- Як виконувати блокаду підочноямкового нерва, черезшкірно
- Як виконувати блокаду очного нерва
- Як виконувати блокаду ліктьового нерва
- Як виконувати блокаду серединного нерва
- Як виконувати блокаду променевого нерва
- Як виконувати блокаду пальцевого нерва
- Як виконувати блокаду периферичних нервів під ультразвуковим контролем
- Як проводити місцеву інфільтрацію рани
- Як проводити процедурну седацію та анальгезію
Блокада серединного нерва, що виконується на зап'ястку, знечулює долонну поверхню тенарної половини кисті (від великого пальця до променевої половини четвертого пальця), а також тильних поверхонь відповідних пальців, виключаючи великий палець.
Блокаду серединного нерва можна виконувати за допомогою анатомічних орієнтирів або ультразвукового контролю. Ультразвуковий контроль збільшує ймовірність успішної блокади периферичних нервів і знижує ризик ускладнень, але потребує обладнання та підготовленого персоналу.
(Див. також Місцева анестезія для лікування рваних ран.)
Показання до блокади серединного нерва
Рвана рана або інше ушкодження, що підлягає хірургічному лікуванню, долонної поверхні променевої (латеральної) половини кисті від великого пальця до променевої половини четвертого пальця, включаючи відповідні тильні поверхні кінчиків пальців (за виключенням великого пальця)*
Зняття кільця з вказівного, середнього або четвертого пальця
Контроль болю при переломах рук або пальців
Блокада нервів має переваги над місцевою інфільтрацією анестетиками, оскільки блокада нервів викликає менший біль (наприклад, при відновленні шкіри долоні) не деформує тканину.
* Щоб знеболити всю долоню, зробіть також блокаду ліктьового нерва.
Протипоказання до блокади серединного нерва
Абсолютні протипоказання
Алергія на анестетик в анамнезі
Відсутність анатомічних орієнтирів, необхідних для введення голки-провідника (наприклад, через травму)
Відносні протипоказання
Наявність інфекції на шляху введення голки: використовуйте процедурну седацію або інший засіб для анестезії.
Коагулопатія*: якщо це можливо, проведіть корекцію до процедури або використовуйте інший засіб для знеболення.
* Антикоагулянти (наприклад, для лікування тромбоемболії легеневої артерії) збільшують ризик кровотечі при блокаді нервів, але це питання слід зважити із підвищеними ризиком розвитку тромбозу (наприклад, інсульту) у разі реверсії дії антикоагулянта. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом.
Ускладнення блокади серединного нерва
Побічна реакція на анестетик (див. Місцева анестезія для лікування рваних ран)
Токсичність внаслідок передозування анестетиками (наприклад, судоми, серцеві аритмії) або симпатоміметичні ефекти внаслідок адреналіну (при використанні суміші анестетика та адреналіну)
Внутрішньосудинна ін’єкція анестетика або адреналіну
Гематома
Неврит
Поширення інфекції під час проходження голки через інфіковану ділянку
Більшість ускладнень виникають внаслідок неправильного введення голки.
Обладнання для блокади серединного нерва
Рукавички (стерильні рукавички не вимагаються)
Засоби індивідуального захисту (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або щиток для обличчя, шапка та халат) за показаннями
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)
Ін’єкційний місцевий анестетик*, такий як лідокаїн 2 % з адреналіном 1:100 000 або для тривалішої анестезії бупівакаїн 0,5 % з адреналіном† 1:200 000
Шприц (наприклад, на 5–10 мл) і голка (наприклад, калібру 25 або 27, довжиною 3,5 см) для ін’єкції знеболювального засобу
Для ультразвукового дослідження: Ультразвуковий апарат з високочастотним (наприклад, 7,5 МГц або вище) лінійним датчиком/зондом (трансд'юсер); чохол для зонда (наприклад, прозора стерильна пов’язка, одноразова чохол для зонда); стерильний, водонепроникний мастильний матеріал, одноразовий пакет (бажано на флаконі для багаторазового використання з гелем для ультразвукових досліджень)
* Місцеві анестетики обговорюються в розділі Місцева анестезія для лікування рваних ран.
† Максимальна доза місцевих анестетиків: Лідокаїн без адреналіну, 5 мг/кг; лідокаїн з адреналіном, 7 мг/кг; бупівакаїн, 1,5 мг/кг. ПРИМІТКА. 1 % розчин (будь-якої речовини) відповідає 10 мг/мл (1 г/100 мл). Епінефрин (адреналін) викликає вазоконстрикцію, яка подовжує анестезуючий ефект. Пацієнти із захворюваннями серця повинні отримувати лише обмежений об’єм адреналіну (максимум 3,5 мл розчину, що містить 1:100 000 адреналіну); в якості альтернативи, використовуйте місцевий анестетик без адреналіну.
Додаткові міркування щодо блокади серединного нерва
Задокументуйте будь-який вже існуючий неврологічний дефіцит у медичній документації перед виконанням блокади нерва.
Зупиніть процедуру блокади нерва, якщо Ви не впевнені, де знаходиться голка, або якщо пацієнт не співпрацює. Розгляньте можливість процедурної седації в пацієнтів, які не можуть співпрацювати або залишатися нерухомими.
Відповідна анатомія для блокади серединного нерва
Серединний нерв лежить глибше сітчастого м'яза-згинача і приблизно на 1 см під шкірою долонної поверхні зап'ястя.
Сухожилля довгого долонного м'яза розташовані на поверхні утримувача та відсутні у до 20 % пацієнтів.
Серединний нерв розташований дещо збоку (радіально) відносно сухожилля довгого долонного м'яза та медіально (ліктьовий) до сухожилля променевого згинача зап'ястя.
Розташування пацієнта для блокади серединного нерва
Надайте пацієнтові положення з рукою долонею вгору і зап'ястям, зігнутим приблизно під кутом 30 градусів. Рушник, що згортається під дорсальним відділом зап’ястя, може сприяти позиціонуванню.
Покроковий опис блокади серединного нерва
Перевірте чутливість і рухову функцію серединного нерва.
Одягніть рукавички та використовуйте відповідні засоби індивідуального захисту.
Знайдіть сухожилля променевого згинача зап'ястя та сухожилля довгого долонного м'яза, які стають помітними, коли пацієнт згинає зап’ястя проти опору. Сухожилля довгого долонного м'яза є зазвичай більш помітним з двох сухожиль.
Місце введення голки: Голка буде введена суміжно з радіальною (латеральною) межею сухожилля довгого долонного м'яза, проксимальніше до проксимальної складки зап'ястя. Якщо сухожилля довгого долонного м'яза відсутнє, місце введення голки близько 1 см від ліктя до сухожилля променевого згинача зап'ястя.
Очистіть ділянку антисептичним розчином.
Введіть анестетик внутрішньошкірно (поверхнева внутрішньошкірна ін'єкція), якщо він застосовується, в місці введення голки.
Введіть голку перпендикулярно через шкіру і повільно просувайте її, доки не відчуєте невеликий тріск, коли голка проткне утримувач згиначів. Коли парестезія в зоні іннервації серединного нерва підтвердить правильне розміщення голки, витягніть голку на 1–2 мм.
Проведіть аспірацію, щоб виключити внутрішньосудинне розташування, а потім повільно (тобто протягом 30–60 секунд) введіть приблизно 3 мл анестетика.
Якщо пацієнт не відчуває парестезії, перенаправте голку в ліктьовому напрямку під сухожиллям довгого долонного м'яза. Якщо парестезія все ще не відчувається, повільно введіть від 3 до 5 мл анестетика поблизу нерва на глибину 1 см до сухожилля.
Зачекайте приблизно 5–10 хвилин, поки анестетик почне діяти.
Блокада серединного нерва, під УЗД контролем
Встановіть ультразвуковий апарат в режим 2-D (двомірний) або режим B. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч. Це майже завжди означає, що бокова позначка на зонді орієнтована на ліву сторону оператора (відповідає лівосторонній маркерній точці/символу на ультразвуковому екрані).
Очистіть бічні та долонну поверхню зап'ястя антисептичним розчином.
Покрийте кінчик зонда шаром гелю, а потім щільно закрийте його стерильним прозорим пластирем (щоб уникнути повітряних бульбашок під ним). Нанесіть стерильний лубрикант на закритий кінчик.
Помістіть кінчик зонда поперечно (вид у поперечному перерізі по короткій осі) на проксимальній складці зап'ястя.
Відрегулюйте підсилення на консолі таким чином, щоб кровоносні судини були гіпоехогенними (виглядали у чорному кольорі на екрані УЗД-апарату), а навколишні тканини були сірими. Нерви мають ехогенну (білого кольору), сотову, трикутну форму, часто прилягають до артерій (серединний нерв, однак, не прилягає до артерії).
Відрегулюйте максимальну глибину на апараті УЗД приблизно до 3 см.
Визначте серединний нерв близько на 1 см глибини від радіального краю сухожилля довгого долонного м'яза.
Злегка посуньте зонд вгору до зап’ястя, щоб більш чітко побачити нерв. Не переміщуйте зонд з цього місця.
Введіть голку та злегка нахиліть/поверніть зонд, щоб побачити голку на екрані апарату УЗД (двомірне, поздовжнє зображення).
Підтримуючи все поздовжнє зображення голки на екрані, просуньте кінчик голки близько до нерва.
Введіть невелику пробну дозу анестетика (близько 0,25 мл), щоб побачити, чи поширюється він навколо нерва. Якщо ні, перемістіть голку ближче до нерва та введіть іншу пробну дозу.
Коли кінчик голки правильно розташований, введіть від 1 до 2 мл розчину для анестезії, щоб розчин ще більше оточив нерв. Якщо необхідно, змініть положення кінчика голки та введіть більшу кількість препарату; однак, симптом пончика — нерв, повністю оточений анестетиком — не потрібний.
Після процедури блокади серединного нерва
Переконайтеся в наявності гемостазу в місці ін’єкції.
Проінструктуйте пацієнта щодо очікуваного часу до зникнення анестезії.
Попередження та поширені помилки при блокаді серединного нерва
Не вставляйте голку на глибину більше 1 см до сухожилля довгого долонного м'яза, оскільки занадто глибока ін’єкція анестетика є поширеною причиною неефективності блокади серединного нерва на зап’ясті.
Для мінімізації ризику поломки голки не робіть наступного: не згинайте голку, не вводіть голку на всю її глибину (тобто до сполучної втулки), а також не намагайтеся змінити напрямок введення голки під час її введення.
Щоб запобігти пошкодженню нерва або інтраневральній ін’єкції, проінструктуйте пацієнтів повідомляти про парестезії або біль під час процедури блокади нерва.
Щоб запобігти інтраваскулярній ін’єкції, виконайте аспірацію перед ін’єкцією.
При застосування УЗД-апарата, під час введення завжди підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки.
Поради та підказки щодо проведення блокади серединного нерва
Мінімізуйте біль від ін'єкції, виконуючи її повільно (наприклад, від 30 до 60 секунд), шляхом нагрівання розчину для анестезії до температури тіла та буферизації анестетика бікарбонатом натрію.