Як проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ) мішком Амбу

• Екстрена ШВЛ при апное, дихальній недостатності або загрозі зупинки дихання

• Попередня або проміжна ШВЛ та/або оксигенація під час встановлення та експлуатації постійних дихальних трубок (наприклад, при ендотрахеальній інтубації)

Абсолютні протипоказання

• Немає жодних медичних протипоказань для надання ШВЛ пацієнту; однак може бути чинним юридичне протипоказання (заповідальне розпорядження пацієнта про відмову від реанімації або специфічне попереднє розпорядження).

Відносні протипоказання

• Немає

Якщо ШВЛ мішком Амбу використовується протягом тривалого періоду часу або застосовується неправильно, повітря може потрапити до шлунку. У цьому випадку, якщо відзначається здуття шлунку, необхідно ввести назогастральний зонд, для видалення повітря, що накопичилося у шлунку.

• Рукавички, маска, халат та засоби захисту очей (тобто універсальні запобіжні заходи)

• Ротоглоткові повітропроводи, носоглоткові повітропроводи, зволожуюча змазка

• Мішок Амбу

• PEEP-клапан

• Кисневі маски для обличчя різного розміру

• Джерело кисню (100 % кисню, 15 л/хвилину)

• Назогастральний зонд

• Відсмоктуючий апарат та катетер Янкауера; щипці Магілла (якщо необхідно видалити легкодоступні сторонні об'єкти і пацієнт не має блювотного рефлексу) при необхідності очищення глотки 

• Пульсоксиметр

• Обладнання для капнографії

• За будь-якої можливості штучну вентиляція легень (ШВЛ) мішком Амбу необхідно проводити двома особами. ШВЛ мішком Амбу може виконуватися як однією, так і двома особами, але процедура стає легшою і ефективнішою при виконанні її двома особами, оскільки необхідно забезпечити щільне прилягання маски, а для цього зазвичай потрібно 2 руки.

• У разі відсутності протипоказань, при виконанні ШВЛ мішком Амбу використовують глотковий повітропровід. Ротоглоточний повітропровід використовують, якщо у пацієнта не збережений блювотний рефлекс; у таких випадках користуються носоглотковим повітроводом (назальною трубкою). Двосторонні носоглоткові повітроводи та ротоглоткові повітроводи використовуються при потребі в ШВЛ.

• Характеристики, які прогнозують утруднену вентиляцію мішком Амбу (і, таким чином, можуть допомогти усунути проблему, якщо вентиляція утруднена), описуються мнемонічним скороченням MOANS:

  • M (Mask seal) — прилягання маски: належному приляганню маски може перешкоджати волосся на обличчі або травма обличчя.

  • O (Obesity/Obstruction) — ожиріння/обструкція: ожиріння може бути ознакою збільшення м'яких тканин у дихальних шляхах і, отже, може спричиняти подальшу оклюзію, коли пацієнт загальмований. Обструкція іншими м'якими тканинами або стороннім тілом також може перешкоджати належній вентиляції.

  • A (Age) — вік: дуже маленький або старечий вік може передбачити, кому може бути важко провести ШВЛ мішком Амбу через анатомічні зміни.

  • N (No teeth) — відсутність зубів: проведення ШВЛ мішком Амбу пацієнту без зубів зазвичай неефективне, може бути показане введення надглоткового повітропроводу.

  • S (Snoring) — хропіння: хропіння може вказувати на те, що м'які тканини, як правило, язик, перекривають дихальні шляхи, і що потрібно змінити положення пацієнта (наприклад, закинути голову, підняти підборіддя, вивести щелепу).

• Клапан позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) може використовуватися під час ШВЛ мішком Амбу для покращення оксигенації. PEEP може збільшити мобілізацію альвеол і, отже, оксигенацію, якщо вона порушена навіть при вдиханні 100 % кисню через ателектаз. Було показано, що PEEP запобігає пошкодженню легень. Проте PEEP слід використовувати з обережністю у пацієнтів із гіпотензією та низьким переднавантаженням, оскільки це зменшує венозне повернення.

• Вирівнювання зовнішнього слухового проходу з яремною ямкою може допомогти відкрити верхні дихальні шляхи для максимального повітрообміну та досягнути найкращого положення для огляду дихальних шляхів у разі потреби виконання ендотрахеальної інтубації.

• Ступінь підйому голови, яка найкраще вирівнює вухо і яремну ямку, може бути різною (наприклад, відсутня у дітей з великим потиличним виступом, збільшена у пацієнтів з ожирінням).

Положення для інтубації — тільки за відсутності травми шийного відділу хребта

• Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині.

