Як виконувати блокаду променевого нерва

• Розсічення або інша хірургічна операція на тильній стороні променевої (латеральної) половини кисті, включаючи великий палець, до променевої половини безіменного пальця, виключаючи кінчики пальців від вказівного пальця до променевої половини безіменного пальця*

• Зняття кільця

Блокада нервів має переваги над місцевою інфільтрацією анестетиками, оскільки блокада нервів викликає менший біль (наприклад, при відновленні шкіри долоні) не деформує тканину.

* Щоб анестезувати всю тильну сторону руки, зробіть також блокаду серединного нерва та блокаду ліктьового нерва.

Абсолютні протипоказання

• Алергія на анестетик або засіб доставки в анамнезі (виберіть інший анестетик)

• Відсутність анатомічних орієнтирів, необхідних для введення голки-провідника (наприклад, через травму)

Відносні протипоказання

• Наявність інфекції на шляху введення голки: Використовуйте процедурну седацію або іншу анестезію.

• Коагулопатія*: Якщо це можливо, проведіть корекцію до процедури або використовуйте інший засіб для знеболення.

* Антикоагулянтна терапія (наприклад, у випадку тромбоемболії легеневої артерії) збільшує ризик кровотечі при блокаді нервів, але якщо вона скасована, необхідно компенсувати підвищений ризик розвитку тромбозу (наприклад, інсульту). Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом.

• Небажана реакція на анестетик або засіб доставки (наприклад, алергічна реакція на анестетик [рідко] або на метилпарабен [консервант])

• Токсичність внаслідок передозування анестетиками (наприклад, судоми, серцеві аритмії) або симпатоміметичні ефекти внаслідок адреналіну (при використанні суміші анестетика та адреналіну)

• Внутрішньосудинна ін’єкція анестетика або адреналіну

• Гематома

• Неврит

• Поширення інфекції під час проходження голки через інфіковану ділянку

Більшість ускладнень виникають внаслідок неправильного введення голки.

• Нестерильні рукавички

• Бар’єрні заходи, як показано (наприклад, маска для обличчя, захисні окуляри або лицьовий щиток, медична шапочка та халат)

• Розчин антисептика (наприклад, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)

• Ін’єкційний місцевий анестетик*, такий як лідокаїн 2 % з адреналіном† 1:100 000 або для тривалішої анестезії бупівакаїн 0,5 % з адреналіном† 1:200 000

• Шприц (наприклад, 10 мл) і голка (наприклад, калібру 25 або 27, довжиною 3,5 см) для ін’єкційної анестезії

• Для ультразвукового дослідження: Ультразвуковий апарат з високочастотним (наприклад, 7,5 МГц або вище) лінійним датчиком/зондом (трансд'юсер); чохол для зонда (наприклад, прозора стерильна пов’язка, одноразова чохол для зонда); стерильний, водонепроникний мастильний матеріал, одноразовий пакет (бажано на флаконі для багаторазового використання з гелем для ультразвукових досліджень)

* Місцеві анестетики обговорюються в розділі Рвані рани.

† Максимальна доза місцевих анестетиків: Лідокаїн без адреналіну, 5 мг/кг; лідокаїн з адреналіном, 7 мг/кг; бупівакаїн, 1,5 мг/кг. ПРИМІТКА. 1 % розчин (будь-якої речовини) відповідає 10 мг/мл (1 г/100 мл). Епінефрин (адреналін) викликає вазоконстрикцію, яка подовжує анестезуючий ефект. Пацієнти із захворюваннями серця повинні отримувати лише обмежений об’єм адреналіну (максимум 3,5 мл розчину, що містить 1:100 000 адреналіну); в якості альтернативи, використовуйте місцевий анестетик без адреналіну.

• Задокументуйте будь-який раніше існуючий неврологічний дефіцит перед виконанням блокади нерва.

• Зупиніть процедуру блокади нерва, якщо Ви не впевнені, де знаходиться голка, або якщо пацієнт не співпрацює. Розгляньте можливість седації для пацієнтів, які не можуть співпрацювати або залишатися нерухомими.

• Променевий нерв знаходиться вздовж променевого відділу зап'ястя, збоку (радіально) відносно променевої артерії на проксимальній складці зап'ястя.

• Дорсальні шкірні гілки нерву обгортаються навколо ліктя для іннервації в тильну поверхню променевого боку руки.

• Розмістіть пацієнта з положенням для руки долонею вгору.

• Перевірте чутливість і рухову функцію променевого нерва.

• Одягніть рукавички та використовуйте відповідні бар’єрні заходи.

• Пропальпуйте променеву артерію в шилоподібному відростку променевої кістки.

  Місце введення голки: Голка буде введена безпосередньо збоку до променевої артерії на проксимальній складці зап'ястя.

• Очистіть ділянку антисептичним розчином.

• Введіть анестетик, якщо він застосовується, за допомогою голки для внутрішньошкірних ін'єкцій.

• Введіть голку та просуньте її на відстань, що дорівнює глибині артерії.

  Якщо під час введення відбувається парестезія, витягніть голку на 1–2 мм, виконайте аспірацію, щоб виключити внутрішньосудинне введення, а потім повільно (тобто протягом 30–60 секунд) введіть приблизно 2 мл анестетика.

  Якщо парестезія не відбувається, виконайте аспірацію, а потім повільно введіть приблизно 2–5 мл анестетика.

• Потім анестезуйте дорсальні гілки променевого нерва: Витягніть і змініть положення голки. Потім введіть ще 5 мл анестетика підшкірно з початкового місця введення в дорсальну серединну лінію зап’ястя.

• Зачекайте приблизно 5–10 хвилин, поки анестетик почне діяти.

Блокада променевого нерва, під УЗД контролем

• Встановіть ультразвуковий апарат в режим 2-D (двомірний) або режим B. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч. Це майже завжди означає, що бокова позначка на зонді орієнтована на ліву сторону оператора (відповідає лівосторонній маркерній точці/символу на ультразвуковому екрані).

• Очистіть бічні та волярну поверхню зап’ястя антисептичним розчином.

• Покрийте кінчик зонда шаром гелю, а потім щільно закрийте його стерильним прозорим пластирем (щоб уникнути повітряних бульбашок під ним). Нанесіть стерильний лубрикант на закритий кінчик.

• Помістіть кінчик зонда поперечно (коротка вісь, вид поперечного перерізу) на проксимальну складку зап'ястя.

• Відрегулюйте підсилення на консолі таким чином, щоб кровоносні судини були гіпоехогенними (виглядали у чорному кольорі на екрані УЗД-апарату), а навколишні тканини були сірими. Нерви мають ехогенну (білого кольору), сотову, трикутну форму, часто прилягають до артерій.

• Відрегулюйте максимальну глибину приблизно до двох відстаней від поверхні до променевої артерії.

• Проведіть зонд у поперечному напрямку, якщо це необхідно для центрування артерії на ультразвуковому екрані. Визначте променевий нерв, латерально прилеглий до артерії.

• Повільно посуньте зонд вгору до зап'ястя, щоб більш чітко побачити нерв і артерію, з деяким простором між ними. Перемістіть зонд проксимально до дистальної третини передпліччя, щоб забезпечити розміщення блоку проксимально до поверхневих гілок шкірного нерва. Не переміщуйте зонд з цього місця.

• Введіть голку та злегка нахиліть/поверніть зонд, щоб побачити голку на екрані апарату УЗД (двомірне, поздовжнє зображення).

• Підтримуючи все поздовжнє зображення голки на екрані, просуньте кінчик голки близько до нерва.

• Введіть невелику пробну дозу анестетика (близько 0,25 мл), щоб побачити, чи поширюється він навколо нерва. Якщо ні, перемістіть положення голки ближче до нерва та введіть іншу пробну дозу.

• Коли кінчик голки правильно розташований, введіть від 1 до 2 мл розчину для анестезії, щоб розчин ще більше оточив нерв. Якщо необхідно, змініть положення кінчика голки та введіть більшу кількість препарату; однак, симптом пончика — нерв, повністю оточений анестетиком — не потрібний.

Як виконувати блокаду променев...

Відео

• Переконайтеся в наявності гемостазу в місці ін’єкції.

• Проінструктуйте пацієнта щодо очікуваного часу до зникнення анестезії.

• Для мінімізації ризику поломки голки — не згинайте голку, не вводіть голку на всю її глибину (тобто до сполучної втулки), а також не намагайтеся змінити напрямок введення голки під час її введення.

• Щоб запобігти пошкодженню нерва або інтраневральній ін’єкції, проінструктуйте пацієнтів повідомляти про парестезії або біль під час процедури.

• Щоб запобігти інтраваскулярній ін’єкції, виконайте аспірацію перед ін’єкцією.

• При застосування УЗД-апарата, під час введення завжди підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки.

• Зона іннервації променевого нерва є менш передбачуваною, ніж зона іннервації інших нервів кисті та зап’ястя, тому може знадобитися велика кількість анестезії, якщо УЗД контроль не використовується.

• Мінімізуйте біль при ін’єкції, виконуючи її повільно (наприклад, від 30 до 60 секунд), шляхом прогрівання розчину для анестезії до температури тіла та буферизації анестетика.