Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận, triệu chứng cơ năng và thực thể có thể không đặc hiệu, không có biểu hiện cho đến khi bệnh trở nên nghiêm trọng, hoặc cả hai. Các biểu hiện có thể khu trú (ví dụ, biểu hiện thận viêm hoặc khối u), hoặc có các biểu hiện toàn thân do rối loạn chức năng thận, hoặc ảnh hưởng đến tiểu tiện (ví dụ như thay đổi ở nước tiểu hoặc các sản phẩm bài tiết qua nước tiểu). (Xem thêm Đánh giá bệnh nhân tiết niệu.)
Bệnh sử bệnh nhân bị bệnh thận
Bệnh sử đóng một vai trò nhất định do các triệu chứng bệnh không đặc hiệu.
Đái máu là triệu chứng tương đối đặc hiệu đối với bệnh lý sinh dục tiết niệu, nhưng những bệnh nhân có biểu hiện nước tiểu đỏ màu có thể do một trong những nguyên nhân sau đây:
Đái myoglobin
Đái huyết sắc tố
Porphyrin niệu
Porphobilin niệu
Do thực phẩm (một số thực phẩm, ví dụ như củ cải đỏ, đại hoàng, đôi khi phẩm nhuộm màu thực phẩm, có thể khiến nước tiểu có màu đỏ)
Do thuốc (một số loại thuốc thông thường: phenazopyridine, trà thảo dược, diphenylhydantoin, rifampin, methyldopa, phenacetin, phenindione, phenolphthalein, phenothiazines và cây phan tả diệp có thể làm nước tiểu có màu từ vàng đậm tới vàng da cam hoặc đỏ)
Nồng độ protein cao trong nước tiểu gây ra tình trạng nước tiểu có nhiều bọt hoặc đi tiểu sủi bọt. Tiểu nhiều lần (đi tiểu thường xuyên hơn) cần được phân biệt với đa niệu (lượng nước tiểu lớn hơn bình thường) ở những bệnh nhân tiểu tiện quá mức. Tiểu đêm có thể là đặc trưng của một trong hai tình trạng rối loạn trên, nhưng thường là kết quả của việc uống quá nhiều nước gần giờ đi ngủ, phì đại tiền liệt tuyến, hoặc bệnh thận mạn. Tiền sử gia đình rất hữu ích để xác định các kiểu di truyền và nguy cơ mắc bệnh thận đa nang hoặc các bệnh thận di truyền khác (ví dụ: viêm thận di truyền, bệnh màng đáy mỏng, hội chứng móng-xương bánh chè, xistin niệu, tăng oxalat niệu). Đau hạ sườn có thể thứ phát sau viêm thận bể thận hoặc tắc nghẽn do sỏi thận.
Khám thực thể bệnh nhân bị bệnh thận
Bệnh nhân bệnh thận mạn tính mức độ vừa hoặc nặng có thể biểu hiện da niêm mạc nhợt, gày sút cân, hoặc mệt nhiều. Kiểu thở nhanh sâu (Kussmaul) gợi ý sự phản ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do toan hóa máu. Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư và ứ dịch có thể có biểu hiện sưng quanh hốc mắt và phù tứ chi.
Khám ngực
Tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi có thể là triệu chứng của hội chứng tăng ure huyết. Bệnh nhân có thể có biểu hiện ran nổ ở phổi thứ phát sau phù phổi do giữ nước trong bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính.
Khám bụng
Hình ảnh đẩy lồi lên của phần bụng trên là triệu chứng hiếm thấy, không đặc hiệu cho bệnh thận đa nang. Nó cũng có thể cho thấy khối ở thận hoặc một khối ở bụng. Hẹp động mạch thận có thể nghe thấy tiếng thổi nhẹ, lệch về một bên ở vùng thượng vị hoặc hông lưng. Biểu hiện tăng huyết áp tâm trương gặp nhiều ở bệnh nhân tăng huyết áp do hẹp mạch thận.
Dấu hiệu vỗ hông lưng là khi bác sĩ nắm tay tác động lực nhẹ vào vùng lưng, mạng sườn và góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột sống thắt lưng thì bệnh nhân đau, có thể gặp trong viêm thận bể thận hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu (ví dụ, do sỏi). Thận bình thường không sờ thấy. Tuy nhiên, ở một số phụ nữ, đôi khi có thể cảm nhận cực dưới của thận bên phải bằng cách sờ nắn khi bệnh nhân hít vào sâu, và khi thận to hoặc có các khối u thì có thể sờ thấy được mà không cần làm nghiệm pháp đặc biệt. Ở trẻ sơ sinh, có thể khám thấy thận bằng ngón tay cái, khi ngón tay cái được đặt trước và các ngón tay còn lại đặt ở phía sau vị trí góc sườn cột sống.
Phương pháp chiếu sáng qua mô có thể phân biệt khối u thận đặc với khối u nang thận ở một số trẻ < 1 tuổi nếu thận và khối u được ép vào thành bụng.
Khám da
Bệnh thận mạn có thể gây ra một số vấn đề sau đây:
Khô da do teo tuyến bã và tuyến mồ hôi
Da xanh do thiếu máu
Sạm da do lắng đọng melanin
Da tái xám hoặc vàng nâu do lắng đọng sắc tố urochrome
Chấm nốt xuất huyết hoặc mảng bầm tím do rối loạn chức năng tiểu cầu
Trợt da do ngứa được gây ra do tăng phospho máu hoặc hội chứng ure máu cao.
Hiếm gặp lớp phấn trắng trên bề mặt da do sự lắng đọng các tinh thể ure sau khi mồ hôi bị bốc hơi.
© Springer Science+Business Media
Khám thần kinh
Bệnh nhân suy thận cấp có thể có biểu hiện ngủ gà, lẫn lộn, hoặc kém chú ý; nói nhịu, lắp. Run tay có thể được phát hiện khi bệnh nhân viết hoặc bằng cách quan sát vùng cổ tay khi bàn tay duỗi và xòe ra tối đa; sau vài giây ở vị trí này, bàn tay đập về phía cơ gấp giống như chim vỗ cánh thì đó là chứng run tay. Run tay gợi ý một trong những nguyên nhân sau đây:
Suy gan mạn tính
Cacbon dioxid
Bệnh não nhiễm độc
Xét nghiệm bệnh nhân bị bệnh thận
Những bước đầu tiên để đánh giá rối loạn chức năng thận là:
Xét nghiệm nước tiểu
Nồng độ creatinine huyết thanh
Các xét nghiệm nước tiểu, máu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ siêu âm, CT, MRI) được thực hiện tùy trường hợp cụ thể. Mẫu nước tiểu lý tưởng nhất được lấy sau khi làm sạch lỗ niệu đạo ngoài, mẫu nước tiểu được lấy ở giữa dòng (mẫu sạch) khi bệnh nhân đi bãi nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng; cần xét nghiệm nước tiểu ngay bởi nếu chậm trễ có thể dẫn đến thay đổi kết quả xét nghiệm. Đặt ống thông bàng quang hoặc chọc hút trên xương mu có thể được sử dụng để lấy mẫu khi không thể lấy được nước tiểu, do bệnh nhân tiểu không tự chủ, hoặc có khí hư làm bẩn mẫu nước tiểu. Tuy nhiên, chấn thương khi đặt ống thông có thể làm tăng sai số số lượng hồng cầu (RBC) trong bệnh phẩm, vì vậy tránh đặt ống thông thường nếu kết quả cần quan tâm là tiểu tiện máu vi thể. Mẫu xét nghiệm lấy từ túi đựng nước tiểu dẫn lưu không được chấp nhận để soi kính hiển vi hoặc xét nghiệm vi khuẩn.
Xét nghiệm nước tiểu
Phân tích nước tiểu đầy đủ gồm có:
Kiểm tra màu sắc, cảm quan và mùi
Đo pH, trọng lượng riêng, protein, glucose, hemoglobin (gợi ý RBC), nitrit và esterase của bạch cầu (WBC) bằng thuốc thử que thăm
Soi kính hiển vi phát hiện trụ niệu, tinh thể, và các tế bào (cặn nước tiểu)
Mặc dù các que thử vẫn còn chức năng xét nghiệm bilirubin và urobilinogen niệu, nhưng chúng không còn đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các bệnh lý tại thận hoặc gan.
Màu là thuộc tính rõ ràng nhất của nước tiểu, và quan sát màu sắc là một phần không thể tách rời của xét nghiệm nước tiểu. xem bảng Nguyên nhân đổi màu nước tiểu Màu nước tiểu có thể gợi ý nguyên nhân và giúp đề ra các xét nghiệm bổ sung. Màu nước tiểu có thể gợi ý nguyên nhân và giúp đề ra các xét nghiệm bổ sung.
Nguyên nhân gây thay đổi màu nước tiểu
Màu | Nguyên nhân |
|---|---|
Đỏ, cam, hoặc nâu | Bilirubin Đái huyết sắc tố Thuốc (ví dụ, trà thảo dược, diphenylhydantoin, levodopa, methyldopa, phenacetin, phenazopyridine, phenindione, phenolphthalein, phenothiazines, rifampin, phan tả diệp) Thực phẩm (ví dụ, củ cải đỏ) Đái Myoglobin Porphyrins RBCs |
Trắng đục | Nhiễm trùng (đái mủ) Đái dưỡng chấp do bệnh giun chỉ hoặc tắc nghẽn hệ thống bạch huyết sau phúc mạc Lắng đọng tinh thể phosphat |
màu xanh lá | Thuốc (ví dụ, amitriptyline, xanh methylene, propofol) Nhiễm Pseudomonas |
Tím (hiếm gặp) | Vi khuẩn Gram âm trong ống thông đường niệu* |
Nâu đậm hoặc đen | U hắc tố† |
* Hiếm khi nước tiểu trong túi đựng nước tiểu của bệnh nhân đặt ống thông tiểu, nằm lâu trên giường chuyển sang màu tím (hội chứng túi nước tiểu màu tím) khi vi khuẩn gram âm trong nước tiểu chuyển hóa chất chuyển hóa tryptophan (indican) trong nước tiểu có tính kiềm thành màu chàm; phản ứng này là không đáng kể về mặt lâm sàng. | |
† Do quá trình oxy hóa axit homogentisic hoặc melanogen quá mức gây ra khi nước tiểu tiếp xúc với không khí trong vài giờ. | |
Mùi, chỉ vô tình phát hiện bất thường lúc quan sát, nó cung cấp những thông tin hữu ích trong một số trường hợp bệnh lý rối loạn chuyển hóa axit amin di truyền hiếm gặp. Khi đó, nước tiểu có mùi đặc biệt (ví dụ, mùi xi rô cây phong trong bệnh tiểu xi rô phong, mùi mồ hôi chân khi nhiễm axit isovaleric, mùi nước tiểu mèo khi thiếu hụt carboxylase [xem bảng Rối loạn chuyển hóa axit amin chuỗi nhánh]).
pH thường là 5,0 đến 6,0 (khoảng 4,5 đến 8,0). Đo bằng điện cực pH thủy tinh được khuyến cáo khi cần các giá trị chính xác để ra quyết định, như khi chẩn đoán nhiễm toan ống thận; trong những trường hợp này, nước tiểu cần thêm một lớp dầu khoáng để tránh bay hơi CO2. Sự chậm trễ trong việc xử lý mẫu nước tiểu có thể làm tăng độ pH vì amoniac được giải phóng bởi vi khuẩn phân hủy urea. Nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn tạo urease có thể làm gia tăng độ pH.
Tỷ trọng cho biết sơ bộ độ đậm đặc của nước tiểu (độ thẩm thấu). Phạm vi bình thường là 1,001 đến 1,035; Giá trị có thể thấp ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị suy chức năng thận, những người có khả năng cô đặc nước tiểu kém. Tỷ trọng được đo bằng phù kế hoặc khúc xạ kế hoặc được ước tính bằng que thử. Độ chính xác của que thử còn nhiều tranh cãi, nhưng xét nghiệm này phù hợp với những bệnh nhân sỏi thận cần tự theo dõi nồng độ nước tiểu để duy trì độ pha loãng nước tiểu. Tỷ trọng được đo bằng que thử nước tiểu có thể tăng cao khi pH nước tiểu < 6 hoặc thấp khi pH nước tiểu > 7. Tỷ trọng được đo bằng phù kế và khúc xạ kế có thể tăng lên bởi lượng lớn các phân tử có trọng lượng phân tử lớn (ví dụ: thuốc cản quang, albumin, glucose, carbenicillin) trong nước tiểu.
Protein, được phát hiện bằng xét nghiệm của que xét nghiệm nước tiểu tiêu chuẩn, phản ánh chủ yếu là nồng độ albumin trong nước tiểu, được phân loại là âm tính (< 10 mg/dL), vết (15 đến 30 mg/dL), hoặc 1+ (30 đến 100 mg/dL) cho đến 4+ (> 500 mg/dL). Albumin niệu tăng vừa phải (trước đây được gọi là microalbumin niệu), một dấu hiệu quan trọng đối với các biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường, không được phát hiện bằng que thử nước tiểu tiêu chuẩn, nhưng có loại que thử microalbumin đặc biệt. Protein chuỗi nhẹ (ví dụ, do đa u tủy xương) cũng không phát hiện được. Ý nghĩa của protein niệu phụ thuộc vào tổng lượng protein tiết ra hơn là nồng độ protein được ước tính bằng que thử; do đó, sau khi phát hiện protein niệu bằng que thử, nên tiến hành định lượng protein niệu. Kết quả âm tính giả có thể do nước tiểu bị pha loãng. Kết quả dương tính giả có thể là do bất kỳ điều nguyên nhân nào sau đây:
pH cao (> 9)
Sự hiện diện của các loại tế bào
Các chất Cản quang
Nước tiểu cô đặc
Glucose thường xuất hiện trong nước tiểu khi glucose huyết thánh tăng lên> 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) và chức năng thận bình thường. Ngưỡng phát hiện glucose trong nước tiểu của que thử là 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Glucose trong nước tiểu ở bất cứ nồng độ nào đều là tình trạng bất thường. Xét nghiệm với que thử glucose niệu nồng độ thấp hoặc âm tính giả có thể do một số nguyên nhân sau đây:
Axit ascorbic
Ketone
Aspirin
Levodopa
Tetracycline
pH nước tiểu rất cao
Nước tiểu bị pha loãng
Glucose có thể xuất hiện trong nước tiểu mặc dù nồng độ glucose huyết tương bình thường trong hội chứng Fanconi (khuyết tật ống lượn gần), glucos niệu ở thận và khi sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2).
Đái máu phát hiện được do hồng cầu bị ly giải trên băng vạch của que thử, giải phóng Hb và gây ra sự thay đổi màu sắc. Khoảng xét nghiệm từ âm tính (0) đến 4+. Hồng cầu dạng vết (tương ứng 3 đến 5 hồng cầu/vi trường độ phóng đại cao [HPF]) là bình thường trong một số trường hợp (ví dụ như tập thể dục) ở một số người. Vì thuốc thử của que thử phản ứng với Hb, Hb tự do (ví dụ: do tan máu nội mạch) hoặc myoglobin (ví dụ: do globin cơ niệu kịch phát) gây ra kết quả dương tính. Đái hemoglobin và myoglobin niệu có thể phân biệt được với đái máu bằng cách xét nghiệm soi tìm hồng cầu trong nước tiểu và kiểu biến đổi màu sắc trên dải băng của que thử. Trong nước tiểu, hồng cầu tạo ra hình ảnh chấm hoặc đốm; Hb tự do và myoglobin tạo ra sự thay đổi màu sắc đồng nhất. Povidone iốt gây kết quả dương tính giả (đồng màu); axit ascorbic gây ra kết quả âm tính giả.
Nitrit được tạo ra do vi khuẩn phân hủy nitrat trong nước tiểu - nguồn gốc nitrat xuất phát từ chuyển hóa axit amin. Bình thường nitrit không có trong nước tiểu và khi xuất hiện báo hiệu có nhiễm trùng đường niệu. Kết quả xét nghiệm là dương tính hoặc âm tính. Âm tính giả có thể gặp do các nguyên nhân sau đây:
Vi khuẩn gây nhiễm trùng không thể chuyển đổi nitrat thành nitrit (ví dụ: Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)
Nước tiểu lưu lại ở bàng quang chưa đủ lâu (< 4 giờ)
Bài tiết muối nitrat thấp
Enzyme (của một số vi khuẩn) chuyển hóa nitrat thành nitơ
Lượng urobilinogen cao trong nước tiểu
Sự hiện diện của axit ascorbic
pH nước tiểu < 6.0
Nitrit được sử dụng cùng với xét nghiệm esterase bạch cầu để theo dõi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, đặc biệt là ở trẻ em bị trào ngược bàng quang niệu quản, và đôi khi để chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Esterase bạch cầu được giải phóng bởi các bạch cầu đa nhân trung tính bị ly giải. Sự có mặt của nó trong nước tiểu phản ánh tình trạng viêm cấp tính, phổ biến nhất là do nhiễm khuẩn nhưng đôi khi do viêm thận kẽ, sỏi thận, hoặc do lao thận. Ngưỡng phát hiện là khoảng 5 bạch cầu/vi trường độ phóng đại lớn, và khoảng xét nghiệm từ âm tính đến 4+. Xét nghiệm này không nhạy cảm để phát hiện tình trạng nhiễm trùng. Sự nhiễm bẩn mẫu nước tiểu do khí hư là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết quả dương tính giả. Kết quả âm tính giả có thể là kết quả của bất kỳ nguyên nhân nào sau đây:
Nước tiểu rất loãng
Đái glucose
Urobilinogen
Sử dụng phenazopyridine, nitrofurantoin, rifampin, hoặc một lượng lớn vitamin C
Esterase bạch cầu được sử dụng chủ yếu cùng với xét nghiệm nitrit để theo dõi những bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu tái phát và đôi khi để chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Nếu cả hai xét nghiệm âm tính, thì khả năng nuôi cấy vi khuẩn từ nước tiểu là rất nhỏ.
Phân tích nước tiểu vi thể
Việc phát hiện các thành phần hữu hình (tế bào, trụ niệu, trụ tinh thể) đòi hỏi phân tích bằng kính hiển vi, lý tưởng nhất là khi mẫu xét nghiệm được làm ngay sau khi đi tiểu và sau khi phân tích bằng que thử. Mẫu được chuẩn bị bằng cách ly tâm 10 đến 15 mL nước tiểu với tốc độ 1500 đến 2500 vòng/phút trong 5 phút. Phần nổi phía trên được gạn tách đi; một lượng nhỏ còn lại của mẫu nước tiểu cùng với bã ở đáy ống ly tâm. Bã được trộn lại vào dung dịch bằng cách lắc nhẹ nhàng ống hoặc gõ nhẹ vào đáy ống. Một giọt mẫu được nhỏ lên lam kính và được phủ bằng một phiến kính. Đối với phân tích bằng kính hiển vi thông thường, nhuộm mẫu là tùy ý. Mẫu xét nghiệm được soi với ánh sáng cường độ thấp khi độ phóng đại nhỏ và ánh sáng cường độ cao khi độ phóng đại lớn; cách soi thứ hai thường được sử dụng cho phương pháp bán định lượng (ví dụ 10 đến 15 tế bào bạch cầu/vi trường có độ phóng đại cao [HPF]). Ánh sáng phân cực được sử dụng để xác định một số tinh thể và lipid trong nước tiểu. Kính hiển vi tương phản pha giúp tăng cường khả năng xác định tế bào và trụ niệu.
Các tế bào biểu mô (tế bào ống thận, tế bào chuyển tiếp, các tế bào vảy) thường xuyên được tìm thấy trong nước tiểu; phổ biến nhất là các tế bào vảy nằm ở phần cuối của niệu đạo và các tế bào nhiễm vào từ âm đạo. Chỉ có các tế bào ống thận mới có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán bệnh; tuy nhiên chúng rất khó phân biệt với các tế bào chuyển tiếp, ngoại trừ các tế bào ống thận này được tìm thấy trong trụ niệu. Một vài trụ tế bào ống thận xuất hiện trong nước tiểu bình thường, nhưng một số lượng lớn trụ này gợi ý tổn thương ống thận (ví dụ, hoại tử ống cấp, viêm ống kẽ thận, nhiễm độc thận, hội chứng thận hư).
Hồng cầu < 3/HPF có thể bình thường (< 5/HPF đôi khi là bình thường, ví dụ, sau khi tập thể dục) và bất kỳ lần đi tiểu ra máu đơn lẻ nào cũng nên được giải thích trong bối cảnh lâm sàng. Trên phân tích vi mô, các hồng cầu có nguồn gốc từ cầu thận kích thước nhỏ hơn và thay đổi hình thái như có các gai nhỏ, gấp nếp và các bọng phồng; các hồng cầu không có nguồn gốc từ cầu thận vẫn giữ được kích thước và hình dạng bình thường.
Bạch cầu < 5/HPF có thể là bình thường; phương pháp nhuộm đặc biệt có thể phân biệt bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính (xem Các xét nghiệm nước tiểu khác). Đái mủ được định nghĩa là > 5 bạch cầu/HPF trong một mẫu nước tiểu ly tâm.
Lipid niệu là biểu hiện đặc trưng nhất của hội chứng thận hư; tế bào ống thận hấp thụ các chất béo đã được lọc, có dạng vi thể dưới dạng chất béo hình bầu dục và cholesterol, tạo ra hình chữ thập Maltese dưới ánh sáng phân cực. Lipid và cholesterol cũng có thể nổi tự do hoặc kết hợp vào các trụ niệu.
Tinh thể trong nước tiểu khá phổ biến và thường không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. xem bảng các tinh thể tiết niệu thường gặp Sự hình thành tinh thể phụ thuộc vào các nguyên nhân sau đây: Sự hình thành tinh thể phụ thuộc vào các nguyên nhân sau đây:
Nồng độ của các thành phần tinh thể trong nước tiểu
pH
Thiếu hụt chất ức chế kết tinh
Nhiều loại thuốc được biết đến là nguyên nhân tạo tinh thểxem bảng các thuốc gây ra hình thành tinh thể.
Các loại tinh thể trong nước tiểu thường gặp
Kiểu | Appearance (Hình thái) | Bình luận |
|---|---|---|
Canxi oxalat | Xuất hiện với nhiều hình dạng nhưng dễ nhận biết nhất khi chúng tạo thành các hình túi nhỏ, hình bát giác, hình túi | Khi xuất hiện một lượng lớn, nó gợi ý ngộ độc etylen glycol hoặc hiếm hơn gặp trong hội chứng ruột ngắn, rối loạn chuyển hóa oxalat di truyền, hoặc sử dụng vitamin C liều cao. Là thành phần quan trọng tạo nên sỏi tiết niệu |
cystin | Hình lục giác đều, đôi khi đơn thuần chỉ là hình tấm phẳng hoặc các tinh thể xếp chồng lên nhau với kích cỡ khác nhau | Chẩn đoán bệnh cystin niệu, một bệnh di truyền hiếm gặp và là nguyên nhân gây sỏi tiết niệu |
Magie ammoni phosphat | Hình ảnh trông giống với nắp quan tài hoặc tinh thể thạch anh | Thường xuất hiện trong nước tiểu bình thường có môi trường kiềm hoặc trong nước tiểu của bệnh nhân có sỏi struvite |
Axit uric | Mặc dù axít uric vô định hình nhưng tinh thể của nó có hình kim cương, hình kim, hoặc hình thoi | Thường xuất hiện trong nước tiểu mát, có nồng độ axit uric cao, và có tính axit Có thể cho thấy mất nước mức độ nhẹ ở trẻ sơ sinh hoặc hội chứng ly giải khối u ở bệnh nhân bị ung thư hoặc bệnh nhân suy thận |
Các loại thuốc gây tinh thể niệu
Thuốc uống | Mô tả về Tinh thể |
|---|---|
Acyclovir | Hình kim, khúc xạ kép Tinh thể nằm tự do hoặc trong tế bào bạch cầu |
Ampicillin | Hình kim Quan sát tốt nhất dưới ánh sáng phân cực |
Indinavir | Tinh thể hình sao hoặc hình kim đơn lẻ Quan sát tốt nhất dưới ánh sáng phân cực |
Sulfa | Hình kim hoặc hình quạt; có thể thành đám Quan sát tốt nhất dưới ánh sáng phân cực |
Trụ niệu được tạo thành từ glycoprotein chưa rõ chức năng (Tamm-Horsfall protein) được tiết ra từ nhánh lên quai Henle. Phôi có hình trụ và có biên đều đặn. Sự hiện diện của chúng cho biết nguồn gốc từ thận, có thể hữu ích trong chẩn đoán. Các loại trụ khác nhau về thành phần và hình thái.xem bảng phôi tiết niệu.
Trụ niệu
Kiểu | Mô tả | Ý nghĩa |
|---|---|---|
Trụ trơn | ||
Trụ hyaline (trụ trong) | Chất nền glycoprotein bao gồm chủ yếu là protein Tamm-Horsfall được tiết ra bởi các ống thận | Không đặc hiệu Có thể xuất hiện trong nước tiểu bình thường hoặc ở những bệnh nhân có ít nước tiểu (ví dụ do mất nước, sau khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu), căng thẳng tâm lý, rối loạn chức năng thận cấp tính kết hợp với các bất thường khác, hoặc rối loạn chức năng thận mạn tính (như là trụ rộng được hình thành do các ống thận bị giãn) |
Trụ sáp | Chất nền glycoprotein với protein bị phân giải được tạo thành từ các ống thận bị xơ teo Được hình thành trong các ống thận teo Độ khúc xạ cao giống như sáp | Xuất hiện trong bệnh thận mạn tính tiến triển |
Trụ thể vùi | ||
RBC | Chất nền glycoprotein kết hợp với tế bào hồng cầu Thường có màu đỏ-da cam | Thường gặp trong bệnh lý viêm cầu thận Rất hiếm xuất hiện ở bệnh nhân hoại tử vỏ hoặc tổn thương ống thận cấp tính hoặc ở người chạy bộ có đái máu |
Trụ tế bào biểu mô | Chất nền protein được lấp đầy bởi các tế bào ống thận | Xuất hiện ở bệnh nhân tổn thương ống thận cấp, viêm cầu thận, hoặc hội chứng thận hư |
WBC | Chất nền protein được lấp đầy bởi các tế bào bạch cầu | Gợi ý viêm thận bể thận nhưng cũng có thể là các nguyên nhân khác gây viêm ống kẽ thận Có thể xuất hiện ở bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh |
Trụ hạt | Chất nền glycoprotein cùng với protein hoặc mảnh vỡ tế bào Thường xuất hiện "bùn nâu" | Thỉnh thoảng xuất hiện sau khi tập thể dục hoặc mất nước trong khi chức năng thận là bình thường Thường xuất hiện ở trường hợp hoại tử ống thận cấp tính |
Trụ sắc tố | Trụ tế bào ống thận hoặc trụ hạt có sắc tố | Thường xuất hiện trong tổn thương thận cấp tính do tan máu hoặc globin cơ niệu kịch phát hoặc trong hoại tử ống thận cấp tính |
Trụ mỡ | Các giọt mỡ hoặc các hạt mỡ hình bầu dục (cholesterol tạo ra hình ảnh chữ thập thánh giá khi soi dưới ánh sáng phân cực) | Có thể xuất hiện trong một số loại rối loạn của ống kẽ thận Xuất hiện với số lượng lớn thường thấy trong hội chứng thận hư |
Hỗn hợp | Trụ trong đúc khuôn cùng với các tế bào khác nhau (ví dụ, hồng cầu, bạch cầu, tế bào ống thận) | Thường xuất hiện ở viêm cầu thận tiến triển nhanh |
Trụ giả | ||
— | Bạch cầu, vi khuẩn, tóc, mảnh kính, sợi chỉ hoặc dị vật kết tụ lại trong nước tiểu | Quan trọng là không được nhầm lẫn với trụ niệu thực sự, trụ niệu thường có hình trụ và trông giống ống thận |
RBCs = hồng cầu; WBCs = bạch cầu. | ||
Các xét nghiệm nước tiểu khác
Các xét nghiệm khác rất hữu ích trong các trường hợp cụ thể.
Tổng lượng protein bài tiết có thể được đo trong bộ sưu tập 24 giờ hoặc có thể được ước tính bằng tỷ lệ protein/creatinine, trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, tương quan tốt với các giá trị tính bằng g/1,73 m2 BSA (diện tích bề mặt cơ thể) từ 24- thu thập giờ (ví dụ, 400 mg/dL protein và 100 mg/dL creatinine trong một mẫu ngẫu nhiên bằng 4 g/1,73 m2 trong một bộ sưu tập 24 giờ). Tỷ lệ protein/creatinin ít chính xác hơn khi lượng creatinine bài tiết tăng lên (như ở vận động viên) hoặc giảm (như bệnh nhân suy kiệt).
Tăng vừa phải albumin niệu (trước đây gọi là microalbumin niệu) là sự bài tiết albumin liên tục từ 30 đến 300 mg/ngày (20 đến 200 microgam [mcg]/phút); lượng ít hơn được coi là trong phạm vi bình thường và lượng > 300 mg/ngày (> 200 mcg/phút) được coi là protein niệu quá mức (tăng albumin niệu nặng). Sử dụng tỷ số albumin/creatinin niệu là một xét nghiệm sàng lọc đáng tin cậy và thuận tiện hơn vì tránh được việc lấy mẫu nước tiểu và có mối tương quan tốt với các giá trị của mẫu nước tiểu 24 giờ. Giá trị > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) gợi ý tăng albumin niệu mức độ vừa phải. Xét nghiệm có độ tin cậy nhất khi sử dụng mẫu xét nghiệm vào giữa buổi sáng, tránh tập thể dục mạnh trước khi xét nghiệm (do tập thể dục mạnh có thể gây ra kết quả dương tính thoáng qua với protein) và không có sự sản sinh creatinine bất thường (ở bệnh nhân suy mòn hoặc rất cơ bắp). Tăng albumin niệu mức độ vừa phải có thể xảy ra trong tất cả các trường hợp sau:
Albumin niệu tăng vừa phải là giai đoạn đầu của bệnh thận do tiểu đường ở cả bệnh tiểu đường loại 1 và 2; sự tiến triển của bệnh thận có thể dự đoán được ở bệnh loại 1 hơn là bệnh loại 2. Albumin niệu tăng vừa phải là một yếu tố nguy cơ gây rối loạn tim mạch và tử vong sớm do tim mạch không phụ thuộc vào bệnh tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
Axit sulphosalicylic (SSA) có thể được sử dụng để phát hiện protein không phải albumin (ví dụ, globulin miễn dịch ở bệnh đa u tuỷ xương) khi xét nghiệm nước tiểu bằng que thử là âm tính; nước tiểu trộn lẫn với SSA trở nên đục nếu có protein. Xét nghiệm này là xét nghiệm bán định lượng với thang chia từ 0 (không đục) đến 4+(chất kết tủa trắng). Kết quả đọc được có thể không chính xác và bị tăng bậc do sử dụng chất cản quang.
Ceton niệu xuất hiện trong nước tiểu cùng với các thể ceton trong máu, nhưng việc sử dụng các que thử để đo lượng ceton trong nước tiểu không còn được khuyến cáo bởi vì chúng chỉ đo axit acetoacetic và aceton mà không đo axit beta-hydroxybutricric. Do đó, kết quả âm tính giả có thể xảy ra ngay cả khi không có nguyên nhân bên ngoài tác động (ví dụ, vitamin C, phenazopyridine, N-acetylcysteine); đo trực tiếp các thể ceton trong huyết thanh là chính xác hơn. Ceton niệu được tạo ra do rối loạn nội tiết và chuyển hóa và không phản ánh rối loạn chức năng thận.
Áp lực thẩm thấu, tổng số các hạt tan trên một đơn vị khối lượng (mOsm/kg [mmol/kg]), có thể được đo trực tiếp bằng thẩm thấu kế. Thông thường, áp lực thẩm thấu từ 50 đến 1200 mOsm/kg (hoặc 50 đến 1200 mmol/kg). Đo áp lực thẩm thấu là hữu ích nhất để đánh giá tăng natri máu, hạ natri máu, hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH), và đái tháo đường.
Điện giải niệu giúp chẩn đoán các rối loạn đặc hiệu. Nồng độ natri (Na) có thể giúp phân biệt suy giảm thể tích (Na trong nước tiểu < 10 mEq/L [10 mmol/L]) hoặc hoại tử ống thận cấp tính (Na trong nước tiểu > 40 mEq/L [40 mmol/L]) là nguyên nhân thiểu năng hoặc suy thận cấp tính. Phân số thải natri (FENa) là tỷ lệ phần trăm Natri được bài tiết. Nó được tính bằng tỷ lệ thải trừ Natri, có thể được đơn giản hóa như sau:
trong đó UNa là Na nước tiểu, PNa là Na huyết tương, PCr là creatinin huyết tương và UCr là creatinin nước tiểu.
Phân số thải Natri là một thước đo đáng tin cậy hơn UNa đơn thuần vì UNa có giá trị từ 10 đến 40 mEq/L (hoặc 10 đến 40 mmol/L) không đặc hiệu. FENa< 1% gợi ý các nguyên nhân trước thận, như suy giảm thể tích tuần hoàn; tuy nhiên, viêm thận cầu thận cấp hoặc một số thể hoại tử ống thận cấp tính (ví dụ globin cơ niệu kịch phát, suy thận do thuốc cản quang) và tắc nghẽn bán phần đường niệu cấp tính có thể dẫn đến FENa< 1%. Giá trị > 2% gợi ý các nguyên nhân nội thận như hoại tử ống thận cấp hoặc viêm thận kẽ cấp tính. Các giá trị từ 1 đến 2 là không xác định và có thể dẫn đến, ví dụ, do hoại tử ống thận cấp tính sớm hoặc do nguyên nhân tiền thận ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu hoặc những người bị bệnh thận mạn tính.
Các chỉ số khác bao gồm:
Phân số thải của bicacbonat (HCO3) dùng để đánh giá nhiễm toan ống thận
Nồng độ clorua (Cl) chẩn đoán kiềm chuyển hóa
Khoảng trống anion trong nước tiểu toan chuyển hóa
Nồng độ Kali giúp xác định nguyên nhân gây hạ kali máu hoặc là tăng kali máu
Nồng độ canxi, magiê, axit uric, oxalat, citrat, và cystin giúp ích trong việc đánh giá sỏi tiết niệu
Bạch cầu ưa axit, những tế bào bắt màu đỏ tươi hoặc trắng hồng với thuốc nhuộm Wright hoặc Hansel, thường xuất hiện trong những trường hợp sau đây:
Viêm tuyến tiền liệt cấp tính
Tế bào học được sử dụng cho các trượng hợp sau:
Để sàng lọc bệnh ung thư ở những người có nguy cơ cao (ví dụ như các công nhân hóa dầu)
Để đánh giá chứng đái máu không đau dai dẳng không rõ nguyên nhân sau soi bàng quang trong trường hợp không có bệnh cầu thận (gợi ý bởi hồng cầu không bị thay đổi hình thái, protein niệu và suy thận) ở những bệnh nhân có các triệu chứng khó chịu khi đi tiểu
Độ nhạy khoảng 90% đối với ung thư biểu mô tại chỗ; tuy nhiên, độ nhạy cảm thấp sẽ hơn đáng kể đối với ung thư tế bào chuyển tiếp độ ác tính thấp. Phản ứng viêm hoặc tổn thương tăng sản phản ứng hoặc thuốc gây độc tế bào để điều trị ung thư biểu mô có thể cho kết quả dương tính giả. Độ chính xác để phát hiện khối u bàng quang có thể tăng lên nhờ việc rửa bàng quang mạnh bằng một lượng nhỏ dung dịch muối 0,9% (50mL dung dịch được đẩy vào và sau đó hút ra bằng bơm tiêm qua ống thông tiểu). Các tế bào thu được trong nước muối được ly tâm và kiểm tra.
Nuôi cấy và nhuộm Gram cùng với kháng sinh đồ được chỉ định khi nghi ngờ nhiễm khuẩn đường sinh dục-tiết niệu; kết quả dương tính phải được đối chiếu với bệnh cảnh lâm sàng (xem Giới thiệu về các bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu [UTI]).
Amino axit thường được lọc và hấp thụ lại bởi các ống lượn gần. Các axit này có thể xuất hiện trong nước tiểu khi có khiếm khuyết quá trình vận chuyển ống thận do di truyền hoặc mắc phải (ví dụ: hội chứng Fanconi, chứng cystin niệu). Xác định loại và lượng axit amin có thể giúp chẩn đoán một số bệnh sỏi thận, nhiễm toan ống thận, và những rối loạn chuyển hoá di truyền.
Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu rất hữu ích trong việc đánh giá các bệnh lý thận.
Giá trị creatinin huyết thanh> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) ở nam và > 1 mg/dL (> 88,4 micromol/L) ở nữ thường là bất thường. Creatinine huyết thanh phụ thuộc vào sự sản xuất creatinin cũng như sự bài tiết creatinine ở thận. Bởi vì sự luân chuyển creatinin tăng lên khi khối lượng cơ cao hơn, những người cơ bắp có nồng độ creatinin huyết thanh cao hơn và những người cao tuổi và suy dinh dưỡng có nồng độ thấp hơn.
Creatinine huyết thanh cũng có thể tăng lên trong các trường hợp sau:
Sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)
Ăn nhiều thịt
Sử dụng một số loại thuốc (cimetidin, trimethoprim, cefoxitin, flucytosine)
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II làm giảm có mức lọc cầu thận (GFR) có hồi phục và làm tăng creatinin trong huyết thanh vì các loại thuốc này làm giãn mạch hướng tâm nhiều hơn ở các tiểu động mạch, chủ yếu ở những người bị mất nước hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu. Nói chung, creatinine huyết thanh không phải là một chỉ thị tốt về chức năng của thận. Công thức Cockcroft và Gault và công thức (MDRD) ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào creatin huyết thanh và các chỉ số khác đánh giá chức năng thận một cách đáng tin cậy hơn.
Tỷ lệ urea nitrogen máu (BUN)/creatinin được sử dụng để phân biệt tăng ure huyết trước thận với tăng ure huyết tại thận hoặc tăng ure huyết sau thận (tắc nghẽn); giá trị > 15 được coi là bất thường và có thể xảy ra trong tăng ure huyết trước thận và tăng ure huyết sau thận. Tuy nhiên, BUN bị ảnh hưởng bởi lượng protein ăn vào và một số nguyên nhân ngoài thận (ví dụ như chấn thương, nhiễm trùng, chảy máu đường tiêu hoá [GI], sử dụng corticosteroid) và mặc dù có giá trị gợi ý, nhưng tỷ số này không được kết luận là bằng chứng về rối loạn chức năng thận.
Cystatin C, một chất ức chế serine proteinase, chúng được sản xuất bởi tất cả các tế bào có nhân và được lọc bởi thận, cũng có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận. Nồng độ trong huyết tương của cystatin C không phụ thuộc vào giới tính, tuổi và cân nặng. Xét nghiệm không phải lúc nào cũng sẵn có, và các giá trị chưa được chuẩn hóa giữa các phòng xét nghiệm. Đo cystatin C được sử dụng để xác nhận bệnh thận mạn trong các trường hợp cụ thể khi tính toán mức lọc cầu thận ước tính dựa trên creatinin huyết thanh kém chính xác hơn và/hoặc khi mức lọc cầu thận ước tính từ 45 đến 59 mL/phút mà không có các dấu hiệu tổn thương thận.
Điện giải huyết thanh (ví dụ, natri [Na], kali [K], bicacbonat [HCO3]) có thể bất thường và khoảng trống anion (Na - [Cl +HCO3]) có thể tăng trong thương tổn thận cấp tính và bệnh thận mạn. Các chất điện giải trong huyết thanh nên được theo dõi định kỳ ở những bệnh nhân bị rối loạn thận.
Công thức máu (CBC) có thể phát hiện thiếu máu trong bệnh thận mạn hoặc, hiếm hơn, đa hồng cầu trong ung thư tế bào thận hoặc bệnh thận đa nang. Thiếu máu thường do nhiều yếu tố (chủ yếu là do thiếu hụt erythropoietin và đôi khi tình trạng này được gây ra hoặc nặng thêm do sự mất máu trong quá trình lọc máu hoặc chảy máu đường tiêu hoá); có thể là thiếu máu hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu bình thường và thiếu máu nhược sắc hoặc đẳng sắc.
