Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою маніпуляції лопаткою

• Передній вивих плечового суглоба

Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу.

Вправлення слід спробувати негайно, якщо має місце супутня судинно-нервова недостатність або випинання шкіри (через перелом кістки зі зміщенням або, рідше, у випадку переломовивиху, із можливим проникненням через шкіру або розривом шкіри). Якщо хірург-ортопед недоступний, можна спробувати здійснити закрите вправлення, в ідеалі з мінімальним зусиллям; якщо вправити кістку не вдається, можливо, це потрібно буде зробити в операційній кімнаті під загальною анестезією.

У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.

Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:

• Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см

• Значна деформація Хілла-Сакса (≥ 20 % деформації голівки плечової кістки внаслідок удару в гленоїдальний край)

• Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)

• Переломи Банкарта (передньонижній гленоїдальний край) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю

• Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин

Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.

До інших причин, щодо яких необхідно проконсультуватися з хірургом-ортопедом перед управленням, належать:

• Зміщення суглоба (тобто відкритий вивих)

• Якщо пацієнт – дитина, у якої часто спостерігається фізеальний перелом (перелом пластинки росту); однак, якщо присутня нейроваскулярна недостатність, слід негайно провести вправлення, якщо недоступний хірург-ортопед.

• Якщо вивих стався 7–10 днів тому через підвищений ризик пошкодження пахвової артерії під час управлення, особливо в пацієнтів похилого віку

При застосуванні методики маніпуляції лопатками ускладнення виникають рідко.

• Внутрішньосуглобовий анестетик*: 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру, антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки

• Плечовий імобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж

* Пацієнтам пропонують знеболення; однак, якщо пацієнт бажає, можна здійснити одну спробу вправлення без знеболювання.

• Існує вища вірогідність, що спроби вправлення суглоба будуть успішнішими, якщо пацієнт заспокоїться і зможе розслабити м'язи. Анальгезія та седація допомагають пацієнтам розслабитися, а також вони можуть відволікати увагу на зовнішні події, такі як приємна розмова.

• Процедурна седація та знеболення (ПСЗ) часто необхідна, якщо сильний біль, тривога та спазм м'язів перешкоджають процедурі.

• Можна використовувати місцеву анестезію (наприклад, ультразвукову проміжну нервову блокаду), але вона має недостатній вплив на неврологічне обстеження після вправлення суглоба.

• У більшості передніх вивихів голівка плечової кістки опирається назовні та проти переднього краю гленоїдальної ямки. Техніка вправлення повинна спрямовуватися на від'єднання голівки плечової кістки від губи, а потім повернення голівки плечової кістки в ямку.

• Недостатність пахвових нервів є найчастішим порушенням з боку нервів при передньому вивиху плеча. Вона часто минає протягом декількох місяців, іноді незабаром після вправлення плеча.

• Травма пахвової артерії зустрічається рідко при передньому вивиху плеча та дозволяє припустити можливе ураження плечового сплетіння (оскільки плечове сплетіння оточує артерію).

Нерви, артерії та сухожилля плеча

тривимірна модель

• Поставте пацієнта вертикально (найкраща позиція) або лежачи долілиць. Якщо пацієнт сидить у вертикальному положенні, підніміть підголівник носилок на 90 ° і попросіть пацієнта сісти боком на носилках, спершись на піднятий підголівник носилок.

Нейроваскулярне обстеження

Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:

• Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)

• Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)

• Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено.

• Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)

• Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)

• Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)

Внутрішньосуглобове знеболення

Якщо готовий співпрацювати пацієнт приймає рішення щодо вправлення суглоба без анестезії, слід зробити лише одну таку спробу. Для внутрішньосуглобового знеболення:

• Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).

• Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.

• Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).

• Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.

  Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.

• Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).

• Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).

Вправлення плечового суглоба — маніпуляція лопатками

• Якщо пацієнт сидить у вертикальному положенні, особа, що надає допомогу, повинна розміщуватися обличчям до пацієнта, однією рукою м’яко потягніть за уражену руку, утримуючи її зігнутою під кутом 90 °, а іншою рукою особа, яка надає допомогу, повинна забезпечувати витяжіння у протилежний бік (витягнуту руку покласти на ключицю пацієнта з ураженої сторони).

• Якщо пацієнт лежить долілиць, уражена рука звисає над боковою поверхнею носилок. Особа, яка надає допомогу, може обережно потягнути за звисаючу руку вниз, або це можна зробити, прикріпивши до руки гирьку.

  Незалежно від положення пацієнта, незначне зовнішнє обертання ураженої руки може полегшити процедуру вправлення.

• Маніпуляція лопаткою: Незалежно від положення пацієнта, використовуйте пальці однієї руки, щоб стабілізувати верхній аспект (основу) лопатки, використовуючи обидва великі пальці для обережного і поступового прикладення медіальної і дорсальної сили на нижню частину лопатки. Намагайтеся трохи зсунути кінчик лопатки дорсально, штовхаючи його в напрямку хребта. Вправлення зазвичай відбувається протягом декількох хвилин і може бути незначним або навіть непомітним.

Необов’язково: Метод «обидві техніки»

Методи «обидві техніки» ("best-of-both", BOB) об'єднує маніпуляції з лопаткою та методи обертання руки у зовнішньому напрямку.

• Підніміть підголівник носилок на 90 ° і попросіть пацієнта сісти боком на носилках, спершись на підголівник носилок.

• Потягніть руку вниз і обережно поверніть її у напрямку всередину або назовні, якщо необхідно.

• Попросіть помічника маніпулювати лопаткою, як описано вище.

Як вправляти передні вивихи пл...

Відео

• Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.

• Іммобілізуйте плечовий суглоб підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.

  Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.

• Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.

• Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.

• Організуйте подальше ортопедичне спостереження.

• Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.

• Бічна межа лопатки розташована більш латерально, ніж може очікувати.

• Метод маніпуляцій із лопатками може бути складнішим у пацієнтів із більшою вагою тіла через нечіткі анатомічні орієнтири.

• Особи, що надають медичну допомогу, які не знайомі з цією методикою, можуть віддавати перевагу тому, щоб пацієнт лежав долілиць, оскільки тоді їм легко ідентифікувати межі лопатки.

• У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Аспіруйте кров із суглобового простору (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба).