụ thuộc vào cơ quan và hệ cơ quan bị ảnh hưởng chính.

• Hệ thần kinh ngoại biên: Bệnh nhân thường có các triệu chứng thần kinh ngoại biên không đối xứng như bệnh lý đơn dân thần kinh đa ổ (phức hợp viêm đơn dây thần kinh) với các dấu hiệu vận động và cảm giác của dây thần kinh mác, thần kinh giữa và thần kinh trụ. Khi các nhánh thần kinh khác cũng bị ảnh hưởng, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng của bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng ở ngọn chi.

• Hệ thần kinh trung ương: Có thể nhức đầu và co giật. Một số bệnh nhân có thể bị nhồi máu và xuất huyết não, đôi khi dẫn tới tăng huyết áp.

• Bệnh thận: Nếu các động mạch nhỏ và vừa của thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể có tăng huyết áp, thiểu niệu, tăng ure máu, hồng cầu niệu, protein niệu và không có trụ tế bào. Tăng huyết áp có thể tiến triển nhanh. Vỡ phình động mạch thận có thể gây u máu cạnh thận. Trong trường hợp nặng, nhồi máu thận đa ổ có thể gây đau lưng và tiểu máu nhiều. Thiếu máu và nhồi máu thận có thể dẫn tới suy thận.

• Đường tiêu hóa: Viêm mạch gan hoặc túi mật gây đau mạn sườn phải. Có thể thủng túi mật gây đau bụng cấp tính. Viêm các động mạch vừa của mạc treo gây đau bụng, buồn nôn, nôn ói (có hoặc không có đại tiện ra máu), rối loạn hấp thu, thủng ruột non và đau bụng cấp tính. Các động mạch gan hoặc động mạch chủ bụng có thể bị phình.

• Tim: Một số bệnh nhân có bệnh mạch vành, thường không có triệu chứng, nhưng có thể gây đau thắt ngực. Suy tim có thể do thiếu máu cơ tim hoặc tăng huyết áp.

• Da: Viêm mạch mạng xanh tím, loét da, ban đỏ, đau, phỏng nước hoặc mụn nước, nhồi máu hoặc hoại tử ngón tay hoặc ngón chân, hoặc kết hợp các tổn thương. Các nốt trong PAN trông giống hồng ban nút, nhưng khác ở chỗ nó có thể bị loét và quan sát trên mô bệnh học có tổn thương viêm mạch hoại tử trong thành của các động mạch vừa, thường ở lớp hạ bì và lớp mỡ dưới da.

• Bộ phận sinh dục: Có thể viêm tinh hoàn gây đau.

• Các dấu hiệu lâm sàng

• Sinh thiết

• Chụp động mạch nếu trên lâm sàng không rõ mô tổn thương để sinh thiết.

PAN có thể khó chẩn đoán vì các triệu chứng không đặc hiệu. Cần nghĩ tới chẩn đoán ở những bệnh nhân có kết hợp các triệu chứng đa dạng như sốt không rõ nguyên nhân, đau khớp, các nốt dưới da, loét da, đau bụng hoặc chi, bàn chân rũ xuống, cổ tay rũ, hoặc tăng huyết áp tiến triển nhanh. Chẩn đoán rõ ràng hơn khi dựa vào các triệu chứng lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm và loại trừ các nguyên nhân khác.

Chẩn đoán PAN được xác nhận bằng sinh thiết cho thấy viêm động mạch hoại tử hoặc bằng chụp động mạch cho thấy phình động mạch điển hình ở các động mạch có kích thước trung bình. Cộng hưởng từ mạch có thể phát hiện các vi phình mạch, nhưng có thể bỏ qua các tổn thương quá nhỏ. Do đó, chụp cộng hưởng mạch không phải là xét nghiệm chính để chẩn đoán.

Sinh thiết mô không bị tổn thương trên lâm sàng thường ít có giá trị vì bệnh tổn thương khu trú, do đó cần sinh thiết vào vị trí tổn thương dựa vào đánh giá trên lâm sàng. Ưu tiên sinh thiết mô dưới da, thần kinh bắp chân và cơ bị bệnh hơn là sinh thiết thận, gan; sinh thiết thận và gan có thể cho kết quả âm tính giả do sai sót trong quá trình lấy bệnh phẩm và có thể gây chảy máu do các vi phình mạch không dự báo được từ trước. Không như u hạt với viêm đa động mạch (GPA), sinh thiết sẽ không có dấu hiệu viêm nhu mô điển hình.

Nếu các dấu hiệu lâm sàng không có hoặc ít, điện cơ cắm kim và điện dẫn truyền thần kinh cơ có thể được chỉ định giúp lựa chọn vị trí sinh thiết tại cơ và thần kinh. Nếu có tổn thương da, nên sinh thiết da lấy cả lớp hạ bì và mỡ dưới da. (Sinh thiết bằng súng bắn chỉ lấy được lớp thượng bì và tổ chức phía trên của hạ bì có thể bỏ sót tổn thương PAN.) Mặc dù tổn thương trên vi mô của tinh hoàn thường gặp, nhưng không nên sinh thiết tinh hoàn nếu không có triệu chứng ở tinh hoàn và nếu các vị trí khác có thể tiếp cận được vì mô nhỏ.

Các xét nghiệm không đặc hiệu. Bạch cầu có thể tăng lên đến 20.000 đến 40.000/mcL (20 đến 40 x 10⁹/L protein niệu, và đái máu vi thể là những triệu chứng thường gặp nhất. Bệnh nhân có thể bị tăng tiểu cầu, tốc độ máu lắng và/hoặc protein C phản ứng tăng cao rõ rệt, thiếu máu do mất máu hoặc suy thận, giảm albumin máu và tăng globulin miễn dịch huyết thanh. Aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase thường tăng nhẹ. Cần kiểm tra viêm gan B và C. Không có trụ hồng cầu trong xét nghiệm nước tiểu vì viêm cầu thận không phải là đặc điểm của PAN.

Các xét nghiệm khác (như kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính [ANCA], yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng cyclic citrullinated peptid [anti-CCP], kháng thể kháng nhân [ANA], nồng độ bổ thể C3 và C4, nồng độ cryoglobulin, kháng nguyên nhân và các kháng thể kháng nguyên nhân hòa tan như kháng-Ro/SSA, kháng-La/SSB, và kháng-RNP) có thể gợi ý các chẩn đoán khác như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống hoặc Sjögren.

• Corticosteroid kèm theo cyclophosphamide, methotrexate hoặc azathioprine, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh

• Điều trị viêm gan B khi có chỉ định

Điều trị viêm nút quanh động mạch phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh (1). Đối với bệnh từ nhẹ đến trung bình nhưng không có biểu hiện nghiêm trọng về thần kinh, thận, tiêu hóa hoặc tim, có thể sử dụng corticosteroid kết hợp với methotrexate hoặc azathioprine. Trong trường hợp bệnh nặng, có các triệu chứng trên hệ thần kinh, thận, tiêu hóa, hoặc tim, kết hợp cyclophosphamide và corticosteroid có thể tăng hiệu quả điều tri. Tăng huyết áp nên được điều trị tích cực.

Khi có điều trị, tỷ lệ sống sót trong 5 năm là khoảng 80% nhưng có thể thấp hơn đối với bệnh nhân viêm gan B (1). Tiên lượng sẽ tốt hơn nếu bệnh thuyên giảm trong vòng 18 tháng sau khi chẩn đoán. Ít tái phát hơn các bệnh lý mạch máu khác.

Những dấu hiệu cho thấy tiên lượng xấu:

• Suy thận

• Liên quan đến đường tiêu hóa

• Tổn thương thần kinh