Як виконувати блокаду ліктьового нерва

• Рвана рана або інше ушкодження, що підлягає хірургічному лікуванню, долонної або тильної поверхні ліктьової (медіальної) половини кисті, включаючи п'ятий палець та ліктьову половину четвертого пальця*

• Зняття кільця з п'ятого або четвертого пальця

Блокада нервів має переваги над місцевою інфільтрацією анестетиками, оскільки блокада нервів викликає менший біль (наприклад, при відновленні шкіри долоні) не деформує тканину

* Щоб знеболити всю долоню, зробіть також блокаду серединного нерва.

Абсолютні протипоказання

• Алергія на анестетик в анамнезі

• Відсутність анатомічних орієнтирів, необхідних для введення голки-провідника (наприклад, через травму)

Відносні протипоказання

• Наявність інфекції на шляху введення голки: використовуйте процедурну седацію або інший засіб для анестезії.

• Коагулопатія*: якщо це можливо, проведіть корекцію до процедури або використовуйте інший засіб для знеболення.

* Антикоагулянти (наприклад, для лікування тромбоемболії легеневої артерії) збільшують ризик кровотечі при блокаді нервів, але це питання слід зважити із підвищеними ризиком розвитку тромбозу (наприклад, інсульту) у разі реверсії дії антикоагулянта. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом.

• Побічна реакція на анестетик (див. Місцева анестезія для лікування рваних ран)

• Токсичність внаслідок передозування анестетиками (наприклад, судоми, серцеві аритмії) або симпатоміметичні ефекти внаслідок адреналіну (при використанні суміші анестетика та адреналіну)

• Внутрішньосудинна ін’єкція анестетика або адреналіну

• Гематома

• Неврит

• Поширення інфекції під час проходження голки через інфіковану ділянку

Більшість ускладнень виникають внаслідок неправильного введення голки.

• Рукавички (стерильні рукавички не вимагаються)

• Засоби індивідуального захисту (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або щиток для обличчя, шапка та халат) за показаннями

• Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)

• Ін’єкційний місцевий анестетик*, такий як лідокаїн 2 % з адреналіном† 1:100 000 або для тривалішої анестезії бупівакаїн 0,5 % з адреналіном† 1:200 000

• Шприц (наприклад, 10 мл) і голка (наприклад, калібру 25 або 27, довжина 3,5 см)

• Для ультразвукового дослідження: Ультразвуковий апарат з високочастотним (наприклад, 7,5 МГц або вище) лінійним датчиком/зондом (трансд'юсер); чохол для зонда (наприклад, прозора стерильна пов’язка, одноразова чохол для зонда); стерильний, водонепроникний мастильний матеріал, одноразовий пакет (бажано на флаконі для багаторазового використання з гелем для ультразвукових досліджень)

* Місцеві анестетики обговорюються в розділі Місцева анестезія для лікування рваних ран.

† Максимальна доза місцевих анестетиків: Лідокаїн без адреналіну, 5 мг/кг; лідокаїн з адреналіном, 7 мг/кг; бупівакаїн, 1,5 мг/кг. ПРИМІТКА. 1 % розчин (будь-якої речовини) відповідає 10 мг/мл (1 г/100 мл). Епінефрин (адреналін) викликає вазоконстрикцію, яка подовжує анестезуючий ефект. Пацієнти із захворюваннями серця повинні отримувати лише обмежений об’єм адреналіну (максимум 3,5 мл розчину, що містить 1:100 000 адреналіну); в якості альтернативи, використовуйте місцевий анестетик без адреналіну.

• Задокументуйте будь-який вже існуючий неврологічний дефіцит у медичній документації перед виконанням блокади нерва.

• Зупиніть процедуру блокади нерва, якщо Ви не впевнені, де знаходиться голка, або якщо пацієнт не співпрацює. Розгляньте можливість процедурної седації в пацієнтів, які не можуть співпрацювати.

• Ліктьовий нерв знаходиться вздовж ліктьового відділу зап'ястя, в середній частині (лікоть) ліктьової артерії.

• Артерія та нерв глибоко проникають у сухожилля ліктьового згинача зап'ястя, яке прикріплено до горохоподібної кістки.

• Дорсальні шкірні гілки нерву обгортаються навколо ліктя для іннервації в тильну поверхню ліктьового боку руки.

• Надайте пацієнтові положення з рукою долонею вгору.

• Перевірте чутливість та рухову функцію ліктьового нерва.

• Одягніть рукавички та використовуйте відповідні засоби індивідуального захисту.

• Знайдіть сухожилля ліктьового згинача зап'ястя, пальпуючи безпосередньо проксимально до горохоподібної кістки, коли пацієнт згинає зап’ястя з опором.

  Місце введення голки: Голку буде введено горизонтально в ліктьовий бік зап’ястя у складку проксимального м'яза-згинача, під сухожиллям ліктьового згинача зап'ястя та дистальніше шилоподібного відростку ліктьової кістки.

• Очистіть ділянку антисептичним розчином.

• Введіть анестетик внутрішньошкірно (поверхнева внутрішньошкірна ін'єкція), якщо він застосовується, в місці введення голки.

• Вставте голку горизонтально під сухожиллям ліктьового згинача зап'ястя і просуньте її приблизно на 1–1,5 см латерально (радіально) до ліктьового нерва. Якщо під час введення виникає парестезія, витягніть голку на 1–2 мм.

• Проведіть аспірацію, щоб виключити внутрішньосудинне розташування, а потім повільно (тобто протягом 30–60 секунд) введіть приблизно 3–5 мл анестетика.

• Потім анестезуйте дорсальні гілки ліктьового нерва: Витягніть голку, а потім введіть назад дорсально та повільно ще 5–6 мл анестетика підшкірно від латерального краю сухожилля ліктьового згинача зап'ястя до дорсальної середньої лінії.

• Зачекайте приблизно 5–10 хвилин, поки анестетик почне діяти.

Блокада ліктьового нерва, під УЗД контролем

• Встановіть ультразвуковий апарат в режим 2-D (двомірний) або режим B. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч. Це майже завжди означає, що бокова позначка на зонді орієнтована на ліву сторону оператора (відповідає лівосторонній маркерній точці/символу на ультразвуковому екрані).

• Очистіть бічні та долонну поверхню зап'ястя антисептичним розчином.

• Покрийте кінчик зонда шаром гелю, а потім щільно закрийте його стерильним прозорим пластирем (щоб уникнути повітряних бульбашок під ним). Нанесіть стерильний лубрикант на закритий кінчик.

• Помістіть кінчик зонда поперечно (коротка вісь, вид поперечного перерізу) на проксимальну складку зап'ястя.

• Відрегулюйте підсилення на консолі таким чином, щоб кровоносні судини були гіпоехогенними (виглядали у чорному кольорі на екрані УЗД-апарату), а навколишні тканини були сірими. Нерви мають ехогенну (білого кольору), сотову, трикутну форму, часто прилягають до артерій.

• Відрегулюйте максимальну глибину до приблизно подвійної відстані від поверхні до ліктьової артерії.

• Проведіть зонд у поперечному напрямку, якщо це необхідно для центрування артерії на ультразвуковому екрані. Визначте ліктьовий нерв медіально поруч із артерією.

• Повільно посуньте зонд вгору до зап'ястя, щоб більш чітко побачити нерв і артерію, з деяким простором між ними. Перемістіть зонд проксимально до дистальної третини передпліччя, щоб забезпечити розміщення блоку проксимально до поверхневих гілок шкірного нерва. Не переміщуйте зонд з цього місця.

• Введіть голку та злегка нахиліть/поверніть зонд, щоб побачити голку на екрані апарату УЗД (двомірне, поздовжнє зображення).

• Підтримуючи повне поздовжнє зображення голки на екрані, просувайте голку, поки кінчик не буде знаходитись близько до нерва.

• Введіть невелику пробну дозу анестетика (близько 0,25 мл), щоб побачити, чи поширюється він навколо нерва. Якщо ні, перемістіть голку ближче до нерва та введіть іншу пробну дозу.

• Коли кінчик голки правильно розташований, введіть від 1 до 2 мл розчину для анестезії, щоб розчин ще більше оточив нерв. Якщо необхідно, змініть положення кінчика голки та введіть більшу кількість препарату; однак, симптом пончика — нерв, повністю оточений анестетиком — не потрібний.

Як виконувати блокаду ліктьово...

Відео

• Переконайтеся в наявності гемостазу в місці ін’єкції.

• Проінструктуйте пацієнта щодо очікуваного часу до зникнення анестезії.

• Для мінімізації ризику поломки голки не слід згинати голку перед введенням, не слід вводити голку на всю її глибину (тобто до сполучної втулки), а також не слід змінювати напрямок введення голки під час її введення.

• Щоб запобігти пошкодженню нерва або інтраневральній ін’єкції, проінструктуйте пацієнтів повідомляти про парестезії або біль під час процедури.

• Щоб запобігти інтраваскулярній ін’єкції, виконайте аспірацію перед ін’єкцією.

• Під час введення завжди підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки.

• При застосування УЗД-апарата, під час введення завжди підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки.

• Мінімізуйте біль від ін'єкції, виконуючи її повільно (наприклад, від 30 до 60 секунд), шляхом нагрівання розчину для анестезії до температури тіла та буферизації анестетика бікарбонатом натрія.

• Деякі практикуючі лікарі віддають перевагу використанню шприца з інсуліном і волярного (долонного) доступу для блокади ліктьового нерва на основі орієнтирів, вводячи голку збоку (радіально) до сухожилля ліктьового згинача зап'ястя між проксимальною і дистальною складками зап’ястя; однак ця методика може збільшити ризик ін’єкції в ліктьову артерію.