Вивих — це повне відділення 2 кісток, що утворюють суглоб. Підвивих — це часткове відділення. Часто вивихнутий суглоб залишається вивихнутим до вправляння (з'єднання) лікарем, але іноді він спонтанно вправляється.
Окрім вивихів, пошкодження скелетно-м’язової системи включають наступне:
Травми опорно-рухового апарату виникають досить часто і суттєво варіюють в залежності від механізмів розвитку, ступеня тяжкості та лікування. В результаті травми можуть спостерігатися ушкодження кінцівок, хребта і тазових кісток.
Травми опорно-рухового апарату можуть виникати окремо або в складі політравми (див. розділ «Ведення пацієнта з травмою»). Більшість травм опорно-рухового апарату виникають унаслідок тупої травми, однак проникаюча травма також може пошкодити кістково-м’язові структури.
Травма хребта може спричинити вивих або підвивих; також може виникнути нетравматичний підвивих хребта. Вивих щелепи може відбуватися спонтанно.
Вивихи можуть бути відкритими (кістка контактує з навколишнім середовищем через пошкоджену шкіру) або закритими.
Прогноз і лікування значно різняться залежно від локалізації та тяжкості вивиху.
Ускладнення
Серйозні ускладнення вивихів є нечастими, але можуть загрожувати життю або ставити під загрозу функціонування кінцівки, або викликати постійну дисфункцію кінцівок. Ризик ускладнень високий при відкритих вивихах (які сприяють розвитку інфекції) та при пошкодженні кровоносних судин, перфузії тканин та/або нервів. Вивихи, особливо якщо їх швидко не вправити, супроводжуються вищим ризиком пошкодження судин і нервів, ніж переломи. Закриті вивихи, які не вражають кровоносні судини або нерви, особливо ті, які швидко були вправлені, найімовірніше не призводять до серйозних ускладнень.
Гострі ускладнення (пов'язані з травмою пошкодження) вивихів включають наступне:
Переломи: Переломи можуть супроводжуватися вивихом (наприклад, вивих плеча і перелом великого горбка).
Кровотеча. Кровотеча супроводжує всі значні травми м'яких тканин.
Ушкодження судин. Деякі закриті вивихи, зокрема вивих колінного або кульшового суглоба, призводять до порушення цілісності судинної системи в достатній мірі для спричинення ішемії дистальної кінцівки; це пошкодження судин може бути клінічно прихованим і виявлятися через кілька годин після травми.
Ураження нервів. Нерви можуть бути травмовані при розтягненні ураженого суглоба. Залежно від причини вивиху, на нервових волокнах можуть виникати синці, вони можуть здавлюватися або рватися. При здавленні нерва гематомою (нейропраксія), провідність нервів блокується, але нерв при цьому не розривається. Нейропраксія викликає тимчасову моторну та (або) сенсорну недостатність; неврологічна функція відновлюється повністю приблизно через 6–8 тижнів. Коли нерви роздроблюються (так званий аксонотмезис), аксон травмується, а мієлінова оболонка — ні. Ця травма важча, ніж нейропраксія. Залежно від ступеня ураження, нерв може регенеруватися протягом кількох тижнів або років. Як правило, нерви розриваються (це називається «повний анатомічний розрив нерва») лише при відкритих вивихах. Розірвані нерви не загоюються спонтанно і можуть потребувати хірургічного втручання.
Інфекція. При будь-якій травмі може розвинутися інфекція, але ризик найвищий при відкритих травмах або тих, для лікування яких проводилося хірургічне втручання. Гостра інфекція може призвести до остеомієліту, який є інфекцією кісткової тканини, що може важко піддаватися лікуванню.
Довгострокові ускладнення вивиху включають наступне:
Нестабільність. Різні вивихи можуть призводити до нестабільності суглоба. Нестабільність може призвести до втрати працездатності та підвищити ризик розвитку остеоартриту.
Скутість і скорочення діапазону рухів у суглобах. Скутість частіше виникає в тих випадках, коли суглоб потребує тривалої іммобілізації. Коліно, лікоть і плече особливо схильні до посттравматичної скутості, особливо у пацієнтів похилого віку.
Остеонекроз: Остеонекроз виникає переважно при порушенні кровопостачання. Вивихи власного (не протезованого) кульшового суглоба частіше призводять до остеонекрозу. Частота випадків остеонекрозу після вивиху кульшового суглоба пов’язана зі ступенем тяжкості початкової травми і є вищою при відсутності своєчасного вправлення вивиху.
Остеоартрит. Вивихи, які призводять до порушення поверхні суглоба, на яку йде вагове навантаження, або після яких відбувається неправильне вправляння та виникає нестабільність суглоба, сприяють розвитку дегенерації хрящової тканини та остеоартриту.
Оцінка вивихів
Оцінка на предмет серйозних травм
Збір анамнезу та фізикальне обстеження
Рентгенологічні дослідження
Іноді МРТ або КТ
Іноді вивих є клінічно очевидним, але в інших випадках (наприклад, деформація плечей у підлітковому віці) вивих слід відрізняти від переломів та інших травм.
У відділенні невідкладної допомоги, якщо механізм травми вказує на потенційно тяжкі або численні травми (як у разі автомобільної аварії, що сталася на високій швидкості, або падіння з висоти), пацієнтів спочатку оцінюють від голови до ніг на предмет серйозних травм будь-якої системи органів і, за необхідності, реанімують (див. Підходи до лікування пацієнтів із травмами). Пацієнтам, особливо при підозрі на вивих кульшового суглоба, проводять обстеження на геморагічний шок унаслідок прихованої крововтрати. У разі пошкодження кінцівки негайно виконують оцінку на предмет відкритих ран та симптомів або ознак пошкодження нейроваскулярної системи (оніміння, парез, порушення перфузії) та наявності компартмент-синдрому (наприклад, біль не пропорційний травмам, блідість, парестезії, відчуття холоду, відсутність пульсу).
Пацієнтів слід обстежити на предмет переломів та інших пошкоджень скелетно-м’язової системи, а також вивихів; іноді частини цього обстеження відкладаються до виключення наявності переломів.
Також слід обстежувати суглоб, розташований над і нижче місця пошкодження.
Деякі вивихи можна діагностувати за допомогою клінічного обстеження, але зазвичай проводиться рентгенологічне дослідження.
Історія
На тип травми може вказувати механізм виникнення такої травми (наприклад, напрямок і величина зусилля). Однак багато пацієнтів не пам'ятають або не можуть описати точний механізм отримання травми.
Якщо пацієнт повідомляє про деформацію, яка зникла до медичного обстеження, необхідно вважати, що ця деформація кісток є справжньою, і вона зникла спонтанно.
Фізикальне обстеження
Обстеження включає:
Судинні та неврологічні обстеження
Обстеження на наявність відкритих ран, деформації, набряку, екхімозів, а також зменшення амплітуди або порушення рухів
пальпаторне визначення болючості, крепетації та видимих анатомічних дефектів кісток або сухожиль;
Обстеження суглобів зверху та нижче ураженої ділянки
Іноді у разі підвивихів проводиться стрес-тестування уражених суглобів на нестабільність
Якщо м'язовий спазм і наявність больового синдрому обмежує можливість проведення фізикального обстеження (особливо для стрес-тестування), обстеження іноді легше проводити після введення пацієнту системного анальгетика або виконання місцевої анестезії. Або травмовану кінцівку можна іммобілізувати доти, доки м’язовий спазм не зменшиться, зазвичай протягом декількох днів, а потім пацієнта можна повторно оглянути.
Деякі результати можуть вказувати на вивих або інші ураження опорно-рухового апарату.
Якщо біля місця вивиху є рана, то вивих вважається відкритим.
Деформація може вказувати на вивих або підвивих (часткове відділення кісток у суглобі), але також це може вказувати на перелом.
Набряк часто вказує на значне ураження опорно-рухового апарату, але може знадобитися кілька годин для розвитку набряку.
Болючість супроводжує майже всі ураження опорно-рухового апарату, а у багатьох пацієнтів пальпація в будь-якій частині ураженої ділянки викликає дискомфорт.
Значна нестабільність суглоба свідчить про вивих або тяжке пошкодження зв’язок.
Стрес-тестування може проводитися для оцінки стабільності ушкодженого суглоба, однак, якщо є підозра на перелом, стрес-тестування відкладається до виключення перелому за результатами рентгенологічного обстеження. Стрес-тестування у ліжку передбачає пасивне відкриття суглоба в напрямку, зазвичай перпендикулярному до нормального діапазону рухів (тремтіння). Оскільки м'язовий спазм під час гострих больових травм може маскувати нестабільність суглоба, м'язи навколо розслабляються якомога більше, а обстеження починають обережно, потім щоразу повторюють з трохи більшою силою. Результати порівнюють з результатами для іншої нормальної сторони, але вони можуть бути обмежені суб’єктивною природою. Для всіх вивихів проксимальних міжфалангових (ПМФ) суглобів проводиться стрес-тестування після зменшення ступеня вивиху.
Якщо м'язовий спазм є тяжким, незважаючи на застосування анальгетиків або ін'єкцій анестетиків, обстеження слід повторити через кілька днів, після зменшення спаму.
Увага до певних ділянок під час обстеження може допомогти виявити розповсюджені травми (див. таблицю «Обстеження на деякі поширені вивихи опорно-рухового апарату і ураження верхніх кінцівок»).
Обстеження для виявлення деяких вивихів і скелетно-м'язових уражень верхніх кінцівок, що часто пропускаються
Симптом | Характерний анамнез | Результати фізикального обстеження | Травма |
|---|---|---|---|
Біль у плечі | Судоми Удар електричним струмом | Обмеження пасивної зовнішньої ротації при зігнутому лікті | Задній (гленогумеральний) вивих плечового суглоба, можливо, двосторонній |
Вивих плеча в анамнезі у пацієнтів віком > 40 років | Нездатність підтримувати положення при абдукції 90° при незначному притисканні донизу (тест на падіння руки) | Гострий повний розрив ротаторної манжети | |
Різні механізми (наприклад, комплексна футбольна травма, що прямо призводить до вивиху суглоба) | Болючість над грудинно-ключичним суглобом | Травма грудинно-ключичних суглобів | |
Найчастіше виникає при падінні на плече | Болючість в акроміально-ключичній ділянці | Розтягнення акроміально-ключичного суглоба або розрив (відділення плеча) | |
Біль або набряк зап’ястка | Падіння на витягнуту руку | Болючість в ділянці анатомічної табакерки (розташована дистальніше по відношенню до променевої кістки, між довгим розгиначем великого пальця, коротким розгиначем і сухожиллями відвідного м'яза великого пальця) | |
Різні механізми | Болючість над півмісяцевою ямкою (на зап'ястку в основі 3-го п'ястку) та біль при аксіальній компресії 3-го п'ястка | Перелом півмісяцевої кістки | |
Щодо інших розповсюджених травм, див. таблицю «Обстеження на предмет деяких частих невиявлених переломів та обстеження на предмет деяких частих невиявлених травм м’яких тканин». | |||
Якщо при фізикальному обстеженні суглоби є в межах норми, але пацієнт скаржиться на біль, причиною може бути фантомний біль. Наприклад, у пацієнтів із епіфізіолізом голівки стегнової кістки (або рідше при переломі стегна) біль може віддавати у коліно.
Діагностична візуалізація
Не при всіх травмах кінцівок потребується візуалізаційне обстеження. У разі необхідності проведення візуалізаційного обстеження спочатку виконують рентгенографію.
Звичайні рентгенівські знімки показують переважно кісткову тканину і тому є корисними для діагностики вивихів. Рентгенівське обстеження повинно включати щонайменше 2 візуалізації, зроблені в різних проекціях (зазвичай передньо-задня та латеральна проекції).
Обстеження у додаткових проекціях (наприклад, у косій) можуть бути виконані у випадках, коли:
результати обстеження свідчать про наявність перелому, але результати візуалізації у 2 проекціях є негативними;
вони є рутинними для певних суглобів (наприклад, для оцінки надп'ятково-гомілкового суглоба потрібна передньо-задня проекція, а для оцінки стопи потрібна коса проекція);
Підозрювані певні аномалії (наприклад, Y-зображення плеча при підозрі на задній вивих).
При виконанні латерального візуалізаійного обстеження пальців, палець, що обстежується, повинен бути відокремлений від інших.
МРТ або КТ можна проводити для перевірки на наявність дрібних переломів, які можуть супроводжувати вивих.
Інші обстеження проводять для перевірки на наявність ушкоджень, пов'язаних з основною травмою:
Артеріографія або КТ-ангіографія з метою перевірки на предмет ураження артерій (наприклад, можливе пошкодження підколінної артерії у пацієнтів із вивихом колінного суглоба).
Електроміографія та/або дослідження нервової провідності для виявлення підозрюваного пошкодження нерва (зазвичай виконується в амбулаторних умовах і не виконується при гострому стані)
Лікування вивихів
Лікування супутніх травм
Репозиція, якщо показано, накладання шини та знеболення
RICE (відпочинок, лід, тиснуча пов'язка та підняття [rest, ice, compression, and elevation]) або PRICE (включаючи захист [protection]) як показано
Звичайна іммобілізація
Іноді хірургічне втручання
Більшість вивихів суглобів можна вправити (повернути до нормального анатомічного положення) без хірургічного втручання. Іноді вивих не можна вправити, використовуючи закриті маніпулятивні методи, і необхідно провести відкриту операцію. Якщо суглоб вправлено, часто немає потреби в додатковому хірургічному втручанні, іноді необхідно провести операцію для усунення пов'язаних з травмою переломів, видалення решток кістки у суглобі або для усунення залишкової нестабільності.
Початкове лікування
Серйозні супутні порушення, якщо такі наявні, розглядаються в першу чергу.
Ушкодження артерій, окрім дрібних судин з колатеральним кровообігом, відновлюються хірургічним шляхом. Компартмент-синдром також потребує лікування.
Важко уражені нерви лікуються хірургічним шляхом; при нейропраксії та аксонотмезі первинне лікування зазвичай передбачає спостереження, вживання підтримувальних заходів, а іноді і фізіотерапію.
Підозрювані відкриті вивихи вимагають накладення стерильної пов'язки, профілактики правцю, застосування антибіотиків широкого спектра (наприклад, цефалоспорин 2-го покоління з аміноглікозидом) та хірургічного втручання для зрошення та усунення уламків кісток (і, таким чином, запобігання інфекції).
При більшості помірних і тяжких вивихів, особливо сильно нестабільних, негайно виконують іммобілізацію шляхом накладання шини (іммобілізації за допомогою нежорсткого або неокружного предмета) з метою зменшення болю та запобігання подальшому травмуванню м’яких тканин через нестабільність травм.
Біль усувають якомога швидше, зазвичай за допомогою опіоїдів та/або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
Після початкового лікування проводять вправляння вивихів, іммобілізують місце травми та проводять симптоматичне лікування, як показано.
Вивих може вимагати хірургічного втручання, якщо:
структури, що підтримують суглоб, пошкоджені;
суглоб залишається нестабільним після вправляння.
Вправлення
Вивихи вправлено.
За можливості, проводиться закрите вправляння (за допомогою маніпуляцій без розрізу на шкірі); може знадобитися седація. Якщо закриту репозицію виконати неможливо, виконується відкрита репозиція (з розрізом на шкірі); при цьому необхідно виконати знеболення відповідної ділянки.
Для проведення вправляння вивихів зазвичай потрібен гіпс, шина, підвіска або інший пристрій (наприклад, зовнішній фіксатор коліна).
PRICE
Пацієнти з вивихом суглоба можуть отримати користь від методики PRICE (захист, відпочинок, лід, компресія, підйом), хоча ефективність цієї практики не підтверджується переконливими доказами.
Захист [Protection] допомагає запобігти подальшим травмам. Він може передбачати обмеження використання травмованої частини тіла, накладання шини або гіпсової пов'язки або використання милиць.
Спокій допоможе запобігти подальшому травмуванню та прискорити загоєння.
Лід та тиснуча пов'язка здатні мінімізувати набряк і біль. Лід кладуть у поліетиленовий пакет або рушник та періодично прикладають протягом перших 24–48 годин (на період від 15 до 20 хвилин так часто, як це потрібно). Досягти необхідної компресії травми можливо за допомогою шини, еластичного бинта або, у разі певних травм, які можуть викликати сильний набряк, компресійної пов'язки Джонса. Пов'язка Джонса складається з 4 шарів; шари 1 (внутрішня частина) і 3 представляють собою бавовняну тканину, а шари 2 і 4 представлені у вигляді еластичних бинтів.
Підняття ушкодженої кінцівки вище рівня серця протягом перших 2 днів забезпечує безперервний відтік рідини під дією сили тяжіння, що дозволяє мінімізувати набряк.
Через 48 годин періодичне використання тепла (наприклад, грілки-подушки) протягом 15–20 хвилин може зменшити біль і прискорити загоєння.
Іммобілізація
Іммобілізація зменшує біль і сприяє загоєнню, попереджуючи подальше травмування. Суглоби, що розташовані проксимальніше та дистальніше відносно місця травми, слід іммобілізувати.
Гіпс зазвичай застосовують для лікування переломів або інших травм, що потребують іммобілізації протягом кількох тижнів. У рідкісних випадках набряк під гіпсом може посилюватися, що може стати причиною розвитку компартмент-синдрому. Якщо лікарі підозрюють сильний набряк під гіпсом, гіпс (і всі підкладки) розрізаються від кінця до кінця медіально і латерально (двостулковий доступ).
Пацієнтам із гіпсом слід надати письмові інструкції, включаючи наступне:
Тримайте гіпс сухим.
Ніколи не кладіть сторонні предмети під гіпсову пов'язку.
Щодня оглядайте краї гіпсу та шкіру навколо гіпсу та реєструйте почервоніння або запалення.
Для запобігання травмування шкіри краї гіпсу слід захистити за допомогою м’якої клейкої стрічки, тканини або інших м’яких матеріалів.
Під час відпочинку обережно розташовуйте гіпсову пов'язку, можливо, використовуйте маленьку подушку або підкладку, щоб запобігти защемленню або врізанню гіпсу у краї шкіри.
В разі можливості забезпечуйте підвищене положення для кінцівки з гіпсом, щоб контролювати набряк.
Негайно зверніться по медичну допомогу, якщо біль не зникає або якщо є відчуття, що гіпс сидить надто тісно.
Негайно зверніться по медичну допомогу, якщо з-під гіпсової пов'язки з'являється неприємний запах, або якщо у Вас підвищується температура, що може свідчити про інфекцію.
Негайно зверніться по допомогу, якщо біль прогресує, або виникло будь-яке нове оніміння або слабкість (що може вказувати на компартмент-синдром).
Дотримання належної гігієни є вкрай важливим.
Іммобілізація суглобів як невідкладне лікування: деякі часто використовувані методики
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
This video is for personal informational use. Users are prohibited from copying, reproducing, licensing, subscribing, selling, leasing or distributing this video.
Шина (див. рисунок Іммобілізація суглоба як невідкладне лікування: деякі загально використовувані методики) можна використовувати для іммобілізації деяких стабільних вивихів. Шина є неокружною, таким чином вона дозволяє пацієнтам наносити лід і рухати кінцівкою до певної міри. Крім того, вона дозволяє контролювати набряк, а отже не спричиняє появу компартмент-синдрому. Деякі вивихи, які в кінцевому підсумку потребують накладання гіпсу, спочатку іммобілізують за допомогою шини, доки набряк майже повністю не мине.
Шина забезпечує певний рівень підтримки та обмеження мобільності; це може бути корисно для вивихів, на які негативно впливає повна іммобілізація (наприклад, для вивихів плечей, які, у випадку повної іммобілізації, можуть швидко призвести до адгезивного капсуліту [заморожене плече]).
Для запобігання вивертання руки назовні, особливо вночі, можна разом з підтримувальною пов'язкою використовувати бандаж (шматок тканини або ремінець). Бандаж обертають навколо спини та поверх травмованої частини кінцівки.
Тривала іммобілізація суглоба (> 3–4 тижнів у молодих людей) може викликати скутість, контрактури та атрофію м'язів. Ці ускладнення можуть розвиватися швидко і бути досить стійкими, особливо у пацієнтів похилого віку. Відновлення активних рухів протягом перших кількох днів або тижнів може мінімізувати контрактури та атрофію м'язів, таким чином прискорюючи функціональне відновлення. Фізіотерапевти можуть порадити пацієнтам, що робити під час іммобілізації, щоб якнайкраще підтримувати функціонування (наприклад, фізичні вправи з різним діапазоном рухів рук, ліктя, зап'ястя, якщо плече нерухоме). Після іммобілізації фізіотерапевти можуть порекомендувати пацієнтам вправи для покращення діапазону рухів та м'язової сили, зміцнення та стабілізації ураженого суглоба, а отже, допомогти запобігти рецидивам та тривалому порушенню функції.
Засади геріатрії
Пацієнти похилого віку схильні до вивихів (та інших ушкоджень скелетно-м'язової системи) через наступне:
Схильність до частого падіння (наприклад, через вікову втрату пропріоцептивних навичок, несприятливий вплив препаратів на пропріоцептивну функцію або постуральні рефлекси, ортостатичну гіпотензію)
Порушення захисних рефлексів під час падіння
При будь-якому ураженні кістково-м'язової системи в пацієнтів похилого віку метою лікування є швидке повернення до повсякденної діяльності.
Нерухомість (наприклад, іммобілізація суглоба) у пацієнтів похилого віку частіше є причиною побічних ефектів. Рання мобілізація та фізіотерапія мають важливе значення для відновлення функції.
Супутні розлади (наприклад, артрит) можуть впливати на процес відновлення.
Ключові моменти
Вивихи, які порушують постачання артеріальної крові, та компартмент-синдром, загрожують життєздатності кінцівок і в кінцевому підсумку можуть загрожувати життю.
Обстеження на предмет переломів та пошкоджень зв'язок, суглобів та м'язів, а також вивихів (іноді частина цього обстеження відкладається до виключення наявності переломів).
Огляньте суглоби вище та нижче ураженої ділянки.
Оцініть біль, особливо якщо з фізичної точки зору суглоб виглядає неушкодженим, але пацієнт характеризує його як болючий (наприклад, біль у плечі у пацієнтів із травмами грудино-ключичної кістки).
Проведіть рентгенологічне обстеження для діагностики супутніх переломів, а також вивихів.
Негайно лікуйте будь-які серйозні супутні травми, накладіть шину на нестабільні вивихи та якомога швидше усуньте біль та вправте вивих.
Іммобілізуйте всі вивихнуті суглоби відразу ж, як тільки вони будуть вправлені за допомогою гіпсу, шини, підвіски або іншого пристрою.
Надайте пацієнтам чіткі письмові інструкції щодо медичного догляду за шиною чи гіпсовою пов'язкою.
Виберіть методи лікування, які дають можливість ранньої мобілізації, і заохочуйте пацієнтів, особливо людей більш старшого віку, виконувати рекомендовані фізичні вправи для розширення діапазону рухів і підвищення м'язової сили, а також для запобігання вивиху в майбутньому.
