Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою обертання назовні (методика Геннепіна)

• Передній вивих плечового суглоба

Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу.

Вправлення слід спробувати негайно, якщо має місце супутня судинно-нервова недостатність або випинання шкіри (через перелом кістки зі зміщенням або, рідше, у випадку перелому з вивихом, із можливим проникненням через шкіру або розривом шкіри). Якщо хірург-ортопед недоступний, можна спробувати здійснити закрите вправлення, в ідеалі з мінімальним зусиллям; якщо вправити кістку не вдається, можливо, це потрібно буде зробити в операційній кімнаті під загальною анестезією.

У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.

Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:

• Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см

• Значна деформація Хілла-Сакса (≥ 20 % деформації голівки плечової кістки внаслідок удару в гленоїдальний край)

• Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)

• Переломи Банкарта (передньонижній гленоїдальний край) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю

• Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин

Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.

До інших причин, щодо яких необхідно проконсультуватися з хірургом-ортопедом перед управленням, належать:

• Зміщення суглоба (тобто відкритий вивих).

• Якщо пацієнт – дитина, у якої часто спостерігається фізеальний перелом (перелом пластинки росту); однак, якщо присутня нейроваскулярна недостатність, слід негайно провести вправлення, якщо недоступний хірург-ортопед.

• Якщо вивих стався 7–10 днів тому через підвищений ризик пошкодження пахвової артерії під час управлення, особливо в пацієнтів похилого віку.

Протипоказання до застосування методики Геннепіна:

• При фіксації руки пацієнта у відведеному положенні, слід використовувати методику FARES, методику Стімсона або маніпуляцію лопатками.

При застосуванні методики Геннепіна ускладнення виникають нечасто.

• Внутрішньосуглобовий анестетик*: 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру, антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки

• Плечовий імобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж

* Пацієнтам пропонують знеболення; однак, якщо пацієнт бажає, можна здійснити одну спробу вправлення без знеболювання.

• Існує вища вірогідність, що спроби вправлення суглоба будуть успішнішими, якщо пацієнт заспокоїться і зможе розслабити м'язи та не протистояти процедурі. Анальгезія та седація допомагають пацієнтам розслабитися, а також вони можуть відволікати увагу на зовнішні події, такі як приємна розмова.

• Процедурна седація та знеболення (ПСЗ) часто необхідна, якщо сильний біль, тривога та спазм м'язів перешкоджають процедурі.

• Можна використовувати місцеву анестезію (наприклад, ультразвукову проміжну нервову блокаду), але вона має недостатній вплив на неврологічне обстеження після вправлення суглоба.

• У більшості передніх вивихів голівка плечової кістки опирається назовні та проти переднього краю гленоїдальної ямки. Техніка вправлення повинна спрямовуватися на від'єднання голівки плечової кістки від губи, а потім повернення голівки плечової кістки в ямку.

• Недостатність пахвових нервів є найчастішим порушенням з боку нервів при передньому вивиху плеча. Вона часто минає протягом декількох місяців, а іноді дуже скоро після вправляння плеча.

• Травма пахвової артерії зустрічається рідко при передньому вивиху плеча та дозволяє припустити можливе ураження плечового сплетіння (оскільки плечове сплетіння оточує артерію).

Нерви, артерії та сухожилля плеча

тривимірна модель

• Розмістіть пацієнта лежачи на спині (найчастіше) або сидячи...

• Розташуйте уражену руку разом із плечовою кісткою в зігнутому положенні, лікоть слід зігнути на 90 ° (щоб розслабити довгу голівку біцепса і полегшити рух голівки плечової кістки), а зап’ястя має бути в нейтральному положенні.

Нейроваскулярне обстеження

Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:

• Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)

• Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)

• Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено

• Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)

• Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)

• Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)

Внутрішньосуглобове знеболення

Якщо готовий співпрацювати пацієнт приймає рішення щодо вправлення суглоба без анестезії, слід зробити лише одну таку спробу. Для внутрішньосуглобового знеболення:

• Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).

• Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.

• Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).

• Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.

  Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.

• Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).

• Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).

Методика Геннепіна для вправлення передніх вивихів плеча

Особа, яка надає допомогу, приводить руку пацієнта, при цьому ліктьовий суглоб має бути зігнутий під кутом 90 °. Потім руку повільно обертають (наприклад, протягом 5–10 хвилин), щоб дати час для нормалізації м'язів. Зазвичай, вправлення відбувається при відведенні руки на 70-110° при обертанні назовні.

Вправлення плечового суглоба — метод Геннепіна

• Однією рукою тримайте уражене плече у відведеному положенні відносно тулуба пацієнта.

• Іншою рукою обережно підтримуйте зап'ястя пацієнта, тримаючи лікоть зігнутим на 90 ° та передпліччя у нейтральному положенні (тобто, великий палець має бути спрямований краніально).

• Попросіть пацієнта розслабитися руку, провівши її через маневр.

• Повільно та обережно обертайте руку назовні, прикладаючи мінімальне зусилля до долоневої поверхні зап’ястя. Працюйте так, ніби Ви спрямовуєте руку шляхом пасивного обертання назовні. Продовжуйте, поки передпліччя не опиниться біля коронарної площини (тобто, оберненим назовні на 90 °).

  Якщо пацієнт відчуває біль або м'язовий спазм, короткочасно зупиніться та тримайте руку нерухомо, щоб пацієнт міг зосередитися на розслабленні та дозволити м'язам розслабитися.

• Вправлення часто відбувається при відведенні плеча на 70-110° обертальними рухами назовні, і це може зайняти від 5 до 10 хвилин. Зменшення часто є незначним і може бути важко ідентифікувати (відчутне «клацання» може бути відсутнє при застосуванні більш потужних методів вправлення).

  Якщо на цьому етапі вправлення не вдається, підтримуйте положення руки та повільно, обережно натягуйте лікоть (не застосовуйте витяжіння, якщо існує підозра на пошкодження судин).

  Якщо вправлення ще не відбулося, продовжуйте обертання руки назовні та м'яке витяжіння, і повільно відводьте руку у вертикальне положення, одночасно штовхаючи голівку плечової кістки вгору в лопатку, використовуючи свій великий палець, який має бути розташований у пахвовій западині. (Це варіант методу Мілха (1), кроки якого є плавними з повним відведенням, легким аксіальним рухом і зовнішньою ротацією, а також, за необхідності, при цьому натискають великим або іншими пальцями безпосередньо на голівку плечової кістки).

• Поверніть руку у положення перед вправленням (відведення, без обертання). Якщо досі не вдається вправити суглоб, іноді це відбувається після внутрішнього обертання руки.

Як вправляти передні вивихи пл...

Відео

• Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.

• Іммобілізуйте плечовий суглоб підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.

  Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.

• Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.

• Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.

• Організуйте подальше ортопедичне спостереження.

• Перед проведенням процедури дайте достатньо часу для усунення спазмів м’язів; занадто швидкий початок процедури вправлення є поширеною причиною неефективності цієї методики.

• Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.

• У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Якщо не було іншої травми, плечовий суглоб не зміщений, а біль посилюється, аспіруйте кров із суглобової щілини (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба). Якщо можливо, використовуйте ультразвуковий супровід.