Як вправляти задні вивихи плечового суглоба

• Задній вивих плечового суглоба

Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу гострого закритого заднього вивиху плеча. Однак, оскільки задні вивихи є рідкісним явищем, їх важко вправити та вони часто ускладнюються пов'язаними з ними травмами плечей (див. нижче Протипоказання), перед вправленням вивиху рекомендується проконсультуватися з хірургом-ортопедом.

Пов'язана із вивихом нейроваскулярна недостатність, яка нечасто виникає при задніх вивихах плеча, вимагає негайного проведення вправлення вивиху.

У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.

Діагноз задній вивих плеча часто ставиться пізно (іноді через кілька тижнів або місяців після отримання травми). Відкладені в часі спроби вправлення вивиху можуть бути важкими і неуспішними, але зазвичай рекомендується їх проведення (якщо вивих триває < 3 тижні), і вони повинні включати інтенсивну процедурну седацію та знеболення.

Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:

• Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см

• Зворотна деформація Хілла-Сакса (деформація голівки плечової кістки на > 20 % внаслідок удару в гленоїдальний край)

• Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)

• Перелом Банкарта (задньонижній край суглобової западини лопатки) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю

• Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин

Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.

• Нервово-судинні ураження, які є нечастими внаслідок переднього розташування нервово-судинного пучка

• Переломи голівки плечової кістки, гленоїдального краю та великого та малого горбків через управлення з докладанням значної сили та маніпуляції

• Посилення переломів та погіршення пов'язаних із ними травм

• Артропатія, пов'язана з вивихом, адгезивний капсулит, скутість та хронічний біль, які є радше наслідками пізнього встановлення діагнозу, а не процедури вправлення

• Ліжкове простирадло

• Внутрішньосуглобовий анестетик: 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру, антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки

• Матеріали та персонал, необхідні для процедурної седація та знеболення (ПСЗ)

• Плечовий імобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж

Потрібна участь одного або двох помічників.

• Оскільки задні вивихи плечового суглоба є нечастим явищем (< 4 % від вивиху плечей) і часто пізно діагностуються, перед вправленням слід отримати консультацію ортопеда.

• Висновки на передньо-задньому рентгені можуть бути незначними. Необхідно зробити рентгенографію пахвинного виду Y або зображення під пахвою. Комп’ютерну томографію слід виконувати, якщо вивих на рентгенограмі незрозумілий. КТ також може знадобитися для діагностики хірургічного перелому шиї або іншого перелому або для хірургічного планування.

• Розміщену головку плечової кістки можна притиснути до задньої губи гленоїдальної ямки; таким чином, зменшення потребує відволікання, а також зміни положення головки плечової кістки.

Нерви, артерії та сухожилля плеча

тривимірна модель

• Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині. Підніміть носилки, так, щоб їх рівень був на рівні Вашого тазу; заблокуйте колеса носилок.

• Станьте з пошкодженого боку пацієнта на рівні живота пацієнта.

• Помічник повинен стояти з протилежного боку, біля рівня плеча пацієнта.

Нейроваскулярне обстеження

Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:

• Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)

• Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)

• Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено.

• Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)

• Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)

• Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)

Аналгезія

Дайте знеболююче. Найкращим варіантом є внутрішньосуглобова ін'єкція місцевого анестетика. Зазвичай також необхідна процедурна седація та знеболення (ПСЗ). Для внутрішньосуглобового знеболення:

• Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).

• Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.

• Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).

• Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.

  Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.

• Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).

• Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).

Проведіть процедурну седацію та знеболення.

Вправлення плечового суглоба — задній вивих

• Обгорніть простирадло навколо верхньої частини тулуба пацієнта, протягніть простирадло під пахвою вивихнутого плеча та прив’яжіть кінці простирадла навколо стегон помічника, який стоїть на протилежному боці носилок. Обмотайте простирадло навколо стегон помічника (замість талії), що допоможе попередити напруження спини.

• Після того, як пацієнт займе правильне положення, і під час натягування, повністю відведіть та поверніть пошкоджену руку у напрямку до центру, щоб допомогти від'єднати голівку плечової кістки від гленоїдального краю.

• Попросіть помічника з протилежного боку тіла нахилитися назад, натягнувши простирадло, щоб створити протитягу, у той час, коли Ви вручну витягуєте руку в аксіальному напрямку.

• Попросіть другого помічника натиснути вгору (вперед) на задню частину голівки плечової кістки.

• За необхідності (якщо голівка плечової кістки зафіксована в задній гленоїдальній ямці), другий помічник також може вручну прикласти м'яку бічну силу до верхньої частини плечової кістки, щоб штовхнути її латерально до гленоїдальної ямки.

• Після того, як голівка плечової кістки буде зміщена, для завершення її вправлення застосуйте незначні обертання назовні.

• Якщо спостерігається м’язовий спазм або пацієнт опирається процедурі, дайте більше знеболювальних та/або седативних препаратів.

• Перші ознаки успішного вправлення суглоба можуть включати збільшення амплітуди руху руки, допустимий «хруст» і коротку фасцикуляцію дельтовидного м'яза плеча.

• Якщо багато спроб вправити плече були безуспішними, проведіть управлення (закрите або відкрите) в операційній кімнаті, при цьому пацієнт має бути під загальною анестезією.

• Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.

• Іммобілізуйте плечовий суглоб при обертанні назовні (20 °) підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.

  Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.

• Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.

• Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.

• Організуйте подальше ортопедичне спостереження.

• Вивих у задньо-плечовому суглобі може відбуватися двостороннє вивихання (наприклад, під час нападу); в такій ситуації двостороння симетрія фізичних ознак може заважати вивиху.

• Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.

• Адекватна седація та анальгезія є першорядними з урахуванням дискомфорту при проведенні процедури.

• У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Аспіруйте кров із суглобового простору (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба).

Може бути корисним наведений нижче англомовний ресурс. Зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цього ресурсу.

1. Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014