• Вирівняйте верхні дихальні шляхи для оптимального проходження повітря, помістивши пацієнта у правильне положення для інтубації (положення людини, що нюхає ранкове повітря: голова зігнута до переду за рахунок згинання в шийно-грудному відділі і розігнута в атлантоокципітальному суглобі). При правильному положенні для інтубації зовнішній слуховий прохід знаходиться на одній лінії з яремною ямкою. Для досягнення положення для інтубації може знадобитися помістити під голову, шию або плечі згорнуті рушники або інші матеріали, щоб шия була пригнута до тулуба, а голова розігнута в шиї. Для пацієнтів, які страждають на ожиріння, може знадобитися кілька згорнутих рушників або комерційний підголовник, щоб підняти плечі та шию на достатню висоту. Як правило, дітям поміщають м'яку підкладку під плечі, щоб зручно розмістити збільшений потиличний виступ.

Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів: Положення для інтубації

А: голова пацієнта розташована на ношах; дихальні шляхи звужені. Б: вухо та яремна ямка вирівняні, обличчя розміщене паралельно до стелі (положення для інтубації), що дозволяє відкрити дихальні шляхи. За матеріалами Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Якщо є підозра на травму шийного відділу хребта:

• Помістіть пацієнта в горизонтальне положення на спині або на ношах з невеликим нахилом.

• Розташовуйтесь у головній частині нош.

• Уникайте рухів шиї і, якщо можливо, використовуйте тільки прийом висування нижньої щелепи або підйом підборіддя без нахилу голови, щоб вручну полегшити відкриття верхніх дихальних шляхів.

• Вставте ротоглотковий повітропровід (якщо у пацієнта не збережений блювотний рефлекс) або один чи два носоглоткові повітроводи перед проведенням ШВЛ мішком Амбу.

• Виберіть маску, яка закриває рот і ніс, але залишає очі вільними.

• При можливості необхідно робити ШВЛ мішком Амбу вдвох. (ПРИМІТКА: у супровідному відео спочатку описується техніка проведення однією людиною).

• Для моніторингу рівнів CO2 в кінці видиху з метою оцінки адекватності вентиляції використовуйте хвильову капнометрію.

Методика за участю двох осіб

• За методикою за участю двох осіб більш досвідчений реаніматор тримає маску, оскільки підтримання належного прилягання маски є найважчим завданням. Другий реаніматор стискає мішок Амбу.

• Встаньте біля головного кінця нош, другий реаніматор повинен стати збоку.

• Двома руками тримайте маску між великими та вказівними пальцями, розташованими по обидва боки від з'єднувального стрижня.

• Переконавшись у тому, що руки і маска не знаходяться на очах пацієнта, спочатку надягніть носову частину маски на ніс досить високо, щоб закрити перенісся і уникнути витоку повітря. Потім опустіть маску на підборіддя, так щоб вона щільно прилягала до 2 вилицевих бугрів. Накрийте перенісся, 2 вилицевих бугра і нижню губу пацієнта маскою, для того щоб досягти належного прилягання. Розтягування внутрішньої частини маски перед накладенням її на ніс та рот, може допомогти створити більш щільне прилягання.

• Традиційно руки розміщують з застосуванням методу «CE», коли мізинці, безіменні та середні пальці (E) розташовуються під нижньою щелепою та витягують її вгору, тоді як великі та вказівні пальці створюють «C» і притискаються до маски.

• У багатьох випадках як альтернативу, можна використовувати метод (1, 2), при якому тенари (м'язи біля основи великого пальця) притискають маску до обличчя. Помістіть тенари (основа великих пальців на долоні) вздовж кожного бокового краю маски. Потім опустіть маску на обличчя та помістіть інші 4 пальці під нижню щелепу. Притисніть маску до лиця тенарами, одночасно витягуючи нижню щелепу пальцями вгору. Одночасно можна нахилити голову. Цю методику легше застосовувати, вона дозволяє використовувати сильніші м'язи рук для належного прилягання, мінімізує втому. Дозволяє застосувати 4, а не 3, пальці (забезпечуючи підйом підборіддя та висування нижньої щелепи).

• При традиційному розміщенні рук, використовуйте прийом закидання голови з підйомом підборіддя пацієнта вперед мізинцями, безіменними та середніми пальцями, при цьому утримуючи маску на обличчі пацієнта для ще більшого відкриття дихальних шляхів. Якщо Ваші руки досить великі, помістіть мізинці за гілки нижньої щелепи, щоб виконати прийом з висуненням нижньої щелепи. Даний прийом допомагає спрямувати повітря в трахею, а не в стравохід, і запобігає розтягуванню шлунку.

• Переконайтеся, що натискаєте виключно на кісткові частини нижньої щелепи, оскільки тиск на м'які тканини шиї або під підборіддям може викликати обструкцію дихальних шляхів.

• Як тільки буде досягнуто достатнє прилягання, попросіть другого реаніматора прикріпити мішок до маски і почати ШВЛ.

Методика надягання маски за участю однієї людини

• Однією рукою тримайте маску, охопивши її великим та вказівним пальцями навколо з'єднувального стрижня маски. Більшість реаніматорів утримують маску своєю недомінуючою рукою, але можна використовувати будь-яку, доки зберігається достатнє прилягання.

• Переконавшись, що очі пацієнта не накриті рукою або маскою, спочатку надягніть носову частину маски на ніс, а потім опустіть основну частину на рот пацієнта. Для досягнення належного прилягання маска повинна закривати перенісся, 2 вилицевих бугра і альвеолярні відростки нижньої щелепи.

• Тепер помістіть мізинці, безіменні та середні пальці під нижню щелепу пацієнта і потягніть її в маску. Цей прийом схожий на техніку закидання голови з підйомом підборіддя та також відкриває дихальні шляхи.

• Продовжуючи тягнути нижню щелепу вгору, притисніть маску вниз до обличчя, щоб досягти належного прилягання. Якщо Ваша рука досить велика, помістіть свій мізинець за гілку нижньої щелепи, для прийому з висуванням нижньої щелепи, що сприяє відкриттю дихальних шляхів.

• Переконайтеся, що натискаєте виключно на кісткові частини нижньої щелепи, оскільки тиск на м'які тканини шиї або під підборіддям може викликати обструкцію дихальних шляхів.

• Як тільки буде досягнуто належного прилягання, почніть штучну вентиляцію за допомогою іншої руки.

Штучна вентиляція та оксигенація за допомогою мішку

• При кожному вдиху поступово і плавно стискайте мішок, щоб забезпечити дихальний об'єм від 6 до 7 мл/кг (або близько 500 мл для дорослої людини середньої статури) за 1 секунду, а потім відпустіть мішок, щоб він повторно наповнився. Якщо Ви використовуєте мішок об'ємом 1000 мл, стисніть його лише наполовину, щоб забезпечити належний дихальний об'єм.

• У разі зупинки серця не перевищуйте частоту від 8 до 10 вдихів за хвилину (тобто один повний вдих кожні 6-7,5 секунди).

• Спостерігайте за належною екскурсією грудної клітки під час ШВЛ; на практиці Ви можете використовувати той дихальний об'єм, який є достатнім для підйому грудної клітки.  

• Проводьте моніторинг пацієнта, оцінюючи звуки дихання і, при можливості, парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається, в кінці видиху і показники пульсоксиметрії. (Пульсоксиметрія може бути неінформативною при зупинці серця через низьку периферичну перфузію). Оцініть, чи є адекватна ШВЛ безперервною та рівномірною чи не потребує вона надто великих фізичних зусиль. За можливості, використовуйте хвильову капнографію, відмінний індикатор прилягання маски та правильної техніки ШВЛ.

• Якщо оксигенація недостатня, незважаючи на правильну техніку та використання 100 % кисню, приєднайте клапан позитивного тиску на кінці видиху (PEEP), щоб залучити більше альвеол до газообміну. Спочатку встановіть клапан PEEP на 5 і збільшуйте значення при необхідності для поліпшення сатурації киснем. Однак уникайте застосування PEEP у пацієнтів із гіпотензією.

• Якщо ШВЛ або оксигенація ще недостатні, підготуйтеся до інших втручань на дихальних шляхах, зокрема, постановці надглоткового повітроводу або ендотрахеальної інтубації.

How To Do Bag-Valve-Mask Venti...

Відео

• Продовжуйте ШВЛ мішком Амбу до встановлення постійної дихальної трубки (наприклад, ендотрахеальної), або відновлення самостійного дихання (наприклад, після введення налоксону при передозуванні опіоїдами).

• Якщо пацієнт із встановленим ротоглоточним повітроводом, приходить до тями або з'являється блювотний рефлекс, при ШВЛ мішком Амбу, видаліть повітропровід та продовжіть відповідну терапію. Носоглоточний повітропровід може переноситися краще.

• Якщо потрібна ендотрахеальна інтубація, то перш ніж вставляти трубку, проведіть ШВЛ з максимальним FiO2 через щільно прилеглу кисневу маску протягом 3-5 хвилин; якщо це неможливо, через невідкладність інтубації, попередньо оксигенуйте пацієнта, зробивши 5-8 вдихів обсягом життєвої ємності легень з використанням клапана PEEP.

• Не кладіть руки чи маску на очі пацієнта. Це може пошкодити очі або викликати реакцію з боку блукаючого нерва.

• При ШВЛ не має застосовуватися надмірна сила або надмірна швидкість нагнітання повітря; це збільшує розтягнення шлунку, що погіршує вентиляцію.

• Для декомпресії шлунку за будь-якої можливості необхідно вводити назогастральний зонд.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

Нижче наведено ресурс англійською мовою, який може бути корисним. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.

1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.