Renin, một enzyme proteolytic, được lưu trữ trong tế bào gần cầu thận của thận. Sự tiết renin được kích thích khi giảm thể tích tuần hoàn và giảm lưu lượng máu đến thận và bị ức chế khi có sự giữ muối, nước. Renin huyết tương được đánh giá bằng cách đo hoạt tính renin qua lượng angiotensin I được tạo ra mỗi giờ. Các mẫu bệnh phẩm nên được lấy ở những bệnh nhân không bị mất nước, không bị thiếu hụt natri và kali. Renin, aldosterone, cortisol và hormone vỏ thượng thận (ACTH) trong huyết tương nên được đo lường khi đánh giá tất cả những tình trạng sau:
Tỷ số aldosterone/renin huyết tương được tính toán từ các chỉ số thu được trên những bệnh nhân lấy máu xét nghiệm ở tư thế đứng, có giá trị sàng lọc tốt nhất cho cường aldosterone, miễn là hoạt tính renin huyết tương < 0,5 ng/mL/giờ (< 0,5 mcg/L/giờ) và aldosterone > 12 đến 15 ng/dL (333 to 416 pmol/L).
Đánh giá chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá bằng các giá trị được tính toán từ các công thức dựa trên kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu.
GFR - Mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận (GFR) là thể tích máu được lọc qua thận mỗi phút, là thước đo tốt nhất về chức năng thận; nó được thể hiện bằng mL/phút. Bình thường, giá trị GRF gia tăng cùng với sự gia tăng kích thước cơ thể, do đó, người ta hay áp dụng yếu tố hiệu chỉnh bằng cách sử diện tích da (BSA). Sự điều chỉnh này là cần thiết để so sánh GFR của bệnh nhân với người bình thường và để xác định các giai đoạn khác nhau của bệnh thận mạn. Với mức BSA trung bình là 1,73 m2, yếu tố điều chỉnh là 1,73/BSA của bệnh nhân; các kết quả GFR đã điều chỉnh được biểu diễn bằng ml/phút/1,73 m2.
GFR bình thường ở người trưởng thành trẻ, khỏe mạnh khoảng 120 đến 130 mL/phút/1,73 m2 và giảm theo tuổi khoảng 75 mL/phút/1,73 m2 ở tuổi 70. Bệnh thận mạn được định nghĩa là khi mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 trong > 3 tháng. Tiêu chuẩn đo lường GFR là đo độ thanh thải inulin. Inulin vừa không bị hấp thu vừa không được tiết thêm bởi ống thận do đó nó là chất chỉ điểm lý tưởng để đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên, việc đo lường này là rất phức tạp, do đó nó được sử dụng chủ yếu trong các nghiên cứu. Mức lọc cầu thận được ước tính chính xác hơn bằng cách kết hợp các phương trình CKD-EPI dựa trên creatinin và cystatin C hơn là bằng các phương trình chỉ sử dụng creatinin hoặc cystatin C (1).
Sự thanh thải creatinin
Creatinine được sản xuất với tốc độ hằng định do chuyển hóa cơ và được lọc tự do bởi các cầu thận và cũng được tiết thêm bởi các ống thận. Creatinine chủ yếu là được bài tiết, do đó, độ thanh thải creatinine (CrCl) phản ánh quá mức GFR khoảng 10 đến 20% ở những người có chức năng thận bình thường và lên đến 50% ở bệnh nhân suy thận tiến triển; do đó, việc sử dụng CrCl để đánh giá GFR trong bệnh thận mạn là không chính xác.
Sử dụng nước tiểu thu gom lại trong một khoảng thời gian (thường là 24 giờ), CrCl có thể được tính như sau
UCr là nồng độ creatinin trong nước tiểu, đơn vị: mg/ml, UVol là lượng nước tiểu thu gom được, đơn vị: mL/phút (1440 phút khi lấy đủ 24 giờ), và PCr là nồng độ creatinine huyết tương, đơn vị: mg/mL.
Ước tính độ thanh thải creatinin
Do creatinin huyết thanh không đủ để đánh giá chức năng thận, nên một số công thức đã được đưa ra để ước lượng CrCl bằng creatinine huyết thanh và các yếu tố khác.
Công thức Cockcroft - Gault có thể được sử dụng để ước lượng CrCl. Nó sử dụng tuổi, cân nặng và mức creatinine huyết thanh. Công thức được tính toán dựa trên tiền đề rằng lượng creatinine được tạo ra hàng ngày là 28 mg/kg/ngày cùng với sự giảm 0,2 mg/năm tuổi.
Công thức tính toán Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (công thức 4 biến số) cũng có thể được sử dụng, mặc dù nó đòi hỏi phải tính toán bằng máy tính cầm tay hoặc hệ thống máy vi tính:
Công thức Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) cung cấp độ nhạy thấp hơn nhưng độ đặc hiệu cao hơn để phát hiện GFR nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73 m2, và có thể hữu ích hơn trong việc đánh giá bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc gần bình thường. Giống như phương trình Cockcroft - Gault và MDRD, nó cũng dựa trên lượng creatinine huyết thanh. Ước tính GFR bằng cách sử dụng phương trình creatinine CKD-EPI 2021 không có chủng tộc hiện được khuyến nghị (2, 3).
SCr là nồng độ creatinine huyết thanh, đơn vị mg/dL, kappa (κ) là 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam, α là -0,241 đối với nữ và -0,303 đối với nam, min: biểu hiện giá trị nhỏ nhất của SCr/κ hoặc 1, và max: biểu hiện giá trị lớn nhất của SCr/κ hoặc 1.
Tính toán có từ Quỹ Thận Quốc gia.
Tài liệu tham khảo đánh giá
1. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 5;367(1):20-29, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1114248
2. Delgado C, Bawega M, Burrows NR, et al: Reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney diseases: An interim report from the NKF-ASN task force. Am J Kidney Dis 78(1):103-115, 2021. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.03.008
3. Delgado C, Bawega M, Crews DC, et al: A unifying approach for CFR estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosis kidney disease. Am J Kidney Dis 79(2):268-288.e1, 2022. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.08.003
