Đánh giá bệnh nhân có vấn đề về thận

Khám ngực

Tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi có thể là triệu chứng của hội chứng tăng ure huyết. Bệnh nhân có thể có biểu hiện ran nổ ở phổi thứ phát do phù phổi do giữ nước trong tổn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận mạn tính.

Khám bụng

Hình ảnh đẩy lồi lên của phần bụng trên là triệu chứng hiếm thấy, không đặc hiệu cho bệnh thận đa nang. Nó cũng có thể cho thấy khối ở thận hoặc một khối ở bụng. Hẹp động mạch thận có thể nghe thấy tiếng thổi nhẹ, lệch về một bên ở vùng thượng vị hoặc hông lưng. Biểu hiện tăng huyết áp tâm trương gặp nhiều ở bệnh nhân tăng huyết áp do hẹp mạch thận. Ấn đau vùng trên xương mu có thể là dấu hiệu của tình trạng bí tiểu.

Dấu hiệu vỗ hông lưng là khi bác sĩ nắm tay tác động lực nhẹ vào vùng lưng, mạng sườn và góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột sống thắt lưng thì bệnh nhân đau, có thể gặp trong viêm thận bể thận hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu (ví dụ, do sỏi). Thận bình thường không sờ thấy. Tuy nhiên, ở một số phụ nữ, đôi khi có thể cảm nhận cực dưới của thận bên phải bằng cách sờ nắn khi bệnh nhân hít vào sâu, và khi thận to hoặc có các khối u thì có thể sờ thấy được mà không cần làm nghiệm pháp đặc biệt. Ở trẻ sơ sinh, có thể khám thấy thận bằng ngón tay cái, khi ngón tay cái được đặt trước và các ngón tay còn lại đặt ở phía sau vị trí góc sườn cột sống.

Chiếu sáng xuyên thấu có thể phân biệt khối u thận dạng đặc với dạng nang ở một số trẻ em < 1 tuổi nếu thận và khối u được nắn bóp dựa vào thành bụng.

Khám da

Bệnh thận mạn có thể gây ra một số vấn đề sau đây:

• Khô da do teo tuyến bã và tuyến mồ hôi

• Da xanh do thiếu máu

• Sạm da do lắng đọng melanin

• Da tái xám hoặc vàng nâu do lắng đọng sắc tố urochrome

• Chấm nốt xuất huyết hoặc mảng bầm tím do rối loạn chức năng tiểu cầu

• Trợt da do ngứa được gây ra do tăng phospho máu hoặc hội chứng ure máu cao.

Sương giá urê, tình trạng lắng đọng các tinh thể urê màu trắng đến nâu trên da sau khi mồ hôi bốc hơi, là tình trạng hiếm gặp.

Khô da

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Khám thần kinh

Bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính có thể buồn ngủ, lú lẫn hoặc mất tập trung; nói năng có thể bị ngọng. Run tay có thể được phát hiện khi bệnh nhân viết hoặc bằng cách quan sát vùng cổ tay khi bàn tay duỗi và xòe ra tối đa; sau vài giây ở vị trí này, bàn tay đập về phía cơ gấp giống như chim vỗ cánh thì đó là chứng run tay. Run tay gợi ý một trong những nguyên nhân sau đây:

• Bệnh thận mạn tính

• Suy gan mạn tính

• Cacbon dioxid

• Bệnh não nhiễm độc

Phân tích nước tiểu

Mẫu nước tiểu lý tưởng nhất được lấy sau khi làm sạch lỗ niệu đạo ngoài, mẫu nước tiểu được lấy ở giữa dòng (mẫu sạch) khi bệnh nhân đi bãi nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng; cần xét nghiệm nước tiểu ngay bởi nếu chậm trễ có thể dẫn đến thay đổi kết quả xét nghiệm. Đặt ống thông bàng quang hoặc chọc hút trên xương mu có thể được sử dụng để lấy mẫu khi không thể lấy được nước tiểu, do bệnh nhân tiểu không tự chủ, hoặc có khí hư làm bẩn mẫu nước tiểu. Tuy nhiên, chấn thương do đặt ống thông có thể làm tăng số lượng hồng cầu (RBC) trong mẫu bệnh phẩm một cách sai lệch, do đó, việc đặt ống thông thường được tránh nếu vấn đề chính là đi tiểu ra máu vi thể. Mẫu xét nghiệm lấy từ túi đựng nước tiểu dẫn lưu không được chấp nhận để soi kính hiển vi hoặc xét nghiệm vi khuẩn.

Phân tích nước tiểu đầy đủ gồm có:

• Kiểm tra màu sắc, cảm quan và mùi

• Đo pH, trọng lượng riêng, protein, glucose, hemoglobin (gợi ý RBC), nitrit và esterase của bạch cầu (WBC) bằng thuốc thử que thăm

• Soi kính hiển vi phát hiện trụ niệu, tinh thể, và các tế bào (cặn nước tiểu)

Mặc dù các que thử vẫn còn chức năng xét nghiệm bilirubin và urobilinogen niệu, nhưng chúng không còn đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các bệnh lý tại thận hoặc gan.

Màu là thuộc tính rõ ràng nhất của nước tiểu, và quan sát màu sắc là một phần không thể tách rời của xét nghiệm nước tiểu. xem bảng Nguyên nhân đổi màu nước tiểu Màu nước tiểu có thể gợi ý nguyên nhân và giúp đề ra các xét nghiệm bổ sung. Màu nước tiểu có thể gợi ý nguyên nhân và giúp đề ra các xét nghiệm bổ sung.

Mùi, chỉ vô tình phát hiện bất thường lúc quan sát, nó cung cấp những thông tin hữu ích trong một số trường hợp bệnh lý rối loạn chuyển hóa axit amin di truyền hiếm gặp. Khi đó, nước tiểu có mùi đặc biệt (ví dụ, mùi xi rô cây phong trong bệnh tiểu xi rô phong, mùi mồ hôi chân khi nhiễm axit isovaleric, mùi nước tiểu mèo khi thiếu hụt carboxylase [xem bảng Rối loạn chuyển hóa axit amin chuỗi nhánh]).

pH thường là 5,0 đến 6,0 (khoảng 4,5 đến 8,0). Đo bằng điện cực pH thủy tinh được khuyến nghị khi cần giá trị chính xác để đưa ra quyết định, như khi chẩn đoán nhiễm toan ống thận; trong những trường hợp này, cần thêm một lớp dầu khoáng vào mẫu nước tiểu để tránh thoát ra ngoài khí carbon dioxide. Chậm xử lý mẫu có thể làm tăng độ pH vì amoniac được giải phóng khi vi khuẩn phân hủy urê. Nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn tạo urease có thể làm gia tăng độ pH.

Tỷ trọng cho biết sơ bộ độ đậm đặc của nước tiểu (độ thẩm thấu). Phạm vi bình thường là từ 1.001 đến 1.035; giá trị có thể thấp ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người bị suy giảm chức năng thận, những người kém khả năng cô đặc nước tiểu. Tỷ trọng được đo bằng phù kế hoặc khúc xạ kế hoặc được ước tính bằng que thử. Độ chính xác của que thử còn nhiều tranh cãi, nhưng xét nghiệm này phù hợp với những bệnh nhân sỏi thận cần tự theo dõi nồng độ nước tiểu để duy trì độ pha loãng nước tiểu. Tỷ trọng đo bằng que thử có thể tăng cao bất thường khi độ pH của nước tiểu < 6 hoặc thấp khi độ pH > 7. Các phép đo bằng máy đo độ ẩm và khúc xạ kế có thể tăng cao do nồng độ cao của các phân tử lớn (ví dụ: thuốc chất cản quang, albumin, glucose, carbenicillin) trong nước tiểu.

Protein, được phát hiện bằng xét nghiệm que nhúng tiêu chuẩn, chủ yếu phản ánh nồng độ albumin trong nước tiểu, được phân loại thành âm tính (< 10 mg/dL), vết (15 đến 30 mg/dL) hoặc 1+ (30 đến 100 mg/dL) đến 4+ (> 500 mg/dL). Albumin niệu tăng vừa phải (trước đây được gọi là microalbumin niệu), một dấu hiệu quan trọng đối với các biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường, không được phát hiện bằng que thử nước tiểu tiêu chuẩn, nhưng có loại que thử microalbumin đặc biệt. Protein chuỗi nhẹ (ví dụ, do đa u tủy xương) cũng không phát hiện được. Tầm quan trọng của protein niệu phụ thuộc vào tổng lượng protein bài tiết hơn là nồng độ protein ước tính bằng que thử; do đó, khi phát hiện protein niệu bằng xét nghiệm que thử, cần tiến hành đo định lượng protein niệu. Kết quả âm tính giả có thể do nước tiểu bị pha loãng. Kết quả dương tính giả có thể là do bất kỳ điều nguyên nhân nào sau đây:

• pH cao (> 9)

• Sự hiện diện của các loại tế bào

• Các chất Cản quang

• Nước tiểu cô đặc

Glucose thường xuất hiện trong nước tiểu khi glucose huyết thanh tăng lên> 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) và chức năng thận bình thường. Ngưỡng phát hiện glucose trong nước tiểu của que thử là 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Glucose trong nước tiểu ở bất cứ nồng độ nào đều là tình trạng bất thường. Xét nghiệm với que thử glucose niệu nồng độ thấp hoặc âm tính giả có thể do một số nguyên nhân sau đây:

• Axit Ascorbic (vitamin C), trong chế độ ăn uống hoặc dưới dạng bổ sung vitamin

• Ketone

• Aspirin

• Levodopa

• Tetracycline

• pH nước tiểu rất cao

• Nước tiểu bị pha loãng

Glucose có thể xuất hiện trong nước tiểu mặc dù nồng độ glucose huyết tương bình thường trong hội chứng Fanconi (khuyết tật ống lượn gần), glucos niệu do thận và khi sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2).

Đái máu phát hiện được do hồng cầu bị ly giải trên băng vạch của que thử, giải phóng Hb và gây ra sự thay đổi màu sắc. Khoảng xét nghiệm từ âm tính (0) đến 4+. Hồng cầu dạng vết (tương ứng 3 đến 5 hồng cầu/vi trường độ phóng đại cao [HPF]) là bình thường trong một số trường hợp (ví dụ như tập thể dục) ở một số người. Vì thuốc thử của que thử phản ứng với Hb, Hb tự do (ví dụ: do tan máu nội mạch) hoặc myoglobin (ví dụ: do globin cơ niệu kịch phát) gây ra kết quả dương tính. Đái hemoglobin và myoglobin niệu có thể phân biệt được với đái máu bằng cách xét nghiệm soi tìm hồng cầu trong nước tiểu và kiểu biến đổi màu sắc trên dải băng của que thử. Trong nước tiểu, hồng cầu tạo ra hình ảnh chấm hoặc đốm; Hb tự do và myoglobin tạo ra sự thay đổi màu sắc đồng nhất. Povidone-iodine gây ra kết quả dương tính giả (màu đồng nhất); vitamin C gây ra kết quả âm tính giả.

Nitrit được tạo ra do vi khuẩn phân hủy nitrat trong nước tiểu - nguồn gốc nitrat xuất phát từ chuyển hóa axit amin. Bình thường nitrit không có trong nước tiểu và khi xuất hiện báo hiệu có nhiễm trùng đường niệu. Kết quả xét nghiệm là dương tính hoặc âm tính. Âm tính giả có thể gặp do các nguyên nhân sau đây:

• Vi khuẩn gây nhiễm trùng không thể chuyển đổi nitrat thành nitrit (ví dụ: Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

• Nước tiểu lưu lại ở bàng quang chưa đủ lâu (< 4 giờ)

• Bài tiết muối nitrat thấp

• Enzyme (của một số vi khuẩn) chuyển hóa nitrat thành nitơ

• Lượng urobilinogen cao trong nước tiểu

• Sự hiện diện của vitamin C

• pH nước tiểu < 6.0

Nitrit được sử dụng cùng với xét nghiệm esterase bạch cầu để theo dõi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, đặc biệt là ở trẻ em bị trào ngược bàng quang niệu quản, và đôi khi để chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Esterase bạch cầu được giải phóng bởi các bạch cầu đa nhân trung tính bị ly giải. Sự có mặt của nó trong nước tiểu phản ánh tình trạng viêm cấp tính, phổ biến nhất là do nhiễm khuẩn nhưng đôi khi do viêm thận kẽ, sỏi thận, hoặc do lao thận. Ngưỡng phát hiện là khoảng 5 bạch cầu/vi trường độ phóng đại lớn, và khoảng xét nghiệm từ âm tính đến 4+. Xét nghiệm này không quá nhạy (khoảng 80% trong một nghiên cứu tại khoa cấp cứu) (1) để phát hiện nhiễm trùng. Sự nhiễm bẩn mẫu nước tiểu do khí hư là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết quả dương tính giả. Kết quả âm tính giả có thể là kết quả của bất kỳ nguyên nhân nào sau đây:

• Nước tiểu rất loãng

• Đái glucose

• Urobilinogen

• Sử dụng phenazopyridine, nitrofurantoin, rifampin, hoặc một lượng lớn vitamin C

Esterase bạch cầu được sử dụng chủ yếu cùng với xét nghiệm nitrit để theo dõi những bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu tái phát và đôi khi để chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Nếu cả hai xét nghiệm âm tính, thì khả năng nuôi cấy vi khuẩn từ nước tiểu là rất nhỏ.

Phân tích nước tiểu vi thể

Việc phát hiện các thành phần rắn (tế bào, mẫu, tinh thể) đòi hỏi phải phân tích bằng kính hiển vi, lý tưởng nhất là thực hiện ngay sau khi đi tiểu và thử nghiệm bằng que nhúng. Mẫu được chuẩn bị bằng cách ly tâm 10 đến 15 mL nước tiểu với tốc độ 1500 đến 2500 vòng/phút trong 5 phút. Phần nổi phía trên được gạn tách đi; một lượng nhỏ còn lại của mẫu nước tiểu cùng với bã ở đáy ống ly tâm. Bã được trộn lại vào dung dịch bằng cách lắc nhẹ nhàng ống hoặc gõ nhẹ vào đáy ống. Một giọt mẫu được nhỏ lên lam kính và được phủ bằng một phiến kính. Đối với phân tích bằng kính hiển vi thông thường, nhuộm mẫu là tùy ý. Mẫu xét nghiệm được soi với ánh sáng cường độ thấp khi độ phóng đại nhỏ và ánh sáng cường độ cao khi độ phóng đại lớn; cách soi thứ hai thường được sử dụng cho phương pháp bán định lượng (ví dụ 10 đến 15 tế bào bạch cầu/vi trường có độ phóng đại cao [HPF]). Ánh sáng phân cực được sử dụng để xác định một số tinh thể và lipid trong nước tiểu. Kính hiển vi tương phản pha giúp tăng cường khả năng xác định tế bào và trụ niệu.

Các tế bào biểu mô (tế bào ống thận, tế bào chuyển tiếp, các tế bào vảy) thường xuyên được tìm thấy trong nước tiểu; phổ biến nhất là các tế bào vảy nằm ở phần cuối của niệu đạo và các tế bào nhiễm vào từ âm đạo. Chỉ có các tế bào ống thận mới có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán bệnh; tuy nhiên chúng rất khó phân biệt với các tế bào chuyển tiếp, ngoại trừ các tế bào ống thận này được tìm thấy trong trụ niệu. Một vài trụ tế bào ống thận xuất hiện trong nước tiểu bình thường, nhưng một số lượng lớn trụ này gợi ý tổn thương ống thận (ví dụ, hoại tử ống cấp, viêm ống kẽ thận, nhiễm độc thận, hội chứng thận hư).

Hồng cầu < 3/HPF có thể bình thường (< 5/HPF đôi khi là bình thường, ví dụ, sau khi tập thể dục) và bất kỳ lần đi tiểu ra máu đơn lẻ nào cũng nên được giải thích trong bối cảnh lâm sàng. Trên phân tích vi mô, các hồng cầu có nguồn gốc từ cầu thận kích thước nhỏ hơn và thay đổi hình thái như có các gai nhỏ, gấp nếp và các bọng phồng; các hồng cầu không có nguồn gốc từ cầu thận vẫn giữ được kích thước và hình dạng bình thường.

Bạch cầu < 5/HPF có thể là bình thường; phương pháp nhuộm đặc biệt có thể phân biệt bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính (xem Các xét nghiệm nước tiểu khác). Đái mủ được định nghĩa là > 5 bạch cầu/HPF trong một mẫu nước tiểu ly tâm.

Lipid niệu là biểu hiện đặc trưng nhất của hội chứng thận hư; tế bào ống thận hấp thụ các chất béo đã được lọc, có dạng vi thể dưới dạng chất béo hình bầu dục và cholesterol, tạo ra hình chữ thập Maltese dưới ánh sáng phân cực. Lipid và cholesterol cũng có thể nổi tự do hoặc kết hợp vào các trụ niệu.

Tinh thể trong nước tiểu khá phổ biến và thường không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. xem bảng các tinh thể tiết niệu thường gặp Sự hình thành tinh thể phụ thuộc vào các nguyên nhân sau đây: Sự hình thành tinh thể phụ thuộc vào các nguyên nhân sau đây:

• Nồng độ của các thành phần tinh thể trong nước tiểu

• pH

• Thiếu hụt chất ức chế kết tinh

Thuốc là nguyên nhân chưa được biết đến gây ra tinh thể (xem bảng Thuốc gây hình thành tinh thể).

Trụ niệu được tạo thành từ glycoprotein chưa rõ chức năng (Tamm-Horsfall protein) được tiết ra từ nhánh lên quai Henle. Phôi có hình trụ và có biên đều đặn. Sự hiện diện của chúng cho biết nguồn gốc từ thận, có thể hữu ích trong chẩn đoán. Các loại trụ khác nhau về thành phần và hình thái.xem bảng phôi tiết niệu.

Công cụ tính toán lâm sàng

Ước tính bài tiết protein trong nước tiểu

Các xét nghiệm nước tiểu khác

Các xét nghiệm khác rất hữu ích trong các trường hợp cụ thể.

Tổng lượng protein bài tiết có thể được đo trong mẫu thu thập 24 giờ hoặc có thể được ước tính bằng tỷ lệ protein/creatinine, trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, tỷ lệ này tương quan tốt với các giá trị tính bằng g/1,73 m² BSA (diện tích bề mặt cơ thể) từ mẫu thu thập 24 giờ (ví dụ: 400 mg/dL [4000 mg/L] protein và 100 mg/dL [8840 mmol/L] creatinine trong một mẫu ngẫu nhiên bằng 4 g/1,73 m² trong một mẫu thu thập 24 giờ). Tỷ lệ protein/creatinin ít chính xác hơn khi lượng creatinine bài tiết tăng lên (như ở vận động viên) hoặc giảm (như bệnh nhân suy kiệt).

Công cụ tính toán lâm sàng

Diện tích bề mặt cơ thể (Phương pháp Du Bois)

Tăng albumin niệu vừa phải (trước đây gọi là albumin niệu vi thể) là tình trạng bài tiết albumin liên tục ở mức từ 30 đến 300 mg/ngày (20 đến 200 microgam [mcg]/phút); lượng ít hơn được coi là trong phạm vi bình thường và lượng > 300 mg/ngày (> 200 mcg/phút) được coi là protein niệu rõ ràng (tăng albumin niệu nặng). Việc sử dụng tỷ lệ albumin nước tiểu/creatinin nước tiểu là xét nghiệm sàng lọc đáng tin cậy và thuận tiện hơn vì nó tránh được việc lấy mẫu nước tiểu theo thời gian và tương quan tốt với các giá trị 24 giờ. Giá trị > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) gợi ý tăng albumin niệu mức độ vừa phải. Độ tin cậy của xét nghiệm là tốt nhất khi sử dụng mẫu vào giữa buổi sáng, tránh tập thể dục mạnh trong vòng 24 giờ trước khi xét nghiệm (vì tập thể dục mạnh có thể gây ra hiện tượng dương tính tạm thời của que thử protein) và không có sản sinh creatinin bất thường (ở những bệnh nhân suy nhược hoặc rất cơ bắp) (2). Tăng albumin niệu mức độ vừa phải có thể xảy ra trong tất cả các trường hợp sau:

• Đái tháo đường

• Tăng huyết áp

• Rối loạn chức năng thận ghép

• Tiền sản giật

• Nhiễm trùng đường tiết niệu

• Bệnh thận mạn tính

Tăng albumin niệu ở mức độ vừa phải là giai đoạn đầu của bệnh thận do đái tháo đường ở cả bệnh đái tháo đường loại 1 và loại 2; tiến triển của bệnh thận có thể dự đoán được ở bệnh loại 1 hơn là bệnh loại 2. Albumin niệu tăng vừa phải là một yếu tố nguy cơ gây rối loạn tim mạch và tử vong sớm do tim mạch không phụ thuộc vào bệnh tiểu đường hoặc tăng huyết áp.

Que thử axit sulfosalicylic (SSA) có thể được sử dụng để phát hiện protein khác ngoài albumin (ví dụ: globulin miễn dịch trong bệnh đa u tủy) khi xét nghiệm nước tiểu bằng que thử cho kết quả âm tính; dịch trong nước tiểu trộn với SSA sẽ trở nên đục nếu có protein. Xét nghiệm này là xét nghiệm bán định lượng với thang chia từ 0 (không đục) đến 4+(chất kết tủa trắng). Kết quả đọc được có thể không chính xác và bị tăng bậc do sử dụng chất cản quang.

Xeton tràn vào nước tiểu khi bị nhiễm xeton máu, nhưng việc sử dụng que thử để đo xeton trong nước tiểu không được khuyến khích rộng rãi vì que thử chỉ đo axit acetoacetic và acetone, không phải axit beta-hydroxybutyric. Do đó, kết quả âm tính giả có thể xảy ra ngay cả khi không có nguyên nhân bên ngoài tác động (ví dụ, vitamin C, phenazopyridine, N-acetylcysteine); đo trực tiếp các thể ceton trong huyết thanh là chính xác hơn. Xeton niệu là do rối loạn nội tiết và chuyển hóa (ví dụ: nhiễm toan ceton do đái tháo đường, nhiễm toan ceton do rượu) và không phản ánh tình trạng rối loạn chức năng thận.

Áp lực thẩm thấu, tổng số các hạt tan trên một đơn vị khối lượng (mOsm/kg [mmol/kg]), có thể được đo trực tiếp bằng thẩm thấu kế. Thông thường, áp lực thẩm thấu từ 50 đến 1200 mOsm/kg (hoặc 50 đến 1200 mmol/kg). Đo lường hữu ích nhất để đánh giá tình trạng tăng natri máu, hạ natri máu, hội chứng tiết hóc môn chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và thiếu hụt arginine vasopressin.

Điện giải niệu giúp chẩn đoán các rối loạn đặc hiệu. Nồng độ natri (Na) có thể giúp phân biệt liệu tình trạng giảm thể tích (Na trong nước tiểu < 10 mEq/L [10 mmol/L]) hay hoại tử ống thận cấp tính (Na trong nước tiểu > 40 mEq/L [40 mmol/L]) là nguyên nhân gây tổn thương thận cấp tính hoặc suy thận. Phân số thải natri (FE_Na) là tỷ lệ phần trăm Natri được bài tiết. Nó được tính bằng tỷ lệ thải trừ Natri, có thể được đơn giản hóa như sau:

trong đó U_Na là Na nước tiểu, P_Na là Na huyết tương, P_Cr là creatinin huyết tương và U_Cr là creatinin nước tiểu.

Công cụ tính toán lâm sàng

Phân số thải natri

Phân số thải Natri là một thước đo đáng tin cậy hơn U_Na đơn thuần vì U_Na có giá trị từ 10 đến 40 mEq/L (hoặc 10 đến 40 mmol/L) không đặc hiệu. FE_Na< 1% gợi ý các nguyên nhân trước thận, như suy giảm thể tích tuần hoàn; tuy nhiên, viêm thận cầu thận cấp hoặc một số thể hoại tử ống thận cấp tính (ví dụ: globin cơ niệu kịch phát, suy thận do thuốc cản quang) và tắc nghẽn bán phần đường niệu cấp tính có thể dẫn đến FE_Na< 1%. Giá trị > 2% gợi ý các nguyên nhân nội thận như hoại tử ống thận cấp hoặc viêm thận kẽ cấp tính. Các giá trị từ 1 đến 2 là không xác định và có thể dẫn đến, ví dụ, do hoại tử ống thận cấp tính sớm hoặc do nguyên nhân tiền thận ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu hoặc những người bị bệnh thận mạn tính.

