Як вправляти передні вивихи плечового суглоба за допомогою методу FARES

• Передній вивих плечового суглоба

Необхідно провести вправлення суглоба найближчим часом (наприклад, протягом 30 хвилин) після встановлення діагнозу.

Вправлення слід спробувати негайно, якщо має місце супутня судинно-нервова недостатність або випинання шкіри (через перелом кістки зі зміщенням із можливим проникненням через шкіру або розривом шкіри). Якщо хірург-ортопед недоступний, можна спробувати здійснити закрите вправлення, в ідеалі з мінімальним зусиллям. Якщо ця спроба буде безуспішною, можливо, вправлення потрібно буде зробити в операційній під загальною анестезією.

У разі відкритих вивихів необхідно провести хірургічне втручання, але закриті методи вправлення та іммобілізацію слід застосувати як проміжне лікування, якщо хірург-ортопед недоступний і спостерігається нейроваскулярна недостатність.

Протипоказання до простого закритого вправлення плеча:

• Переломи великого горбка зі зміщенням > 1 см

• Значна деформація Хілла-Сакса (≥ 20 % деформації голівки плечової кістки внаслідок удару в гленоїдальний край)

• Хірургічні переломи шийки (нижче великого та малого горбків)

• Переломи Банкарта (передньонижній гленоїдальний край) з фрагментами кістки розміром більше ніж 20 % і гленогумеральною нестабільністю

• Проксимальний перелом плечової кістки на 2 або більше частин

Ці значні супутні переломи вимагають оцінки спеціаліста-ортопеда та лікування через ризик самої процедури, що підвищує ступінь зміщення та тяжкості травм.

До інших причин, щодо яких необхідно проконсультуватися з хірургом-ортопедом перед управленням, належать:

• Зміщення суглоба (тобто відкритий вивих)

• Якщо пацієнт – дитина, у якої часто спостерігається фізеальний перелом (перелом пластинки росту); однак, якщо присутня нейроваскулярна недостатність, слід негайно провести вправлення, якщо недоступний хірург-ортопед.

• Якщо вивих стався 7–10 днів тому через підвищений ризик пошкодження пахвової артерії під час управлення, особливо в пацієнтів похилого віку

При застосуванні методики FARES ускладнення виникають нечасто.

• Внутрішньосуглобовий анестетик*: 20 мл 1 % лідокаїну, шприц 20 мл, 5-сантиметрова голка 20-го калібру, антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин, повідон йод), марлеві серветки

• Плечовий іммобілайзер, підтримуюча пов'язка та бандаж

* Пацієнтам пропонують знеболення; однак, якщо пацієнт бажає, можна здійснити одну спробу вправлення без знеболювання.

• Існує вища вірогідність, що спроби вправлення суглоба будуть успішнішими, якщо пацієнт заспокоїться і зможе розслабити м'язи. Анальгезія та седація допомагають пацієнтам розслабитися, а також корисними можуть бути зовнішні відволікаючі чинники, такі як приємна розмова або коливання циклічної руки методом FARES.

• Процедурна седація та знеболення (ПСЗ) часто необхідна, якщо сильний біль, тривога та спазм м'язів перешкоджають процедурі.

• Можна використовувати місцеву анестезію (наприклад, ультразвукову проміжну нервову блокаду), але вона має недостатній вплив на неврологічне обстеження після вправлення суглоба.

• У більшості передніх вивихів голівка плечової кістки опирається назовні та проти переднього краю гленоїдальної ямки. Техніка вправлення повинна спрямовуватися на від'єднання голівки плечової кістки від губи, а потім повернення голівки плечової кістки в ямку.

• Недостатність пахвових нервів є найчастішим порушенням з боку нервів при передньому вивиху плеча. Вона часто минає протягом декількох місяців, іноді незабаром після вправлення плеча.

• Травма пахвової артерії зустрічається рідко при передньому вивиху плеча та дозволяє припустити можливе ураження плечового сплетіння (оскільки плечове сплетіння оточує артерію).

Нерви, артерії та сухожилля плеча

тривимірна модель

• Розташуйте пацієнта лежачи на спині, при цьому рука відведена, лікоть витягнутий, передпліччя знаходиться у нейтральному положенні (великий палець направлений вгору).

Нейроваскулярне обстеження

Виконайте попереднє обстеження нейроваскулярної системи ураженої руки та повторіть обстеження після кожної спроби вправлення. Як правило, перевірка моторної функції є більш надійною, ніж тестування на чутливість, частково через те, що нашкірні ділянки іннервації можуть пересікатися. Оцініть наступне:

• Пульс на дистальних ділянках, капілярне наповнення, холодна кінцівка (пахвова артерія)

• Слабке відчуття дотику у боковій частині плеча (пахвові нерви), тенарі та гіпотенарі (серединний та ліктьовий нерви) та тильній поверхні 1-го гомілкового простору (радіальний нерв)

• Абдукція плеча проти опору, при одночасному відчутті скорочення дельтоподібного м'яза (пахвовий нерв): Однак якщо під час цього тесту у пацієнта посилюється біль, пропустіть цей крок до тих пір, доки плече не буде вправлено.

• Тест з'єднання великого пальця зі вказівним (Жест «ОК») та згинання пальців проти опору (серединний нерв)

• Абдукція пальця проти опору (ліктьовий нерв)

• Розширення зап'ястя та пальців проти опору (радіальний нерв)

Внутрішньосуглобове знеболення

Якщо готовий співпрацювати пацієнт приймає рішення щодо вправлення суглоба без анестезії, слід зробити лише одну таку спробу. Для внутрішньосуглобового знеболення:

• Місце введення голки має бути приблизно на 2 см перед латеральним краєм плечового відростка (депресія, утворена через відсутність голівки плечової кістки).

• Протріть ділянку антисептиком і дайте антисептику висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.

• Необов’язково: Введіть місцевий анестетик внутрішньошкірно (≤ 1 мл).

• Введіть внутрішньосуглобову голку перпендикулярно шкірі, притисніть поршень шприца та просуньте голку медіально і трохи вниз приблизно на 2 см.

  Якщо з суглоба виходить кров, візьміться за роз'єм голки без руху, переключіться на порожній шприц, аспіруйте всю кров і знову приєднайте шприц для введення анестезії.

• Введіть 10–20 мл знеболюючого розчину (наприклад, 1 % лідокаїну).

• Перш ніж продовжити, зачекайте, доки відбудеться анальгезія (до 15-20 хвилин).

Вправлення плечового суглоба — метод FARES

• Візьміть зап’ястя ураженої руки та злегка потягніть руку, щоб забезпечити дбайливу аксіальну витяжку. (Метод FARES не передбачає противитяжку).

• Починайте плавно та циклічно (приблизно 2 цикли на секунду), рухаючи руку вгору та вниз, приблизно на 5 см вище та нижче горизонтальної площини. Продовжуйте ці коливання руки протягом усієї процедури.

• Поступово відведіть руку.

• Якщо суглоб не вправився при відведенні на 90 °, додайте м'які обертальні рухи назовні (долоня має бути направлена вгору) і продовжуйте відводити руку.

• Очікується, що вправлення відбудеться при відведенні на 120 °.

• Ознаки успішного вправлення суглоба можуть включати збільшення амплітуди руху руки, допустимий «хруст» і коротку фасцикуляцію дельтовидного м'яза плеча.

• Успішне вправлення плеча попередньо підтверджується відновленням нормального округлого контуру плеча, зменшенням болю та відновленням здатності пацієнта дотягнутися до грудної клітки та покласти долоню на протилежне плече.

• Іммобілізуйте плечовий суглоб підтримуючою пов'язкою та бандажем або плечовим іммобілайзером.

  Оскільки суглоб може спонтанно зміститися після успішного вправлення, не відкладайте іммобілізацію суглоба.

• Проведіть післяопераційне нейроваскулярне обстеження. Невроваскулярна недостатність вимагає негайного ортопедичного обстеження.

• Проведіть рентгенографію після процедури для підтвердження належного вправлення та виявлення всіх супутніх переломів.

• Організуйте подальше ортопедичне спостереження.

• Явний вивих плечового суглоба у дитини часто є переломом із залученням пластинки росту, яка зазвичай ламається ще до зміщення суглоба.

• У пацієнтів, які повернулися з посиленням болю протягом 48 годин після вправлення, існує вірогідність розвитку гемартрозу (якщо плечовий суглоб знову не змістився). Аспіруйте кров із суглобового простору (див. Як виконувати артроцентез плечового суглоба).