Щоб вправити передній вивих плечового суглоба часто застосовується метод «витяжка-противитяжка». Найбільш часто використовуваний метод «витяжка-противитяжка» вимагає присутності одного або кількох помічників, фізичної сили та іноді витривалості. Зазвичай необхідна процедурна седація та знеболення (ПСЗ).
«Витяжка-противитяжка» більше не є методом першої лінії для вправлення вивихів, але все ще залишається досить популярним, в основному, через високий рівень успіху, безпеку, комфорт особи, яка надає медичну допомогу, та, головним чином, цей метод залишається традиційним. Він залишається надійним альтернативним методом.
(Див. також Огляд методик управлення вивиху плечового суглоба, Загальні відомості про вивихи і Вивихи плечового суглоба).
Показання до застосування методики «витяжка-противитяжка»
Передній вивих плечового суглоба
Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу.
Вправлення слід спробувати негайно, якщо має місце супутня судинно-нервова недостатність або випинання шкіри (через перелом кістки зі зміщенням або, рідше, у випадку переломовивиху, із можливим проникненням через шкіру або розривом шкіри). Якщо є підозра на нейроваскулярну недостатність, рекомендується використовувати менш потужний метод. Якщо хірург-ортопед недоступний, можна спробувати здійснити закрите вправлення, в ідеалі з мінімальним зусиллям; якщо вправити кістку не вдається, можливо, це потрібно буде зробити в операційній кімнаті під загальною анестезією.
У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.
Протипоказання до застосування методики «витяжка-противитяжка»
Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:
Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см
Значна деформація Хілла-Сакса (≥ 20 % деформації голівки плечової кістки внаслідок удару в гленоїдальний край)
Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)
Переломи Банкарта (передньонижній гленоїдальний край) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю
Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин
Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.
До інших причин, щодо яких необхідно проконсультуватися з хірургом-ортопедом перед управленням, належать:
Зміщення суглоба (тобто відкритий вивих)
Якщо пацієнт – дитина, у якої часто спостерігається фізеальний перелом (перелом пластинки росту); однак, якщо присутня нейроваскулярна недостатність, слід негайно провести вправлення, якщо недоступний хірург-ортопед.
Якщо вивих стався 7–10 днів тому через підвищений ризик пошкодження пахвової артерії під час управлення, особливо в пацієнтів похилого віку
Ускладнення при застосуванні методики «витяжка-противитяжка»
Посилення зміщення пов'язаних із вивихом переломів
Ураження пахвових нервів, що не є частими, виникає в процесі сили витяжіння, що спрямовується на руку під час управлення вивиху
Обладнання для застосування методики «витяжка-противитяжка»
Внутрішньосуглобовий анестетик (наприклад, 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру), антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки
Матеріали та персонал, необхідні для процедурної седації та знеболення
3 простирадла
Плечовий іммобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж
Один або два помічники необхідні для проведення процедури «витяжка-противитяжка».
Додаткові міркування щодо застосування методики «витяжка-противитяжка»
Існує вища вірогідність, що спроби вправлення суглоба будуть успішнішими, якщо пацієнт заспокоїться і зможе розслабити м'язи. Анальгезія та седація допомагають пацієнтам розслабитися, а також вони можуть відволікати увагу на зовнішні події, такі як приємна розмова.
Процедурна седація та знеболення (ПСЗ) часто необхідна, якщо сильний біль, тривога та спазми м'язів перешкоджають процедурі.
Можна використовувати місцеву анестезію (наприклад, ультразвукову проміжну нервову блокаду), але вона має недостатній вплив на неврологічне обстеження після вправлення суглоба.
Відповідна анатомія для застосування методики «витяжка-противитяжка»
У більшості передніх вивихів голівка плечової кістки опирається назовні та проти переднього краю гленоїдальної ямки. Техніка вправлення повинна спрямовуватися на від'єднання голівки плечової кістки від губи, а потім повернення голівки плечової кістки в ямку.
Недостатність пахвових нервів є найчастішим порушенням з боку нервів при передньому вивиху плеча. Вона часто минає протягом декількох місяців, іноді незабаром після вправлення плеча.
Травма пахвової артерії зустрічається рідко при передньому вивиху плеча та дозволяє припустити можливе ураження плечового сплетіння (оскільки плечове сплетіння оточує артерію).
Розташування пацієнта для застосування методики «витяжка-противитяжка»
Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині. Підніміть носилки, так, щоб їх рівень був на рівні Вашого тазу; заблокуйте колеса носилок.
Станьте з пошкодженого боку пацієнта на рівні живота пацієнта.
Помічник повинен стояти з протилежного боку, біля рівня плеча пацієнта.
Покроковий опис застосування методики «витяжка-противитяжка»
Нейроваскулярне обстеження
Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:
Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)
Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)
Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено.
Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)
Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)
Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)
Аналгезія
Дайте знеболююче. Найкращим варіантом є внутрішньосуглобова ін'єкція місцевого анестетика. Зазвичай також необхідна процедурна седація та знеболення (ПСЗ). Для внутрішньосуглобового знеболення:
Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).
Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.
Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).
Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.
Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.
Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).
Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).
Проведіть процедурну седацію та знеболення.
Вправлення плечового суглоба — «витяжка-противитяжка»
Обгорніть простирадло навколо верхньої частини тулуба пацієнта, протягніть простирадло під пахвою вивихнутого плеча та прив’яжіть кінці простирадла навколо стегон (не навколо талії, оскільки це викличе напруження спини) помічника, який стоїть на протилежному боці носилок.
Відведіть пошкоджену руку на 45 ° та зігніть лікоть на 90 °. Обгорніть друге простирадло навколо зігнутого передпліччя проксимально, а потім навколо стегон.
Тримаючи свої руки прямо, утримуйте пошкоджене передпліччя обома руками, підтримуючи передпліччя у зігнутому положенні. Потім нахиліться назад, щоб потягнути за руку пацієнта. Одночасно попросіть помічника нахилятися назад, докладаючи силу тяжіння у протилежному напрямку у пахвовій впадині. Безперервна сила, необхідна для цієї техніки, забезпечується Вашою масою тіла і масою тіла Вашого помічника, а не силою рук.
Якщо простирадло підніметься на передпліччя пацієнта, виправте ситуацію, трохи збільшивши згинання передпліччя.
Для успішного проведення процедури може знадобитися тривалий час. Додайте акуратне обертання руки назовні з обмеженою амплітудою для полегшення вправлення, якщо необхідно.
Якщо спостерігається м’язовий спазм або пацієнт опирається процедурі, дайте більше знеболювальних та/або седативних препаратів.
Якщо вправлення не відбувається, другий помічник обгортає простирадло навколо пошкодженої плечової кістки біля голівки плечової кістки та акуратно застосовує силу тягнення у латерально-краніальному напрямку; ця сила спрямовує вивихнуту голівку плечової кістки латерально до гленоїдальної ямки.
Ознаки успішного вправлення суглоба можуть включати збільшення амплітуди руху руки, допустимий «хруст» і коротку фасцикуляцію дельтовидного м'яза плеча.
Після процедури вправлення за методикою «витяжка-противитяжка»
Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.
Іммобілізуйте плечовий суглоб підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.
Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.
Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.
Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.
Організуйте подальше ортопедичне спостереження.
Попередження та поширені помилки при застосуванні методики «витяжка-противитяжка»
Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.
Перед проведенням процедури дайте достатньо часу для усунення спазму м’язів; занадто швидкий початок процедури вправлення є поширеною причиною неефективності цієї методики.
Поради та підказки щодо застосування методики «витяжка-противитяжка»
Обмотайте простирадла навколо стегон особи, яка надає медичну допомогу, (замість талії), щоб попередити напруження спини. Зав'язування простирадла з використанням належного квадратного вузла зменшує ймовірність розв'язування простирадла під час процедури.
Ключовим фактором є адекватна седація та контроль болю.
Іноді, щоб вправити суглоб потрібне провести акуратне обертання назовні.
У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Аспіруйте кров із суглобового простору (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба).