Các chỉ số khác bao gồm:

• Phân số thải của bicacbonat (HCO₃) dùng để đánh giá nhiễm toan ống thận

• Nồng độ clorua (Cl) chẩn đoán kiềm chuyển hóa

• Khoảng trống anion trong nước tiểu toan chuyển hóa

• Nồng độ Kali giúp xác định nguyên nhân gây hạ kali máu hoặc là tăng kali máu

• Nồng độ canxi, magiê, axit uric, oxalat, citrat, và cystin giúp ích trong việc đánh giá sỏi tiết niệu

Bạch cầu ưa axit, những tế bào bắt màu đỏ tươi hoặc trắng hồng với thuốc nhuộm Wright hoặc Hansel, thường xuất hiện trong những trường hợp sau đây:

• Viêm thận kẽ cấp tính

• Viêm cầu thận tiến triển nhanh

• Viêm tuyến tiền liệt cấp tính

• Thuyên tắc mạch thận

Tế bào học được sử dụng cho các trượng hợp sau:

• Đánh giá tình trạng đi tiểu ra máu dai dẳng không đau có nguyên nhân không rõ ràng sau khi soi bàng quang khi không có bệnh cầu thận (gợi ý do không có hồng cầu biến dạng, protein niệu và suy thận) ở những bệnh nhân có triệu chứng khó chịu khi đi tiểu

Độ nhạy khoảng 60% đối với ung thư biểu mô tại chỗ với độ đặc hiệu cao hơn các dấu hiệu khối u bàng quang; tuy nhiên, độ nhạy thấp hơn đáng kể đối với ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp cấp độ thấp (3). Các tổn thương tăng sản gây viêm hoặc phản ứng hoặc thuốc gây độc tế bào để điều trị ung thư có thể tạo ra kết quả dương tính giả. Độ chính xác để phát hiện khối u bàng quang có thể tăng lên nhờ việc rửa bàng quang mạnh bằng một lượng nhỏ dung dịch muối 0,9% (50mL dung dịch được đẩy vào và sau đó hút ra bằng bơm tiêm qua ống thông tiểu). Các tế bào thu được trong nước muối được ly tâm và kiểm tra.

Nuôi cấy và nhuộm Gram cùng với kháng sinh đồ được chỉ định khi nghi ngờ nhiễm khuẩn đường sinh dục-tiết niệu; kết quả dương tính phải được đối chiếu với bệnh cảnh lâm sàng (xem Giới thiệu về các bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu [UTI]).

Amino axit thường được lọc và hấp thụ lại bởi các ống lượn gần. Các axit này có thể xuất hiện trong nước tiểu khi có khiếm khuyết quá trình vận chuyển ống thận do di truyền hoặc mắc phải (ví dụ: hội chứng Fanconi, chứng cystin niệu). Xác định loại và lượng axit amin có thể giúp chẩn đoán một số bệnh sỏi thận, nhiễm toan ống thận, và những rối loạn chuyển hoá di truyền.

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu có ích trong việc đánh giá bệnh thận.

Giá trị creatinin huyết thanh> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) ở nam và > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) ở nữ thường là bất thường. Creatinine huyết thanh phụ thuộc vào sự sản xuất creatinin cũng như sự bài tiết creatinine ở thận. Bởi vì sự luân chuyển creatinin tăng lên khi khối lượng cơ cao hơn, những người cơ bắp có nồng độ creatinin huyết thanh cao hơn và những người cao tuổi và suy dinh dưỡng có nồng độ thấp hơn.

Creatinine huyết thanh cũng có thể tăng lên trong các trường hợp sau:

• Sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)

• Ăn nhiều thịt

• Sử dụng một số loại thuốc (cimetidine, trimethoprim, cefoxitin, flucytosine)

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II làm giảm có mức lọc cầu thận (GFR) có hồi phục và làm tăng creatinin trong huyết thanh vì các loại thuốc này làm giãn mạch hướng tâm nhiều hơn ở các tiểu động mạch, chủ yếu ở những người bị mất nước hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu.

Nói chung, creatinine huyết thanh không phải là một chỉ thị tốt về chức năng của thận. Khuyến nghị là sử dụng công cụ tính Kết hợp dịch tễ học bệnh thận mạn tính (CKD-EPI) 2021 để ước tính GFR, tối ưu với cả creatinine huyết thanh và cystatin C làm đầu vào (4).

Tỷ lệ nitơ urê máu (BUN)/creatinine được sử dụng để phân biệt tình trạng tăng nitơ máu trước thận với thận hoặc sau thận (tắc nghẽn); giá trị > 15 được coi là bất thường và có thể xảy ra trong tình trạng tăng nitơ máu trước thận và sau thận. Tuy nhiên, BUN bị ảnh hưởng bởi lượng protein hấp thụ và một số quá trình không liên quan đến thận (ví dụ: chấn thương, nhiễm trùng, chảy máu đường tiêu hóa [GI], sử dụng corticosteroid) và mặc dù có tính gợi ý, nhưng nhìn chung không phải là bằng chứng rõ ràng về rối loạn chức năng thận.

