Як виконувати блокаду серединного нерва

• Розсічення або інша хірургічна операція на волярної поверхні променевої (латеральної) половини кисті від великого пальця до променевої половини безіменного пальця), включно з відповідними дорсальними поверхнями кінчиків пальців (виключаючи великий палець).

• Зняття кільця з вказівного, середнього або безіменного пальця

• Контроль болю при переломах рук або пальців

Блокада нервів має переваги над місцевою інфільтрацією анестетиками, оскільки блокада нервів викликає менший біль (наприклад, при відновленні шкіри долоні) не деформує тканину.

* Щоб знеболити всю долоню, зробіть також блокаду ліктьового нерва.

Абсолютні протипоказання

• Алергія на анестетик або засіб доставки в анамнезі (виберіть інший анестетик)

• Відсутність анатомічних орієнтирів, необхідних для введення голки-провідника (наприклад, через травму)

Відносні протипоказання

• Наявність інфекції на шляху введення голки: Використовуйте процедурну седацію або іншу анестезію.

• Коагулопатія*: Якщо це можливо, проведіть корекцію до процедури або використовуйте інший засіб для знеболення.

* Антикоагулянтна терапія (наприклад, у випадку тромбоемболії легеневої артерії) збільшує ризик кровотечі при блокаді нервів, але якщо вона скасована, необхідно компенсувати підвищений ризик розвитку тромбозу (наприклад, інсульту). Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом.

• Небажана реакція на анестетик або засіб доставки (наприклад, алергічна реакція на анестетик [рідко] або на метилпарабен [консервант])

• Токсичність внаслідок передозування анестетиками (наприклад, судоми, серцеві аритмії) або симпатоміметичні ефекти внаслідок адреналіну (при використанні суміші анестетика та адреналіну)

• Внутрішньосудинна ін’єкція анестетика або адреналіну

• Гематома

• Неврит

• Поширення інфекції під час проходження голки через інфіковану ділянку

Більшість ускладнень виникають внаслідок неправильного введення голки.

• Нестерильні рукавички

• Бар’єрні заходи, як показано (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або лицьовий щиток, медична шапочка та халат)

• Розчин антисептика (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)

• Ін’єкційний місцевий анестетик*, такий як лідокаїн 2 % з адреналіном 1:100 000 або для тривалішої анестезії бупівакаїн 0,5 % з адреналіном† 1:200 000

• Шприц (наприклад, на 5–10 мл) і голка (наприклад, калібру 25 або 27, довжиною 3,5 см) для ін’єкції знеболювального засобу

• Для ультразвукового дослідження: Ультразвуковий апарат з високочастотним (наприклад, 7,5 МГц або вище) лінійним датчиком/зондом (трансд'юсер); чохол для зонда (наприклад, прозора стерильна пов’язка, одноразова чохол для зонда); стерильний, водонепроникний мастильний матеріал, одноразовий пакет (бажано на флаконі для багаторазового використання з гелем для ультразвукових досліджень)

* Місцеві анестетики обговорюються в розділі Рвані рани.

† Максимальна доза місцевих анестетиків: Лідокаїн без адреналіну, 5 мг/кг; лідокаїн з адреналіном, 7 мг/кг; бупівакаїн, 1,5 мг/кг. ПРИМІТКА. 1 % розчин (будь-якої речовини) відповідає 10 мг/мл (1 г/100 мл). Епінефрин (адреналін) викликає вазоконстрикцію, яка подовжує анестезуючий ефект. Пацієнти із захворюваннями серця повинні отримувати лише обмежений об’єм адреналіну (максимум 3,5 мл розчину, що містить 1:100 000 адреналіну); в якості альтернативи, використовуйте місцевий анестетик без адреналіну.

• Задокументуйте будь-який раніше існуючий неврологічний дефіцит перед виконанням блокади нерва.

• Зупиніть процедуру блокади нерва, якщо Ви не впевнені, де знаходиться голка, або якщо пацієнт не співпрацює. Розгляньте можливість седації для пацієнтів, які не можуть співпрацювати або залишатися нерухомими.

• Серединний нерв залягає глибоко в утримувачі згиначів (flexor retinaculum) та приблизно один сантиметр під шкірою долонної сторони зап'ястя (volar wrist).

• Сухожилля довгого долонного м'яза розташовані на поверхні утримувача та відсутні у до 20 % пацієнтів.

• Серединний нерв розташований дещо збоку (радіально) відносно сухожилля довгого долонного м'яза та медіально (ліктьовий) до сухожилля променевого згинача зап'ястя.

• Розмістіть пацієнта з рукою, що лежить долонею догори, а зап'ястя зігнуте приблизно на 30 градусів. Рушник, що згортається під дорсальним відділом зап’ястя, може сприяти позиціонуванню.

• Перевірте чутливість і рухову функцію серединного нерва.

• Одягніть рукавички та використовуйте відповідні бар’єрні заходи.

• Знайдіть сухожилля променевого згинача зап'ястя та сухожилля довгого долонного м'яза, які стають помітними, коли пацієнт згинає зап’ястя проти опору. Сухожилля довгого долонного м'яза є зазвичай більш помітним з двох сухожиль.

  Місце введення голки: Голка буде введена суміжно з радіальною (латеральною) межею сухожилля довгого долонного м'яза, проксимальніше до проксимальної складки зап'ястя. Якщо сухожилля довгого долонного м'яза відсутнє, місце введення голки близько 1 см від ліктя до сухожилля променевого згинача зап'ястя.

• Очистіть ділянку антисептичним розчином.

• Введіть анестетик, якщо він застосовується, за допомогою голки для внутрішньошкірних ін'єкцій.

• Введіть голку перпендикулярно через шкіру і повільно просувайте її, доки не відчуєте невеликий тріск, коли голка проткне утримувач згиначів. Коли парестезія в зоні іннервації серединного нерва підтвердить правильне розміщення голки, витягніть голку на 1–2 мм.

• Проведіть аспірацію, щоб виключити внутрішньосудинне розташування, а потім повільно (тобто протягом 30–60 секунд) введіть приблизно 3 мл анестетика.

• Якщо пацієнт не відчуває парестезії, перенаправте голку в ліктьовому напрямку під сухожиллям довгого долонного м'яза. Якщо парестезія все ще не відчувається, повільно введіть від 3 до 5 мл анестетика поблизу нерва на глибину 1 см до сухожилля.

• Зачекайте приблизно 5–10 хвилин, поки анестетик почне діяти.

Блокада серединного нерва, під УЗД контролем

• Встановіть ультразвуковий апарат в режим 2-D (двомірний) або режим B. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч. Це майже завжди означає, що бокова позначка на зонді орієнтована на ліву сторону оператора (відповідає лівосторонній маркерній точці/символу на ультразвуковому екрані).

• Очистіть бічні та волярну поверхню зап’ястя антисептичним розчином.

• Покрийте кінчик зонда шаром гелю, а потім щільно закрийте його стерильним прозорим пластирем (щоб уникнути повітряних бульбашок під ним). Нанесіть стерильний лубрикант на закритий кінчик.

• Помістіть кінчик зонда поперечно (вид у поперечному перерізі по короткій осі) на проксимальній складці зап'ястя.

• Відрегулюйте підсилення на консолі таким чином, щоб кровоносні судини були гіпоехогенними (виглядали у чорному кольорі на екрані УЗД-апарату), а навколишні тканини були сірими. Нерви мають ехогенну (білого кольору), сотову, трикутну форму, часто прилягають до артерій (серединний нерв, однак, не прилягає до артерії).

• Відрегулюйте максимальну глибину на апараті УЗД приблизно до 3 см.

• Визначте серединний нерв близько на 1 см глибини від радіального краю сухожилля довгого долонного м'яза.

• Злегка посуньте зонд вгору до зап’ястя, щоб більш чітко побачити нерв. Не переміщуйте зонд з цього місця.

• Введіть голку та злегка нахиліть/поверніть зонд, щоб побачити голку на екрані апарату УЗД (двомірне, поздовжнє зображення).

• Підтримуючи все поздовжнє зображення голки на екрані, просуньте кінчик голки близько до нерва.

• Введіть невелику пробну дозу анестетика (близько 0,25 мл), щоб побачити, чи поширюється він навколо нерва. Якщо ні, перемістіть голку ближче до нерва та введіть іншу пробну дозу.

• Коли кінчик голки правильно розташований, введіть від 1 до 2 мл розчину для анестезії, щоб розчин ще більше оточив нерв. Якщо необхідно, змініть положення кінчика голки та введіть більшу кількість препарату; однак, симптом пончика — нерв, повністю оточений анестетиком — не потрібний.

Як виконувати блокаду серединн...

Відео

• Переконайтеся в наявності гемостазу в місці ін’єкції.

• Проінструктуйте пацієнта щодо очікуваного часу до зникнення анестезії.

• Не вставляйте голку на глибину більше 1 см до сухожилля довгого долонного м'яза, оскільки занадто глибока ін’єкція анестетика є поширеною причиною неефективності блокади серединного нерва на зап’ясті.

• Для мінімізації ризику поломки голки не робіть наступного: не згинайте голку, не вводіть голку на всю її глибину (тобто до сполучної втулки), а також не намагайтеся змінити напрямок введення голки під час її введення.

• Щоб запобігти пошкодженню нерва або інтраневральній ін’єкції, проінструктуйте пацієнтів повідомляти про парестезії або біль під час процедури блокади нерва.

• Щоб запобігти інтраваскулярній ін’єкції, виконайте аспірацію перед ін’єкцією.

• При застосування УЗД-апарата, під час введення завжди підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки.

• Мінімізуйте біль при ін’єкції, виконуючи її повільно (наприклад, від 30 до 60 секунд), шляхом прогрівання розчину для анестезії до температури тіла та буферизації анестетика.