Як виконувати блокаду периферичних нервів під ультразвуковим контролем

• Регіонарна анестезія при хірургічних процедурах

• Лікування гострого болю

Абсолютні протипоказання

• Алергія на анестетик в анамнезі

Відносні протипоказання

• Наявність інфекції на шляху введення голки: використовуйте процедурну седацію або інший засіб для анестезії.

• Коагулопатія*: якщо це можливо, проведіть корекцію до процедури або використовуйте інший засіб для знеболення.

* Антикоагулянти (наприклад, для лікування тромбоемболії легеневої артерії) збільшують ризик кровотечі при блокаді нервів, але це питання слід зважити із підвищеними ризиком розвитку тромбозу (наприклад, інсульту) у разі реверсії дії антикоагулянта. Слід обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію в пацієнта, а потім з пацієнтом.

• Побічна реакція на анестетик (наприклад, алергічна реакція на анестетик [рідко] або на метилпарабен [консервант]; див. Місцева анестезія для лікування рваних ран)

• Токсичність внаслідок передозування анестетиками (наприклад, судоми, серцеві аритмії) або симпатоміметичні ефекти внаслідок адреналіну (при використанні суміші анестетика та адреналіну)

• Внутрішньосудинна ін’єкція анестетика або адреналіну

• Гематома

• Неврит

• Поширення інфекції під час проходження голки через інфіковану ділянку

• Рукавички (стерильні рукавички не вимагаються)

• Засоби індивідуального захисту (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або щиток для обличчя, шапка та халат) за показаннями

• Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)

• Ін’єкційний місцевий анестетик*, такий як лідокаїн 2 % з адреналіном† 1:100 000 або для тривалішої анестезії бупівакаїн 0,5 % з адреналіном† 1:200 000

• Шприц (наприклад, 10 мл) і голка (наприклад, калібру 25 або 27, довжиною 3,5 см) для ін’єкційної анестезії

• Ультразвуковий апарат з високочастотним (наприклад, 7,5 МГц або вище) лінійним датчиком/зондом (трансд'юсер); чохол для зонда (наприклад, прозора стерильна пов’язка, одноразова чохол для зонда); стерильний, водонепроникний мастильний матеріал, одноразовий пакет (бажано на флаконі для багаторазового використання з гелем для ультразвукових досліджень)

* Місцеві анестетики обговорюються в розділі Місцева анестезія для лікування рваних ран.

† Максимальна доза місцевих анестетиків: Лідокаїн без адреналіну, 5 мг/кг; лідокаїн з адреналіном, 7 мг/кг; бупівакаїн, 1,5 мг/кг. ПРИМІТКА. 1 % розчин (будь-якої речовини) відповідає 10 мг/мл (1 г/100 мл). Епінефрин (адреналін) викликає вазоконстрикцію, яка подовжує анестезуючий ефект. Пацієнти із захворюваннями серця повинні отримувати лише обмежений об’єм адреналіну (максимум 3,5 мл розчину, що містить 1:100 000 адреналіну); в якості альтернативи, використовуйте місцевий анестетик без адреналіну.

• Встановіть ультразвуковий апарат в режим 2-D (двомірний) або режим B. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч. Це майже завжди означає, що бокова позначка на зонді орієнтована на ліву сторону оператора (відповідає лівосторонній маркерній точці/символу на ультразвуковому екрані).

• Одягніть рукавички та використовуйте відповідні засоби індивідуального захисту.

• Ідентифікуйте місце ін'єкції або цільовий нерв.

• Очистіть місце ін'єкції антисептичним розчином.

• Введіть анестетик внутрішньошкірно (поверхнева внутрішньошкірна ін'єкція), якщо він застосовується, в місці ін'єкції.

• Покрийте кінчик зонда шаром гелю, а потім щільно закрийте його стерильним прозорим пластирем (щоб уникнути повітряних бульбашок під ним). Нанесіть стерильний лубрикант на закритий кінчик.

• Помістіть кінчик датчика поперечно, щоб ідентифікувати нерв.

• Відрегулюйте підсилення на консолі таким чином, щоб кровоносні судини були гіпоехогенними (виглядали у чорному кольорі на екрані УЗД-апарату), а навколишні тканини були сірими. Нерви мають ехогенну (білого кольору), сотову, трикутну форму, часто прилягають до артерій.

• Відрегулюйте глибину, щоб візуалізувати нерв у центрі екрану УЗД-апарату.

• Проведіть датчик вздовж нерва, щоб визначити його напрямок.

• Введіть голку та злегка нахиліть/поверніть зонд, щоб побачити голку на екрані апарату УЗД (двомірне, поздовжнє зображення).

• Підтримуйте поздовжнє зображення всієї голки на екрані, просуваючи голку, поки кінчик не підійде близько до нерва.

• Введіть невелику пробну дозу анестетика (близько 0,25 мл), щоб побачити, чи поширюється він навколо нерва. Якщо ні, перемістіть голку ближче до нерва та введіть іншу пробну дозу.

• Коли кінчик голки правильно розташований, введіть від 1 до 2 мл розчину для анестезії, щоб розчин ще більше оточив нерв. Якщо необхідно, змініть положення кінчика голки та введіть більшу кількість препарату; однак, симптом пончика — нерв, повністю оточений анестетиком — не потрібний.

• Ультразвукове дослідження може не візуалізувати дуже маленькі або глибокі нерви, що підвищує ризик випадкового проколу нервів, навколишніх тканин або кровоносних судин.

• Артефакти від голки та інші складні зображення (наприклад, акустична тінь) можуть призвести до плутанини та помилок в ідентифікації нерва.

• Забезпечте належну ергономіку як для вас, так і для пацієнта, щоб підтримувати стерильність та хорошу візуалізацію ультразвукового зображення.

• Використовуйте методи візуалізації голки, такі як підходи «в площині» (поздовжній) або «поза площиною» (поперечний), щоб підтвердити розташування кінчика голки протягом всієї процедури.

• Використовуйте невеликі рухи голкою вперед і назад, щоб допомогти візуалізувати кінчик голки.

• Слідкуйте за ознаками дискомфорту, такими як сильний біль або парестезії, які можуть означати прокол нерва.

1. 1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655

2. 2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233