Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методики Стімсона

• Передній вивих плечового суглоба

Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу.

Вправлення слід спробувати негайно, якщо має місце супутня судинно-нервова недостатність або випинання шкіри (через перелом кістки зі зміщенням або, рідше, у випадку переломовивиху, із можливим проникненням через шкіру або розривом шкіри). Якщо хірург-ортопед недоступний, можна спробувати здійснити закрите вправлення, в ідеалі з мінімальним зусиллям; якщо вправити кістку не вдається, можливо, це потрібно буде зробити в операційній кімнаті під загальною анестезією.

У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.

Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:

• Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см

• Значна деформація Хілла-Сакса (≥ 20 % деформації голівки плечової кістки внаслідок удару в гленоїдальний край)

• Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)

• Переломи Банкарта (передньонижній гленоїдальний край) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю

• Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин

Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.

До інших причин, щодо яких необхідно проконсультуватися з хірургом-ортопедом перед управленням, належать:

• Зміщення суглоба (тобто відкритий вивих)

• Якщо пацієнт – дитина, у якої часто спостерігається фізеальний перелом (перелом пластинки росту); однак, якщо присутня нейроваскулярна недостатність, слід негайно провести вправлення, якщо недоступний хірург-ортопед.

• Якщо вивих стався 7–10 днів тому через підвищений ризик пошкодження пахвової артерії під час управлення, особливо в пацієнтів похилого віку

Протипоказання до застосування методу Стімсона:

• Пацієнт із інтоксикацією або з множинною травмою: Положення лежачи долілиць (частина методу Стімсона) перешкоджає наданню медичної допомоги та моніторингу таких пацієнтів.

• Вагітна пацієнтка: Положення лежачи долілиць призводить до дискомфорту в животі.

При застосуванні методики Стімсона ускладнення виникають нечасто.

• Гирьки вагою від 2,27 до 6,8 кг (торгові гирьки або мішки з рідинами для внутрішньовенного введення) та матеріали (наприклад, трикотажна тканина, м'які фіксатори зап’ясть або комерційні пристрої) для підвішування гирьок до зап'ястя пацієнта

• Ремінець, простирадло або інші засоби фіксації, щоб пацієнт не зісковзнув з носилок

• Внутрішньосуглобовий анестетик: 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру, антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки

• Плечовий іммобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж

• Внутрішньосуглобова анестезія добре підходить до методики Стімсона, забезпечуючи відмінне знеболення та потребуючи мінімального моніторингу пацієнта.

• Можна використовувати місцеву анестезію (наприклад, ультразвукову проміжну нервову блокаду), але вона має недостатній вплив на неврологічне обстеження після вправлення суглоба.

• Під час застосування методу Стімсона слід уникати седативного ефекту, оскільки наслідки пригнічення дихання будуть посилюватися під час положення пацієнта лежачи долілиць, і тому що безпечне спостереження за пацієнтом та підтримання адекватної седації протягом усього періоду виконання цієї процедури може бути ускладненим.

• У більшості передніх вивихів голівка плечової кістки опирається назовні та проти переднього краю гленоїдальної ямки. Техніка вправлення повинна спрямовуватися на від'єднання голівки плечової кістки від губи, а потім повернення голівки плечової кістки в ямку.

• Недостатність пахвових нервів є найчастішим порушенням з боку нервів при передньому вивиху плеча. Вона часто минає протягом декількох місяців, іноді незабаром після вправлення плеча.

• Травма пахвової артерії зустрічається рідко при передньому вивиху плеча та дозволяє припустити можливе ураження плечового сплетіння (оскільки плечове сплетіння оточує артерію).

Нерви, артерії та сухожилля плеча

тривимірна модель

• Розмістіть пацієнта долілиць на носилках, при цьому пошкоджена рука має звисати зі сторони, і прив’яжіть стегна пацієнта до носилок за допомогою ремінця або простирадла, щоб запобігти падінню пацієнта з носилок.

Нейроваскулярне обстеження

Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:

• Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)

• Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)

• Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено.

• Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)

• Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)

• Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)

Внутрішньосуглобове знеболення

• Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).

• Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.

• Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).

• Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.

  Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.

• Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).

• Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).

Вправлення плечового суглоба — метод Стімсона

• Коли пацієнт лежить долілиць і закріплений на ліжку, прив'яжіть до зап'ястя пацієнта гирьку. Гирьки можна додавати поступово, а не відразу, якщо це необхідно, щоб звести до мінімуму дискомфорт пацієнта. Через 30 хвилин м'язовий спазм зазвичай достатньо розслабляється, щоб голівку плечової кістки можна було вправити.

• Якщо вправити плечовий суглоб не вдається, вручну додайте трохи натиску донизу або обережно почніть обертати плече у напрямку назовні.

• Якщо вправити плечовий суглоб не вдається, проведіть маніпуляцію лопаткою, при цьому не знімаючи гирьки.

Як вправляти вивихи плечового ...

Відео

• Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.

• Іммобілізуйте плечовий суглоб підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.

  Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.

• Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.

• Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.

• Організуйте подальше ортопедичне спостереження.

• Переконайтеся, що пацієнт зафіксований на носилках, щоб запобігти його падінню з носилок.

• Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.

• У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Аспіруйте кров із суглобового простору (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба).