Як проводити процедурну седацію та знеболення

• Полегшення болю та/або тривоги, що виникає під час терапевтичних або діагностичних процедур*

• Сприяння процедурі шляхом розслаблення пацієнта та зменшення рухів пацієнта

• Забезпечте амнезію для процедури, тим самим позбавляючи пацієнта можливості отримати психологічну травму

* Процедури включають, серед іншого, кардіостимуляцію електрошоком, репозицію суглобів або переломів, артроцентез, дренування абсцесів, пластику ран, видалення стороннього тіла, люмбальну пункцію, судинний доступ та канюляцію.

Абсолютні протипоказання

• Невідкладна потреба в лікуванні (наприклад, гемодинамічна нестабільність), коли пацієнт не може чекати седації

• Гіперчутливість до одного з препаратів або до засобу доставки*  

• Особливо для кетаміну: Вік < 3 місяців (підвищений ризик порушення функції дихальних шляхів)

• Особливо для закису азоту: Пневмоторакс, пневмомедіастинум, непрохідність кишечника або внутрішньоочна бульбашка газу (після вітреоретинального хірургічного втручання), що є місцями накопичення повітря, в які може проникати закис азоту

* Алергія на яйця або сою більше не є протипоказанням до пропофолу (яєчні/соєві алергени відрізняються від яєчних/соєвих компонентів у лікарській формі пропофолу). 

Відносні протипоказання

• Тяжке захворювання серця та легень (підвищений ризик декомпенсації внаслідок пригнічення дихання)†

• Обструктивний апное уві сні†

• Ожиріння або анатомічні характеристики (наприклад, мікрогнатія, макроглозія, коротка шия, вроджені аномалії), що свідчать про труднощі з інтубацією†

• Хронічна хвороба печінки або нирок: Деякі препарати метаболізуються повільно, що призводить до більш тривалої седації.

• Пацієнти віком > 60 років (підвищений ризик декомпенсації): Дози препаратів ПСА часто слід знижувати.

• Гостра алкогольна/медикаментозна інтоксикація седативними препаратами (підвищений ризик ускладнень з боку дихальної системи): Дози препаратів ПСА слід знижувати.

• Хронічне захворювання, викликане алкоголем або психоактивними речовинами: Можливо, потрібно буде збільшити дози препаратів ПСА.

• Вживання їжі або напоїв перед процедурою: Дійте відповідно до протоколів, специфічних для установи, стосовно утримання від прийому їжі перед проведенням ПСА‡

† Якщо наявне одне з цих протипоказань, проконсультуйтеся з анестезіологом та/або розгляньте можливість застосування препарату, який не пригнічує дихання (наприклад, кетаміну).

‡ Хоча в деяких керівництвах рекомендується відстрочити планову процедурну седацію на декілька годин після прийому прозорих рідин та на 8 годин після прийому твердих речовин, жодні дані не встановлюють ефективності або необхідності для цього (1).

• Пригнічення дихання

• Киснева десатурація

• Гіпотензія (рідко значуща за відсутності супутнього серйозного захворювання або серцево-судинного захворювання)

• Аспірація (рідко)

• Особливо для етомідату: Міоклонус (мінімальний і короткий, рідко клінічно значущий); пригнічення функції наднирників (зазвичай непослідовне і тимчасове)

• Особливо для фентанілу: Ригідність стінки грудної клітки (синдром ригідності грудної стінки) через занадто швидке в/в введення (нечасто при низькій дозі, що використовується для знеболення)

• Особливо для кетаміну: Нерегулярний ларингоспазм або апное (запобігається сповільненням введення [> 30–60 секунд]); симпатоміметичні ефекти (гіпертензія, тахікардія, що становить ризик для пацієнтів з ішемічною хворобою серця або фоновою гіпертензією); під час одужання, блювота або непередбачені реакції (тривожність/панічний/галюцинаторний епізод), частіше у дорослих, ніж у дітей

• Обладнання для моніторингу (пульсоксиметр, капнограф [монітор CO2 наприкінці спокійного видиху], манжета для вимірювання артеріального тиску, кардіомонітор)

• В/в катетери та рідина (наприклад, 0,9 % фізіологічний розчин)

• Додатковий кисень (з високим потоком)

• Інструмент для всмоктування та насадки

• Обладнання для відновлення прохідності дихальних шляхів, особливо мішок Амбу (BVM)

• Обладнання для серцево-легеневої реанімації

• Препарати ПСА та засоби зворотної дії (див. приклади нижче)

• Крім того, для введення закису азоту: Надійне обладнання для введення газу (вбудована нижня межа в 30 % подачі кисню); клапан легеневого автомата або маска з безперервною подачею; датчик закису азоту в навколишньому середовищі та апарат для очищення газу (для видалення закису азоту, що видихається, з навколишнього повітря)

• Ступені заспокійливо-снодійної седації визначаються як:

  Анксіолізіс (мінімальна седація): Свідомість і інтерактивність зберігаються; координація і когнітивна функція можуть бути порушені.

  Помірна седація: Свідомість пригнічена; відповідь на словесні запити або дотик зберігається.

  Глибока седація: Свідомість пригнічена; активація є складною і може вимагати повторюваних вербальних або болісних подразників; прохідність дихальних шляхів може зменшитися; спонтанне дихання може сповільнюватися.

  Загальна анестезія: Пацієнт несвідомий і не реагує на подразники; часто виникає пригнічення дихання або порушення функції дихальних шляхів; може виникнути порушення з боку серцево-судинної системи. Загальна анестезія при ПСА не очікується; однак особи, що застосовують ПСА повинні бути в змозі вивести пацієнта зі стану загальної анестезії та за необхідності забезпечити серцево-легеневу підтримку.

• Дисоціативна седація (унікальна для кетаміну; відрізняється від заспокійливо-снодійної седації): анальгезія та амнезія, збереження спонтанного дихання, рефлексів дихальних шляхів та серцево-легеневої функції

• Капнографія є більш чутливим показником пригнічення дихання, ніж оксиметрія, і, на відміну від оксиметрії, залишається надійним показником при введенні додаткового кисню.

• Пригнічення дихання найчастіше виникає на початку седації та протягом періоду відновлення після седації. ШВЛ мішком Амбу зазвичай є достатньою для тимчасової штучної вентиляції легенів. Введенняназальних або пероральних повітропроводів може знадобитись, особливо якщо у пацієнтів немає блювотного рефлексу.

• Під час ПСА слід очікувати гіпотензію. В/в рідини (наприклад, 0,9 % фізіологічний розчин) зазвичай можуть коригувати процедурну гіпотензію. У пацієнтів з низьким артеріальним тиском до ПСА розгляньте гемодинамічну нейтральну або підтримуючу альтернативу (тобто етомідат або кетамін).

• Вагітні співробітниці або співробітниці з можливою вагітністю повинні бути виключені з середовищ, у яких використовується закис азоту, оскільки закис азоту є тератогеном.

• Розташуйте пацієнта в положенні відкинувшись на щось або лежачи на спині. Голова та плечі пацієнта повинні бути відкритими (щоб забезпечити спостереження за диханням) та легкодоступними (щоб забезпечити негайну допомогу з апаратом штучної вентиляції легень, коли це необхідно).

Відповідно до рекомендацій установи, ПСА повинен виконувати клініцист або служба, що спеціалізується на процедурі, а також з застосуванням відповідного обладнання; має бути присутній підготовлений персонал для надання невідкладної підтримки дихальних шляхів і ШВЛ.

Підготовчі завдання

• Виберіть стратегію для ПСА: Рішення про застосування ПСА та вибір препаратів ПСА (включно з альтернативними або додатковими препаратами) має враховувати такі фактори, як клінічна потреба, фактори ризику для пацієнтів щодо ускладнень та складності інтубації, а також адекватність підготовки осіб, що виконують ПСА, та їхнє ознайомлення з препаратами ПСА.

• Забезпечити наявність препаратів зворотньої дії, а також препаратів ПСА.

• Переконайтеся, що поблизу є візок з апаратурою для реанімації, відсмоктувач дихальних шляхів і обладнання для невідкладної ШВЛ.

• З'єднайте мішок Амбу та кисневу лінію, щоб мати можливість негайно забезпечити кисневу підтримку, якщо це буде необхідно.

• Під'єднайте моніторингові пристрої до пацієнта та переконайтеся, що вони працюють правильно.

• Встановіть внутрішньовенний доступ. Розгляньте можливість канюляції великої вени (наприклад, латеральної підшкірної вени руки), якщо для седації використовуватиметься пропофол або етомідат, щоб зменшити біль при цих ін’єкціях.

• Рекомендовано: Розпочніть повільну в/в інфузію (наприклад, 0,9 % фізіологічний розчин при 30 мл/год), щоб забезпечити в/в прохідність і, таким чином, мати можливість негайно забезпечити підтримку артеріального тиску, якщо це необхідно.

• Перед введенням препаратів ПСА необхідно визначити основні фізіологічні показники пацієнта перед седацією, частоту серцевих скорочень і ритм, психічний стан (рівень свідомості), якість дихання і вентиляцію.

Спостереження за пацієнтом

Стежте за станом пацієнта протягом усього періоду ПСА, щоб забезпечити безпеку ПСА (відсутність пригнічення дихання або серцево-судинних порушень) та ефективність (зменшення болю та тривоги):

• Дихання: Постійно оцінюйте стан спонтанного дихання. Зміни частоти, глибини або шуму при диханні можуть передувати іншим ознакам пригнічення дихання.

• Кінцевий показник CO2 (капнографія) та насичення O2 (пульсоксиметрія): Підтримуйте постійну пильність щодо гіповентиляції. Зміни в рівні CO2 наприкінці видиху відбуваються майже одночасно з гіповентиляцією, викликаною лікарськими препаратами, та гіпоксією, що передує цьому.

  Пригнічення внаслідок прийому препаратів ПСА короткої дії зазвичай швидко минає (оскільки препарати вимиваються).

  Якщо виникає гіповентиляція або апное, за необхідності надайте додатковий кисень, зробіть перестановку дихальних трубок, встановіть назальні та пероральні трубки, а також виконайте ШВЛ мішком Амбу. За потреби забезпечте вербальну та тактильну стимуляцію пацієнта. За необхідності ШВЛ мішком Амбу і використовуйте відповідні лікарські засоби зворотньої дії. У рідкісних випадках потрібна біль розширена ШВЛ.

• Артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, серцевий ритм: Часто перевіряйте гемодинаміку. Можлива транзиторна гіпотензія, але інші серцево-судинні явища зустрічаються рідко.

  Якщо виникає пов'язана з процедурою гіпотензія, застосуйте при необхідності внутрішньовенне введення рідини для підтримки артеріального тиску.

• Відповідь пацієнта на вербальні та тактильні подразники: Періодично перевіряйте реакцію пацієнта, що використовується головним чином для виявлення недостатньої седації (недостатнього полегшення болю та тривоги), а не для визначення надмірної седації (що більш ефективно визначається пригніченням дихання).

  Не перевіряйте реакцію пацієнта занадто часто або агресивно, оскільки це може без необхідності порушити ефективний седативний ефект і, можливо, спричинити додаткове збільшення дози препарату. Якщо пацієнт є спокійним і не відчуває болю, покладайтеся на моніторинг дихання, вентиляції, оксигенації та гемодинаміки, щоб гарантувати безпеку пацієнта під час ПСА.

Продовжуйте спостереження за пацієнтом, доки пацієнт повністю не одужає від седації.

ПСА з використанням мідазоламу

Щоб уникнути передозування, завжди зачекайте принаймні 2 хвилини після введення дози мідазоламу перед введенням іншої дози мідазоламу або будь-якого іншого препарату для ПСА.

• В/в мідазолам: Збільшуйте дозу відповідно до реакції пацієнта (седація) таким чином:

  Початкова доза: від 0,5 до 2 мг в/в протягом ≥ 2 хвилин

  Наступні дози (через 2–5 хвилин): дози 0,5–2 мг в/в протягом ≥ 2 хвилин

  Максимальна доза: 2,5 мг/доза та 5 мг сукупна в/в доза (1,5 мг та 3,5 мг для пацієнтів віком ≥ 60 років)

• Внутрішньом'язовий мідазолам:

  5 мг в/м (від 0,1 до 0,15 мг/кг у дітей). Не підвищуйте дозу швидко.

• Інтраназальний мідазолам:

  Для дітей інтраназально від 0,2 до 0,5 мг/кг. Не підвищуйте дозу швидко.

ПСА з використанням мідазоламу та фентанілу

При одночасному застосуванні використовуйте менші дози кожного препарату, ніж при застосуванні окремо, і обережно збільшуйте дозу, щоб уникнути пригнічення дихання. Завжди чекайте щонайменше 2 хвилини після введення дози мідазоламу, перш ніж вводити інший препарат для ПСА. Може бути призначений будь-який препарат; одна стратегія полягає в тому, щоб спочатку дати мідазолам для процедур, що провокують тривожність, і спочатку фентаніл для більш болісних процедур.

• В/в мідазолам: Збільшуйте дозу відповідно до реакції пацієнта (легка седація) таким чином:

  Початкова доза: від 0,02 до 0,1 мг/кг в/в протягом ≥ 2 хвилин

  Наступні дози (через 3–5 хвилин): дози 0,005–0,025 мг/кг в/в протягом ≥ 2 хвилин

  Максимальна доза: 2,5 мг/доза та 5 мг сукупна доза (1,5 мг та 3,5 мг для пацієнтів віком ≥ 60 років)

• Фентаніл в/в: Збільшуйте дозу відповідно до реакції пацієнта (анальгезія) таким чином:

  Початкова доза: від 50 до 100 мкг (або 1 мкг/кг) в/в

  Наступні дози: За необхідності може повторювати в/в дозу 50 мкг кожні 3 хвилини.

  Максимальна доза: Будьте дуже обережними при перевищенні дози 0,5 мкг/кг/доза, якщо препарат застосовується разом з іншими седативними засобами (наприклад, мідазоламом, пропофолом), оскільки комбінація може викликати пригнічення дихання.

ПСА із застосуванням пропофолу

• Уникайте застосування пропофолу у пацієнтів з гіпотензією.

• Подача додаткового кисню (наприклад, назального кисню з швидкістю 2–4 літри на хвилину).

• Пропофол для в/в введення: Збільшуйте дозу відповідно до реакції пацієнта (глибока седація) таким чином:

  Початкова доза: від 0,5 до 1,0 мг/кг в/в (від 1,0 до 2,0 мг/кг для дітей)

  Наступні дози (через 1–3 хвилини): від 0,25 до 0,5 мг/кг в/в кожні 1–3 хвилини

  Для пацієнтів з ожирінням і пацієнтів літнього віку, почніть з нижчих доз. Для здорових дорослих людей, які не мають інших захворювань, почніть з вищих доз.

ПСА з використанням етомімата

• Етомідат в/в: Збільшуйте дозу відповідно до реакції пацієнта (глибока седація) таким чином:

  Початкова доза: від 0,1 до 0,15 мг/кг в/в

  Наступні дози: 0,05 мг/кг в/в кожні 3–5 хвилин

ПСА з використанням кетаміну

До та під час початкової дози кетаміну поговоріть з пацієнтом на щасливу або веселу тему (наприклад, улюблену людину, місце або діяльність). Це може зменшити неприємні явища, що виникають при появі (сплутаність свідомості, тривога, паніка) після кетаміну при ПСА.

• В/в кетамін: Видайте дози протягом 30–60 секунд і збільшуйте до відповіді пацієнта (седації) таким чином:

  Початкова доза: 1–1,5 мг/кг в/в (1–2 мг/кг для дітей) протягом 1–2 хвилин

  Наступні дози (через 10 хвилин): від 0,5 до 0,75 мг/кг в/в (від 0,5 до 1 мг/кг для дітей)

  Використовуйте нижчі дози (від 0,25 до 0,5 мг/кг) залежно від клінічного стану пацієнта (наприклад, у пацієнтів літнього віку) або іншої седації; однак зверніть увагу, що у пацієнтів може виникнути часткова дисоціація та тривожність, яка іноді є тяжкою при дозах від 0,5 до 1 мг/кг.

• Внутрішньом'язовий кетамін (для дітей):

  Початкова доза: від 4 до 5 мг/кг в/м

  Наступні дози від 2 до 2,5 мг в/м кожні 10 хвилин

• Інтраназальний кетамін (для дітей):

  від 2 до 10 мг/кг інтраназально. Не підвищуйте дозу швидко.

ПСА за допомогою вдихання закису азоту

Для введення або контролю вдихання закису азоту потрібна підготовлена особа.

• Зберіть системи подачі газу та очищення газу: Виберіть маску з клапаном розподілення потоку для дорослої людини або дитини віком > 5 років, які співпрацюють, або маску з постійним потоком для пацієнтів віком від 2 до 5 років, або пацієнтів які не можуть співпрацювати.

• Дайте 100 % кисню протягом 2 хвилин.

• Потім переключайтеся на суміш закису азоту/кисню (наприклад, 40 % N2O [N2O 4 л/м і O2 6 л/хв]).

• Пацієнт, який співпрацює (самостійне введення N2O): Попросіть пацієнта тримати маску з клапаном розподілення потоку над обличчям (не закріплюючи її ременями) і нормально дихати. Коли пацієнт стає сонним, маска відходить від обличчя, пацієнт дихає кімнатним повітрям, а потік газу від маски з клапаном розподілення потоку зупиняється. Коли пацієнт знову не спить або відчуває біль, скажіть йому відновити дихання через маску.

• Пацієнт/дитина, якй/яка не співпрацює (введення N2O під ретельним наглядом): Зафіксуйте маску з безперервним потоком на носі та роті пацієнта та безперервно стежте за рівнями дихання та седації пацієнта.

• Збільшуйте дозу газової суміші, щоб забезпечити легку седацію з нормальним рівнем дихання. Зазвичай немає необхідності в тривалій подачі N2O в концентраціях > 50 %.

• При досягненні легкої седації додайте анальгетик, седативний препарат або виконайте нервову блокаду, якщо це необхідно для контролю болю.

• Після завершення процедури подавайте 100 % O2 протягом 5 хвилин або більше, щоб запобігти дифузійній гіпоксії під час відновлення.

• Не давайте флумазеніл або налоксон, щоб прискорити відновлення від мідазоламу або фентанілу, якщо тільки реанімація не потрібна.

• Продовжуйте спеціалізоване спостереження за пацієнтами, доки пацієнт не повернеться до неспання у звичайному стані свідомості.

• Не виписуйте дорослих пацієнтів, поки вони не зможуть ходити без сторонньої допомоги.

• Не виписуйте дітей, доки вони не зможуть сидіти без сторонньої допомоги та говорити на відповідному для віку рівні.

• Виписуйте пацієнтів у супроводі дорослого, який продовжуватиме спостереження за пацієнтом для виявлення постседативних ускладнень (наприклад, нудота та блювання, запаморочення, вертиго).

• Не дозволяйте пацієнтам самостійно їхати додому.

• Проінструктуйте пацієнтів обмежити свою діяльність протягом 12 годин після ПСА (наприклад, не керувати автомобілем, не вживати алкоголь або не приймати важливі рішення; вживати лише легкі страви).

• Обов'язково призначте спеціального спостерігача (наприклад, медсестру, що має відповідну підготовку, лікаря з респіраторної терапії), основною відповідальністю якого є спостереження за пацієнтом протягом усього періоду ПСА. Оператор (реаніматор), який проводить процедуру пацієнта, не повинен бути призначеним в якості спостерігача.

• Забезпечте наявність відповідного обладнання поруч з ліжком пацієнта. ШВЛ мішком Амбу зазвичай є достатньою для тимчасової штучної вентиляції легенів.

• Розгляньте можливість уникнення отримання додаткового кисню, якщо капнографія недоступна; додатковий кисень полегшує гіпоксемію під час пригнічення дихання, що перешкоджає виявленню пригнічення дихання за допомогою пульсоксиметрії.

• Продовжуйте спостереження за пацієнтом протягом періоду відновлення після ПСА, оскільки пригнічення дихання, якщо воно виникає, часто виникає незабаром після завершення процедури та припинення відчуття болю.

• Дотримуватися встановлених показників застосування препарату; надто повільне застосування препаратів короткої дії є частим явищем, і може затримати початок ефективної седації та привести до виникнення ризику надмірного накопичення препарату.

• Для подальшого введення препарату, для підтримання стабільного стану седації, переважним є часті менші дози, ніж менш часті більші дози.

• Оскільки комбіноване застосування кетаміну та пропофолу («кетофолу») має такий самий ризик розвитку побічних явищ з боку дихальної системи, що потребують втручання, як при застосуванні пропофолу (2), і є складнішим у застосуванні, кетофол не має переваг над пропофолом; отже, кетофол більше не рекомендується для звичайного застосування.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Може бути корисним наведений нижче ресурс англійською мовою. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022