Cystatin C, một chất ức chế serine proteinase, chúng được sản xuất bởi tất cả các tế bào có nhân và được lọc bởi thận, cũng có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận. Nồng độ trong huyết tương của cystatin C không phụ thuộc vào giới tính, tuổi và cân nặng. Xét nghiệm không phải lúc nào cũng sẵn có, và các giá trị chưa được chuẩn hóa giữa các phòng xét nghiệm. Đo cystatin C được sử dụng để xác nhận bệnh thận mạn tính trong những trường hợp cụ thể khi tính toán eGFR dựa trên creatinin huyết thanh kém chính xác (ví dụ: với khối lượng cơ cao hoặc thấp, xơ gan, cắt cụt chi) và/hoặc khi eGFR là 45 đến 59 mL/phút mà không có dấu hiệu tổn thương thận.

Điện giải huyết thanh (ví dụ, natri [Na], kali [K], bicacbonat [HCO₃]) có thể bất thường và khoảng trống anion (Na - [Cl +HCO₃]) có thể tăng trong thương tổn thận cấp tính và bệnh thận mạn. Chất điện giải trong huyết thanh cần được theo dõi định kỳ ở những bệnh nhân mắc bệnh thận. Bệnh nhân có thể bị nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion do bệnh thận và nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion với nhiễm toan ống thận.

Công thức máu (CBC) có thể phát hiện thiếu máu trong bệnh thận mạn hoặc, hiếm hơn, đa hồng cầu trong ung thư tế bào thận hoặc bệnh thận đa nang. Thiếu máu thường do nhiều yếu tố (chủ yếu là do thiếu hụt erythropoietin và đôi khi tình trạng này được gây ra hoặc nặng thêm do sự mất máu trong quá trình lọc máu hoặc chảy máu đường tiêu hoá); có thể là thiếu máu hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu bình thường và thiếu máu nhược sắc hoặc đẳng sắc.

Renin, một enzyme proteolytic, được lưu trữ trong tế bào gần cầu thận của thận. Sự tiết renin được kích thích khi giảm thể tích tuần hoàn và giảm lưu lượng máu đến thận và bị ức chế khi có sự giữ muối, nước. Renin huyết tương được đánh giá bằng cách đo hoạt tính renin qua lượng angiotensin I được tạo ra mỗi giờ. Các mẫu bệnh phẩm nên được lấy ở những bệnh nhân không bị mất nước, không bị thiếu hụt natri và kali. Renin, aldosterone, cortisol và hormone vỏ thượng thận (ACTH) trong huyết tương nên được đo lường khi đánh giá tất cả những tình trạng sau:

• Suy thượng thận nguyên phát và thứ phát

• Cường aldosteron nguyên phát và cường aldosteron thứ phát

• Tăng huyết áp kháng trị

Tỷ lệ aldosterone/renin trong huyết tương được tính toán từ các phép đo thu được khi bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng là xét nghiệm sàng lọc tốt nhất đối với chứng tăng aldosterone, với điều kiện hoạt động renin trong huyết tương < 0,5 ng/mL/giờ (< 0,5 mcg/L/giờ) và aldosterone > 12 đến 15 ng/dL (333 đến 416 pmol/L).

Tài liệu tham khảo về xét nghiệm

1. 1. Middelkoop SJ, van Pelt LJ, Kampinga GA, Ter Maaten JC, Stegeman CA. Routine tests and automated urinalysis in patients with suspected urinary tract infection at the ED. Am J Emerg Med 2016;34(8):1528-1534. doi:10.1016/j.ajem.2016.05.005

2. 2. National Kidney Foundation: Urine Albumin-creatinine Ratio (uACR). Cập nhật ngày 1 tháng 5 năm 2023. Truy cập ngày 31 tháng 1 năm 2025.

3. 3. Haas M, Kriegmair MC, Breyer J, et al. Improving detection of carcinoma in situ in bladder cancer: urinary cytology vs the Xpert BC Monitor. BJU Int. 2024;134(5):755-762. doi:10.1111/bju.16389

4. 4. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al: New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 385(19):1737–1749, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2102953

Ước tính GFR

Mức lọc cầu thận (GFR), thể tích máu được lọc qua thận mỗi phút, là thước đo tổng thể tốt nhất về chức năng thận; được biểu thị bằng mL/phút. Do GFR bình thường tăng theo kích thước cơ thể nên thường áp dụng hệ số hiệu chỉnh bằng diện tích bề mặt cơ thể (BSA). Sự điều chỉnh này là cần thiết để so sánh GFR của bệnh nhân với người bình thường và để xác định các giai đoạn khác nhau của bệnh thận mạn. Với BSA bình thường trung bình là 1,73 m², hệ số hiệu chỉnh là 1,73/BSA của bệnh nhân; sau đó, kết quả GFR đã điều chỉnh được biểu thị là mL/phút/1,73 m².

Công cụ tính toán lâm sàng

Diện tích bề mặt cơ thể (Phương pháp Du Bois)

GFR bình thường ở người lớn trẻ, khỏe mạnh là khoảng 120 đến 130 mL/phút/1,73 m² và giảm dần theo tuổi tác xuống còn khoảng 75 mL/phút/1,73 m² khi 70 tuổi. Bệnh thận mạn được định nghĩa là khi mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m² trong thời gian > 3 tháng. Tiêu chuẩn đo lường GFR là đo độ thanh thải inulin. Inulin vừa không bị hấp thu vừa không được tiết thêm bởi ống thận do đó nó là chất chỉ điểm lý tưởng để đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên, việc đo lường này là rất phức tạp, do đó nó được sử dụng chủ yếu trong các nghiên cứu. Mức lọc cầu thận được ước tính chính xác hơn bằng cách kết hợp các phương trình CKD-EPI dựa trên creatinin và cystatin C hơn là bằng các phương trình chỉ sử dụng creatinin hoặc cystatin C (1).

Máy tính CKD-EPI 2021 sử dụng tuổi, giới tính, BSA (nếu có) và creatinin huyết thanh, cystatin C hoặc cả hai để ước tính GFR. Máy loại bỏ yếu tố chủng tộc như một biến số.

Phương trình creatinine CKD-EPI (2021):

trong đó S_cr= creatinine huyết thanh chuẩn hóa tính bằng mg/dL, κ = 0,7 (nữ) hoặc 0,9 (nam), α = -0,241 (nữ) hoặc -0,302 (nam), min(S_cr/κ, 1) là giá trị tối thiểu của S_cr/κ hoặc 1,0, max(S_cr/κ, 1) là giá trị tối đa của S_cr/κ hoặc 1,0, Tuổi tính theo năm

Phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin (2021):

trong đó S_cr = creatinin huyết thanh chuẩn hóa theo mg/dL, κ = 0,7 (nữ) hoặc 0,9 (nam), α = -0,219 (nữ) hoặc -0,144 (nam), min(S_cys/0,8,1) = biểu thị giá trị tối thiểu là S_cys/0,8 hoặc 1, max(S_cys/0,8,1) = biểu thị giá trị tối đa là S_cys/0,8 hoặc 1, min(Scr/κ, 1) là giá trị tối thiểu là Scr/κ hoặc 1,0, max(Scr/κ, 1) là giá trị tối đa là Scr/κ hoặc 1,0, Scys = cystatin C huyết thanh chuẩn hóa theo mg/L, Tuổi tính theo năm

Phương trình CKD-EPI cystatin C (2012):

eGFR (mức lọc cầu thận ước tính) = mL/phút/1,73 m², S_cys(cystatin C huyết thanh chuẩn hóa) = mg/L, min = cho biết tối thiểu S_cys/0,8 hoặc 1, max = cho biết tối đa S_cys/0,8 hoặc 1, Tuổi tính theo năm

Tính toán có từ Quỹ Thận Quốc gia.

Công cụ tính toán lâm sàng

Ước tính mức lọc cầu thận (eGFR) bằng phương trình CKD-EPI với Creatinine và Cystatin C, không có chủng tộc (2021)

Công cụ tính toán lâm sàng

Ước tính tỷ lệ lọc cầu thận (eGFR) theo phương trình CKD-EPI với Creatinine, không có chủng tộc (2021)

Công cụ tính toán lâm sàng

Ước tính tốc độ lọc cầu thận (eGFR) theo CKD-EPI Equation với Cystatin C, không có Race (2012)

Đo độ thanh thải creatinine

Creatinine được sản xuất với tốc độ hằng định do chuyển hóa cơ và được lọc tự do bởi các cầu thận và cũng được tiết thêm bởi các ống thận. Do creatinin được tiết ra nên độ thanh thải creatinin (CrCl) ước tính GFR cao hơn khoảng 10% đến 20% ở những người có chức năng thận bình thường và lên đến 50% ở những bệnh nhân suy thận tiến triển; do đó, việc sử dụng CrCl để ước tính GFR ở bệnh thận mạn tính không được khuyến khích.

Sử dụng nước tiểu thu gom lại trong một khoảng thời gian (thường là 24 giờ), CrCl có thể được tính như sau

trong đó UCr là creatinine nước tiểu tính bằng mg/mL, UVol là thể tích nước tiểu tính bằng mL/phút thu thập (1440 phút cho quá trình thu thập đầy đủ trong 24 giờ) và PCr là creatinine huyết tương tính bằng mg/mL.

Máy tính độ thanh thải Creatinine Clearance

Công cụ tính toán lâm sàng

Nồng độ Creatinine thanh thải (đo lường)

Công cụ tính toán lâm sàng

Độ thanh thải creatine (đơn vị đo lường SI)

Công cụ tính toán lâm sàng

Nồng độ Creatinine thanh thải (đo lường)

Công cụ tính toán lâm sàng

Độ thanh thải creatine (đơn vị đo lường SI)

Tài liệu tham khảo đánh giá chức năng thận

1. 1. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al: New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 385(19):1737–1749, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2102953