Більшість вивихів гомілково-ступневого суглоба — це переломи. Під час управлення використовують метод витяжка-противитяжка, щоб витягнути з дистального відділу таранну кістку, після чого купол таранної кістки переспрямовується в суглобову сумку, потім накладається шина, щоб стабілізувати суглоб до остаточного ортопедичного лікування. Зазвичай вимагається процедурна седація та знеболення (ПСЗ).
(Див. також Загальні відомості про вивихи і Переломи гомілки).
Показання до вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Вивих або перелом гомілковостопного суглоба
Більшість вивихів гомілковостопного суглоба є задніми та задньомедіальними, а також переломи, пов'язані з переломами гомілок, дистальними фабулярними переломами та задніми переломами великогомілкової кістки.
Необхідно провести вправлення закритого вивиху гомілковостопного суглоба або перелома гомілковостопного суглоба відразу після встановлення діагнозу. Пов'язана з вивихом нейроваскулярна недостатність або перелом з вивихом зі скороченням шкіри, що загрожує розриву шкіри, вимагають негайного проведення вправлення.
У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та накладання шини слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.
Протипоказання до вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Не існує протипоказань до спроби здійснити закрите вправлення вивиху гомілковоступневого суглоба, навіть у тих, хто очікує ортопедичного обстеження та лікування. Однак відкриті вивихи без судинних порушень — якщо очікується операція — можуть бути краще контрольовані зрошенням в операційній (а не орошенням у відділенні невідкладної допомоги) перед управленням.
Ускладнення при вправленні вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Синдром підвищення тиску в певній анатомічній області (через пошкодження м’яких тканин і набряк після первинної травми) і ушкодження суглобів, через що зростає час до вправлення вивиху. Це ускладнення виникає внаслідок самої травми, але своєчасне вправлення може допомогти запобігти цьому.
Нейроваскулярне ураження (нечасто) внаслідок травми або процедури вправлення
Більшість ускладнень є результатом самого перелому зі зміщенням.
Обладнання для вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Матеріали та персонал, необхідні для процедурної седація та знеболення (ПСЗ)
Для внутрішньосуглобової анестезії: анестетик (наприклад, 5–10 мл 1 % лідокаїну, шприц 10 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру), антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки
Подушка
Коротка шина для ноги (бавовна, м'яка ватна підкладка, матеріал для шини [задня, 3-стороння шина], еластична пов’язка)
Додаткові міркування щодо вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Рентгенографію слід виконувати до вправлення вивиху гомілково-ступневого суглоба, якщо не спостерігається нейроваскулярна недостатність, але, як правило, рентгенографію можна проводити під час періоду, необхідного для отримання витратних матеріалів для ПЗС та проведення вправлення.
Внутрішньовенну анальгезію переважно вводять перед рентгенологічним обстеженням.
У деяких випадках може бути достатньо внутрішньосуглобової або регіональної анестезії.
Латеральні вивихи не повинні вправлятися без присутності ортопеда, якщо тільки судини не ушкоджені, або пацієнта слід транспортувати до хірурга-ортопеда.
Відповідна анатомія для вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Зв'язки гомілок міцні, а вивих гомілковостопного суглоба є дуже сильними і зазвичай пов’язані з переломами та розривами зв’язок. Пов’язані переломи включають переломи гомілок, дистальні фабулярні переломи та задні переломи великогомілкової кістки.
Передні вивихи можуть вразити тильну артерію стопи.
Переломи гомілок, дистальні фабулярні переломи зазвичай супроводжуються боковими вивихами.
Розташування пацієнта для вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Покладіть пацієнта у положення лежачи на спині, при цьому уражена стопа повинна бути на кінці носилок, а коліно – злегка зігнутим.
Покроковий опис вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Нейроваскулярне обстеження
Проведіть попереднє нейроваскулярне обстеження стопи та гомілки, включаючи визначення пульсу на великогомілковій артерії та тильній артерії стопи, часу наповнення капілярів (зазвичай < 2 секунд), а також чутливість поверхні стопи (великогомілковий нерв), дорсальної поверхні (малогомілковий нерв), бокової поверхні (литковий нерв) та медіальної поверхні (підшкірний нерв).
Аналгезія
Проведіть процедурну седацію та знеболення (ПСЗ).
При застосуванні внутрішньосуглобової анестезії спочатку очистіть передньомедіальну ділянку гомілковостопної кістки антисептичним розчином. Потім введіть голку, як при артроцентезі, перпендикулярно шкірі, дистальніше великогомілкової кістки, якщо це можливо, перед медіальною частиною щиколотки і латерально до переднього сухожилля великогомілкової кістки. Відведіть назад поршень шприца і просуньте голку назад, поки не буде аспірована синовіальна рідина (якщо з суглоба виділяється кров, аспіруйте всю кров). Потім введіть 5–10 мл анестетика. Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).
Вправте вивих щиколотки
Покладіть подушку позаду коліна ураженої ноги, щоб зігнути стегно та коліно.
Попросіть помічника обхопити гомілку обома руками, підготуватися до краніального витягування (противитяжка).
Попросіть помічника обхопити гомілковостопний суглоб однією рукою (для стабілізації гомілки).
Візьміться за стопу однією рукою біля п’ятки, а іншою — за п'ятку та подушечки стопи.
При задньому вивиху:
Спочатку звільніть таранну кістку від дистального відділу великогомілкової кістки: Трохи зігніть ногу та відтягніть п’яту по осі (тобто, відтягніть її всторону) від великогомілкової кістки, при цьому перший помічник забезпечує осьове відведення до гомілки.
Далі, продовжуючи аксіальне відведення п'ятки, другий помічник докладає протилежну тиснучу силу на передню частину щиколотки, відводить стопу дорсально, щоб купол таранної кістки переспрямувати в суглобову сумку.
При передньому вивиху:
Спершу зігніть стопу, щоб відвести її від великогомілкової кістки.
Прикладіть аксіально силу витяжіння, а потім штовхніть стопу вперед, поки помічник докладає силу в протилежному напрямку до задньої частини гомілки.
При боковому вивиху:
Відведіть п’яту по осі від великогомілкової кістки, потім перемістіть ступню медіально і здійсніть тильне згинання в суглобі.
При всіх вивихах:
Успішне вправлення може супроводжуватися відчутним звуком «клацання».
Після процедури вправлення вивиху надп'ятково-гомілкового суглоба
Успішне вправлення попередньо підтверджується помітною реставрацією нормального контуру п'ятки та зменшенням болю.
Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Нейроваскулярна недостатність після процедури вимагає екстреного ортопедичного обстеження.
Накладіть довгу задню шину так, щоб стопа перебувала під кутом 90°, та бандаж для забезпечення додаткової стабільності.
Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення будь-яких досі не виявлених переломів.
Підтримуйте кінцівку піднятою та перевіряйте наявність нейроваскулярних порушень і розвиток синдрому підвищення тиску в певній анатомічній області, а також проводьте консультації з хірургом-ортопедом.
Організуйте подальше ортопедичне спостереження.
Попередження та поширені помилки при вправленні вивихів надп'ятково-гомілкового суглоба
Переломи гомілковостопних суглобів із 2 або більше ділянками переломів за своєю природою нестабільні; слід бути особливо обережними при транспортуванні пацієнта з вивихнутою стопою, тому що в дорозі може розвинутися нейроваскулярна недостатність.
