Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методики Давос

• Передній вивих плечового суглоба в спокійного пацієнта, готового співпрацювати

Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу.

Необхідно негайно спробувати вправити плече за допомогою методики, відмінної від методики Давос, якщо є пов’язаний з нею нервово-судинний дефіцит або розтягнення шкіри (через зміщений перелом або, рідше, у випадку перелому з вивихом, із можливим проходженням крізь шкіру або розірванням шкіри). Якщо хірург-ортопед недоступний, можна спробувати здійснити закрите вправлення, в ідеалі з мінімальним зусиллям; якщо вправити кістку не вдається, можливо, це потрібно буде зробити в операційній кімнаті під загальною анестезією.

У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.

Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:

• Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см

• Значна деформація Хілла-Сакса (≥ 20 % деформації голівки плечової кістки внаслідок удару в гленоїдальний край)

• Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)

• Переломи Банкарта (передньонижній гленоїдальний край) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю

• Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин

Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.

До інших причин, щодо яких необхідно проконсультуватися з хірургом-ортопедом перед управленням, належать:

• Зміщення суглоба (тобто відкритий вивих)

• Якщо пацієнт – дитина, у якої часто спостерігається фізеальний перелом (перелом пластинки росту); однак, якщо присутня нейроваскулярна недостатність, слід негайно провести вправлення, якщо недоступний хірург-ортопед.

• Якщо вивих стався 7–10 днів тому через підвищений ризик пошкодження пахвової артерії під час управлення, особливо в пацієнтів похилого віку

• Посилення зміщення пов'язаних із вивихом переломів

• Еластичний бинт

• Плечовий імобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж

• Внутрішньосуглобовий анестетик*: 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру, антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки

* Пацієнти зазвичай застосовують метод Давос без знеболення; однак може бути зроблено лише одну спробу вправлення без знеболювання.

• Пацієнти, які спокійні та здатні розслабитися, матимуть можливість застосовувати методику Давос.

• Процедурна седація та знеболення (ПСЗ) не повинна застосовуватися разом із методикою Давос.

• У більшості передніх вивихів голівка плечової кістки опирається назовні та проти переднього краю гленоїдальної ямки. Техніка вправлення повинна спрямовуватися на від'єднання голівки плечової кістки від губи, а потім повернення голівки плечової кістки в ямку.

• Недостатність пахвових нервів є найчастішим порушенням з боку нервів при передньому вивиху плеча. Вона часто минає протягом декількох місяців, іноді незабаром після вправлення плеча.

• Травма пахвової артерії зустрічається рідко при передньому вивиху плеча та дозволяє припустити можливе ураження плечового сплетіння (оскільки плечове сплетіння оточує артерію).

Нерви, артерії та сухожилля плеча

тривимірна модель

• Розташуйте пацієнта на носилках з одностороннім згинанням стегна та коліна, при цьому стопа лежить на ліжку.

Нейроваскулярне обстеження

Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:

• Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)

• Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)

• Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено.

• Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)

• Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)

• Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)

Внутрішньосуглобове знеболення

Якщо пацієнт, який готовий співпрацювати, прийме відповідне рішення, спробуйте застосувати методику Давос для вправлення суглоба без анальгезії; однак, слід зробити лише одну таку спробу. Для внутрішньосуглобового знеболення:

• Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).

• Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.

• Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).

• Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.

  Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.

• Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).

• Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).

Вправлення плечового суглоба — метод Давос

• Попросіть пацієнта піднятися в положення сидячи на пласких носилках і повністю зігнути стегно і коліно з ураженої сторони.

• Покладіть лікті пацієнта по боках на стегна, долонями одна до одної, щільно обгортаючи зап'ястки (передньою частиною до бугристості великогомілкової кістки) за допомогою еластичного бинта.

• Сядьте боком на ноші, поверх стопи зігнутої ноги.

• Попросіть пацієнта розслабитися, поступово нахиліть спину прямо на спинку, випрямте голову, розправте плечі та випряміть розслаблені руки. Відводячи корпус назад прикладіть силу витяжіння до плеча, при цьому супротив забезпечується зв'язаними зап'ястями пацієнта навколо великогомілкової кістки.

• Пацієнт регулює силу витяжіння для підтримання рівня розслаблення та переносимого болю.

• Ознаки успішного вправлення суглоба можуть включати збільшення амплітуди руху руки, допустимий «хруст» і коротку фасцикуляцію дельтовидного м'яза плеча.

• Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.

• Іммобілізуйте плечовий суглоб підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.

  Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.

• Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.

• Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.

• Організуйте подальше ортопедичне спостереження.

• Повідомте пацієнтам, що перед початком процедури необхідно вилікувати м’язовий спазм протягом достатнього часу.

• Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.

• Утримання хребта прямо і підтримування розслаблених плечей є ключовим фактором успіху при виконанні цього маневру.

• У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Аспіруйте кров із суглобового простору (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба).